Описание вспышки во времени

По традиции течение эпидемии во времени изображается с помощью гистограммы числа случаев заболевания по дате начала заболевания. Такую гистограмму называют эпидемической кривой. Она дает простое наглядное представление о масштабах вспышки и о динамике случаев во времени. Пример типичной эпидемической кривой приведен на рисунке 6.2. Такое наглядное изображение могут понять как эпидемиологи, так и непрофессионалы. Эпидемическая кривая содержит большой объем данных о вспышке. Во-первых, как правило, можно сказать, на каком этапе развития находится вспышка, и что можно ожидать в будущем. Во-вторых, если установлено заболевание и известен его обычный инкубационный период, как правило, можно определить вероятный период заражения (воздействия) и разработать вопросник, концентрирующийся на указанном временном промежутке. Наконец, можно сделать заключение о типе вспышки (является ли наблюдаемая вспышка вспышкой с общим источником или распространяющейся и т.д.). Различные типы вспышек описываются в главе 1. Чтобы построить эпидемическую кривую, вначале нужно знать время начала заболевания каждого больного. Для большинства болезней достаточно даты начала заболевания. В случае заболевания с очень коротким инкубационным периодом желательно знать час начала заболевания. Затем нужно выбрать единицу измерения по оси ОХ (время). Ее величина, как правило, зависит от величины инкубационного периода заболевания (если он известен) и промежутка времени, в течение которого регистрируются случаи заболевания. Как правило, единица должна быть между одной восьмой и одной третьей, т.е., приблизительно, одной четвертой, инкубационного периода. Таким образом, в случае вспышки, вызванной Clostridium perfringens (величина инкубационного периода обычно равна 10-12 часов), когда случаи регистрируются на протяжении нескольких дней, можно использовать по оси ОХ в качестве единицы измерения 2-3 часа. К сожалению, зачастую нужно строить эпидемическую кривую при неизвестном заболевании и/или его инкубационном периоде. В таких обстоятельствах полезно построить несколько эпидемических кривых с различными единицами измерения по оси ОХ, с целью определения той, которая отражает данные наилучшим образом.

Рисунок 4.8.1-- Типичная эпидемическая кривая: Случаи гепатита А, по дате начала заболевания, г.Файетвил, штат Арканзас, США ноябрь-декабрь 1978 г.

CDC, неопубликованные данные, 1978 год

Например, на рисунке 6.3 показана эпидемическая кривая, построенная по тем же данным, что и кривая на рисунке 6.2. На рисунке 6.2 единица измерения времени по оси ОХ равна 3 дням, а на рисунке 6.3 - б дням. Какая из них, по вашему мнению, дает больше полезных сведений о протекании эпидемии? Обе единицы, использовавшиеся на оси ОХ на рисунках 6.2 и 6.3, годятся. Обе они указывают на вспышку с однократно действовавшим источником инфекции. Единица времени, взятая на рисунке 6.2, лучше подходит, так как (1) при этом случаи распределены более ясно, и (2) предполагаемый источник инфекции (т.н. индексный случай) выделен более явно. Наконец, на графике нужно показать доэпидемический период, чтобы оценить фоновое или "ожидаемое" число случаев (вспомните, что эпидемией или вспышкой называется превышение ожидаемого числа случаев). В случае вспышек антропонозов (когда источником инфекции может быть только человек), один из первых заболевших нередко бывает связанным с обработкой пищевых продуктов и может оказаться источником инфекции для остальных заболевших во время вспышки. Заметьте, что как на рисунке 4.7.1, так и на рисунке 4.8.1 приведены относительно большие доэпидемические периоды.

Первым этапом при интерпретации эпидемической кривой будет рассмотрение ее формы. Форма эпидемической кривой определяется видом эпидемии (с общим источником или распространяющаяся), периодом времени, в течение которого было воздействие на восприимчивых лиц, а также величиной минимального, среднего и максимального инкубационного периода заболевания.

