Контрольна карта диспансерного спостереження хворого із злоякісним новоутворенням № _____

(прізвище, ім'я, по батькові) Стать______Дата народження __________ Національність

(чол., жін.) (число, місяць, рік) Область__ ______Район ___ ___Мешканець______

(міста/села) (населений пункт)

вул.___________буд._____кв._____Фах

Група перв. обліку потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС _

(ліквідатори — 1; евакуйовані — 2; які проживають на тер. радіоеколог. контр. — 3;

діти, які народ, від батьків 1-3-ї груп первин, обліку)

Знято____________причина_________________________

З обліку (число, місяць, рік) помер (від ускладнення лікування; прогресування злоякісного новоутворення; від іншого захворювання;

нещасного випадку), виїхав, діагноз знято Клінічнийдіагноз_______________________________________

(докладний діагноз із зазначенням локалізації первинної пухлини) КодМКХ___________Т____N____М____Стадія__

Діагноз підтверджений ____________________________

(гістолог.; цитолог.; рентген.; ендоскоп.; ізотоп, методом; консиліум та ін., Морфологічний тип пухлини __________________ рТТМ М ____

Дата встановлення діагнозу ___________ Дата взяття на облік ____

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)

Обставини виявлення захворювання _____________________________

(під час звернення; в оглядовому кабінеті; у разі інших видів профоглядів;

посмертно (без розтину), посмертно (на розтині) Де встановлено діагноз_______________________________

(назва лікувального закладу)

Рейтингзахворювання _____________________________________

(у разі множинних злоякісних новоутвор.) Діагноз _________________________Дата зняття ____________

(знято/не підтвердився)

Заповнюється при множинних злоякісних новоутвореннях для наступних пухлин Клінічнийдіагноз______________________кодМКХ___________

Т____ N ____ М ___ Стадія _____Діагноз підтверджений ___________

(гістолог.; цитолог.; рентген.; ендоскоп.; ізотоп, методом; клін. та ін.) Морфологічний тип пухлини_________________рТТ^ІМ___________

Дата встановлення діагнозу _____________ Дата взяття на облік _________

(число, місяць, рік) (число, місяць, рік) Обставини виявлеї іня захворювання _____________________________

(під час звернення; в оглядовому кабінеті; у разі ін. видів профоглядів;

посмертно (без розтину), посмертно (на розтині) Де встановлено діагноз_____________________________________

(назва лікувального закладу) Рейтинг захворювання _____________ Діагноз _______Дата зняття

(у разі множинних злоякісних новоутвор.) (знято/не підтвердився)

Відомості про спеціальне лікування хворого

Відомості про диспансерне спостереження хворого

МОЗ України

Назва лікувального закладу, який склав виписку____ Адреса _____________

Код закладу за ЗКПО Код форми за ЗКУД Медична документація _________ Форма № 027-2/0

_________ Затверджено наказом Міністерства

охорони здоров'я України 22.01.1996 р.№ 10