Эпидемиологические исследования

К сожалению, аналитические исследования не всегда дают ответы на поставленные исследователями вопросы. Это особенно верно в случае, если рабочие гипотезы не были вначале хорошо обоснованы и продуманы. Из опыта проведения большого числа расследований групповых заболеваний известно, что если исследователи не в состоянии генерировать хорошую гипотезу (посредством общения с больными, местными сотрудниками, тщательного изучения всех имеющихся фактов и выявления всех случаев, лежащих далеко от большинства), то проведение аналитического (например, ретроспективного) исследования будет скорее всего пустой тратой времени. Если проведенное аналитическое эпидемиологическое исследование не приводит к результатам, нужно пересмотреть гипотезу. Необходимо собрать больных на встречу с целью поиска общих факторов, посетить их дома, подумать о других механизмах или факторах передачи.

Расследование вспышки, вызванной Salmonella muenchen в штате Огайо показывает, насколько продуктивным может быть пересмотр или корректировка гипотезы. Во время этого расследования в ходе ретроспективного исследования не удалось выявить ни одного из видов продуктов в качестве общего фактора передачи. Было странно, что во всех семьях были больные, и в 41% контрольных семей были лица в возрасте от 15 до 35 лет. Это навело исследователей на мысль рассмотреть факторы передачи, воздействию которых, как правило, подвергались молодые люди. С помощью опроса об употреблении наркотиков во время второго ретроспективного исследования эпидемиологи предположили, что вероятным фактором передачи была марихуана. В результате лабораторного бактериологического исследования из образцов марихуаны, полученных от больных, был выделен штамм S. muenchen, совпадающий со штаммом, выделенным от больных (24).

Даже если в результате аналитического исследования уже установлена связь между воздействием и заболеванием, зачастую бывает необходимо уточнить имеющиеся гипотезы. Иногда бывает нужно "сузить круг поиска". Например, при расследовании вспышки легионеллеза была установлена связь заболевания с посещением продуктового магазина. Однако было неясно, что именно послужило фактором передачи? Исследователи опросили больных и контрольных лиц о времени, проведенном в магазине, и о посещаемых отделах магазина. Используя эпидемиологические данные, исследователи смогли заподозрить установку, используемую для обрызгивания выставленных на полках овощей и фруктов. Связь затем подтвердилась в лаборатории, когда из бака с водой, используемой для разбрызгивания, были выделены легионеллы того же серовара, что и у больных (б).

Иногда для проверки новой гипотезы требуется подобрать новую группу контрольных лиц. Например, при многих больничных вспышках исследователи используют первоначальное исследование для сужения круга поиска. Затем они проводят повторное исследование, для которого контроли подобираются из более узкого круга лиц. Например, во время крупной вспышки ботулизма в штате Иллинойс для выявления фактора передачи исследователи последовательно провели три ретроспективных исследования. Во время первого исследования эпидемиологи сравнили воздействия различных факторов на больных и на контрольных лиц, выбранных из общего населения, в результате чего был заподозрен ресторан. Во время второго исследования они сравнили потребление различных видов продуктов больными и здоровыми посетителями ресторана, выявив конкретное наименование продукта — бутерброд с мясом и сыром. Во время третьего исследования эпидемиологи использовали обращение по радио с целью установления здоровых посетителей ресторана, евших указанный бутерброд. При сравнении с заболевшими, также евшими бутерброд, выяснилось, что большая часть контрольных лиц не ела содержавшийся в бутерброде лук. Позже удалось выделить из образцов лука, из сковородки, содержащей остатки жареного лука, шедшего на приготовление только этого вида бутерброда, Clostridiumbotulinum (17).

Наконец, вспомним, что одним из мотивов расследования вспышки является проведение научных исследований, то есть пополнение имеющихся знаний. Вспышка может служить своеобразным "экспериментом природы," который было бы неэтично проводить самим исследователям, но при возникновении которого появляется возможность получить ответы на плохо изученные вопросы. Например, во время описанной ранее вспышки гипервитаминоза D в штате Массачусетс, исследователи быстро обнаружили, что источником был молококомбинат, где к молоку добавляли слишком много витамина D. Эпидемиологи использовали этот своеобразный "эксперимент природы" для описания спектра клинических проявлений и влияния на здоровье чрезмерного употребления продуктов, содержащих витамин D (CDC, неопубликованные данные, 1991). Таким образом, исследование привело как к увеличению запаса знаний о необычной проблеме, так и к немедленным мероприятиям по прекращению вредного воздействия.

При возникновении вспышки, ожидаемой или необычной, нужно рассмотреть вопросы о конкретном заболевании, оставшиеся без ответа, и виде исследования, которое нужно провести в данных обстоятельствах, чтобы ответить на некоторые вопросы. Обстоятельства могут дать возможность узнать больше о заболевании, его способах передачи, характеристиках возбудителя, факторах хозяина и т.п. Например, вспышка свинки в группе населения с высоким уровнем иммунизации может предоставить возможность для изучения эффективности вакцины и длительности создаваемого вакциной иммунитета.