ЛІКУВАННЯ РАКУ ТОВСТОЇ КИШКИ

В даний час у хворих на рак ободової кишки нема альтернативи хірургічним методам лікування. Променева та хіміотерапія являються лише допоміжними.

Успіх хірургічного лікування в значній мірі визначаються підготовкою хворого, всіх його органів, систем і особливо товстої кишки до поширеного і травматичного хірургічного втручання. Значення передопераційної підготовки особливо виразно проявляється при порівнянні результатів планових і екстрених операцій.

Частота післяопераційних ускладнень і летальності після екстренно виповнених втручань досягає відповідно 60 і 20% і в декілька разів перевищує відповідні показники після операцій, яким передувала підготовка хворих. Після планових втручань післяопераційні ускладнення спостерігаються у 10 — 12% хворих, а летальність складає 2 — 4%. Хірургічне лікування раку ободової кишки полягає в видаленні сегмента кишки, який містить в собі пухлину, його брижейки з лімфовузлами.

При резекції сегмента кишки необхідно відступити від краю пухлини в проксимальному напрямку не менш 8 см., а в дистальному — не менш 3 см.

Об'єм резекції залежить, головним чином, від локалізації пухлини. Коли пухлина розташована у правій половині ободової кишки, завжди виконується правосторонні геміколектомія і формується ілеотрансверзоанастомоз по типу кінець в бік чи бік в бік. Такі операції як резекція іліоцекального кута чи правого згину рахуються онкологічне невиправданими, тому що вони не відповідають принципам абластики.

При невеликих пухлинах середньої третини поперечної ободової кишки без враження лімфатичних вузлів по ходу середньої ободової артерії застосовується резекція поперечної ободової кишки. Коли лімфатичні вузли вражені, об'єм резекції розширюється: виконується лівостороння геміколектомія чи майже субтотальна резекція ободової кишки.

Коли пухлина розташована в лівій половині ободової кишки, починаючи від дистальної треті поперечної ободової кишки і до проксимальної треті сигмоподібної кишки, а у деяких хворих і при враженні середньої треті сигмоподібної кишки, слід виконувати лівосторонню геміколетомію за накладенням трансверзоректального анастомоза, з перев'язанням основного стовбура нижньої брижової артерії. В залежності від локалізації пухлини в сигмоподібній кишці можливі 4 варіанти операції. Коли пухлина розташована у проксимальній треті сигмоподібної кишки, завжди доцільно виконувати лівосторонню геміколектомію з формуванням трансверзоректального анастомоза. В залежності від розмірів пухлини, розташованої в середній треті сигмоподібної кишки, розповсюдження злоякісного процесу по лімфатичним путям, загального стану хворого застосовують сегментарну резекцію сигмоподібної кишки, а також сигмоідектомію — повне усунення сигмоподібної кишки з формуванням десцендоректального анастомоза.

При локалізації пухлини в дистальній треті сигмоподібної кишки частіше виконують /іиегальну резекцію сигмоподібної кишки з формуванням сигморектального анастомоза. Поряд з артеріями сигмоподібної кишки перев'язують верхню прямокишкову артерію. Резекцію ободової кишки закінчують формуванням товстокишкового анастомоза тільки при дотримуванні наступних умов: гарна підготовка кишки, гарне кровопостачання анастомозованих відділів, відсутність натягу кишки в зоні передбачуваного анастамоза.

Методики операції при раку ободової кишки поділяють на одномоментні, двох- і трьохетапні. Одномоментні операції мають на увазі радикальне усунення ділянки кишки з пухлиною і відновлення природного пасажу кишкового вмісту тобто формування анастомозу. При ускладненнях пухлини, а також найменших сумнівах в дотриманні вказаних умов виконують багатоетапні операції. На першому етапі необхідно усунути злоякісну пухлину без накладання анастомоза. Операцію закінчують накладанням двоствольної (операція Мікуліча) чи одноствольної (операція Гартмана) колостоми.

До формування на першому етапі тільки колостоми без усунення пухлини звертаються в виняткових випадках, при значному місцевому розповсюдження з утворенням поширеного параколічного інфільтрату. Така тактика обумовлена тим, що, як правило, проходить значний час (в середньому місяць) між першим і другим етапами, на протязі якого може відбуватися лімфогенне і віддалене метастазування.

В даний час при місцево-розповсюдженому раку ободової кишки існує загальноприйнята хірургічна практика. При проростанні пухлини в сусідні органи показана резекція єдиним блоком вражених сегментів ободової кишки і залученої о органу (сечовий міхур, тонка кишка, шлунок та ін.). Віддалені спостерігання показують, що 5-річна виживання після таких комбінованих резекцій доволі висока і досягає 50%.

В останні роки хірургічна тактика при віддалених метастазах стала більш активною. Найбільш частіше пухлина ободової кишки метастазує в печінку. При ізольованих метастазах може бути успішною крайова, клиновидна резекція печінки чи лобектомія.

При виявленні глибоких метастазів іноді доцільно провести операцію в два етапи. На першому етапі вирізають пухлину кишки, а на другому після додаткового обстеження (комп'ютерна томографія, артеріографія та ін.) і відповідної підготовці виконують поширену резекцію печінки типа гемігепатектом ії.

П'ятирічна виживання після резекції печінки при метастазах колоректального раку досягає 25 -30%.

Коли віддалені метастази у печінці чи в других органах не можна усунути доцільно виконати резекцію ободової кишки, враженої пухлиною. Така паліативна резекція не тільки продовжує життя хворого, але й зменшує імовірність таких тяжких ускладнень, як кишкова кровотеча, кишкова непрохідність, нерітоніт.

Поширені травматичні паліативні резекції не рекомендують.