Рисунок 4.7.2--Эпидемическая кривая с отличающейся единицей измерения по оси ОХ: Вспышка гепатита А, случаи по дате начала заболевания, г.Файетвил, штат Арканзас, США ноябрь-декабрь 1978 г

CDC, неопубликованные данные, 1978 г.

Эпидемическая кривая с резким подъемом и более постепенным спуском (логарифмически нормальная кривая) указывает на эпидемию с однократно действовавшим источником, в которой лица подвергались воздействию одного и того же источника в течение относительно короткого промежутка времени . В действительности, любое резкое увеличение числа заболеваний говорит о внезапном воздействии общего источника.

При вспышке с однократно действовавшим источником все заболевания возникают в течение одного инкубационного периода. Если период воздействия был более продолжительным, такая вспышка будет вспышкой с непрерывно действующим общим источником, а у эпидемической кривой будет плато вместо пика. Эпидемическая кривая прерывистой эпидемии с точечным источником будет нерегулярно зубчатой, что отражает прерывистость и продолжительность воздействия. Эпидемическая кривая при распространяющейся вспышке (эпидемии) должна иметь ряд все более высоких пиков на расстоянии одного инкубационного периода один от другого, но на практике эпидемические кривые очень немногих эпидемий принимают такую форму.

При просмотре эпидемической кривой нужно определить, в какой стадии находится вспышка в настоящий момент. Например, предположим, что была построена эпидемическая кривая, приведенная на рисунке 6.4, по данным, имевшимся только на 26 ноября, то есть до точки А включительно. В этот момент времени должно быть ясно, что вспышка все еще на подъеме и можно уверенно сказать, что будут появляться новые случаи заболевания. С другой стороны, если эпидемическая кривая была построена по данным, имевшимся на момент времени В, можно сделать вывод, что пик вспышки уже прошел, и вспышка может скоро закончиться, хотя, в зависимости от заболевания, могут появиться несколько поздних или вторичных случаев заболевания.

Случаи заболевания, отделенные друг от друга некоторым промежутком времени могут быть в такой же степени информативными, как и закономерность в целом. Ранний случай может оказаться фоновым или несвязанным случаем, источником инфекции или лицом, подверженным воздействию раньше большинства заболевших (повар, попробовавший приготовленное блюдо за несколько часов до начала большого пикника!). Подобным же образом, поздние случаи заболевания могут быть несвязанными случаями, случаями с большим инкубационным периодом, вторичными случаями или лицами, подверженными воздействию позднее большинства заболевших. С другой стороны, случаи, значительно отделенные от большинства, могут представлять неправильно закодированные или ошибочные данные. Такие случаи достойны повышенного внимания, так как их разбор часто приводит к установлению источника инфекции или обстоятельств заражения.

При вспышке с однократно действовавшим источником известного заболевания с известным инкубационным периодом можно использовать эпидемическую кривую для установления вероятного периода воздействия. Это очень важно для включения в опросник правильных вопросов и выявления фактора передачи и/или источника инфекции.

Рисунок 4.7.3-- Типичная эпидемическая кривая

Чтобы установить вероятный период воздействия (период возможного заражения):

1. узнайте, какова величина среднего и минимального инкубационного периода заболевания. Эти данные можно найти в справочнике "Борьба с заразными болезнями человека" (3).

2. определите дату пика вспышки или медиану дат начала заболеваний, затем отложите от нее влево средний инкубационный период. Отметьте эту дату.

3. установите самый ранний случай заболевания эпидемии и отложите влево от него наименьший инкубационный период. Отметьте и эту дату.

В идеале две отмеченные даты должны быть близки и представлять вероятный период воздействия. Однако, этот способ определения неточен и, как правило, нужно расширить границы возможного периода воздействия на 10-20% с обеих сторон интервала. С целью установления источника нужно задать вопросы о воздействиях в течение более широкого промежутка времени.

Рассмотрим, к примеру, вспышку гепатита А, эпидемическая кривая которой приведена на рисунке 6.5. Инкубационный период гепатита А находится в диапазоне от 15 до 50 дней, причем средний инкубационный период составляет 28-30 дней (приблизительно месяц). Определите сначала, соответствует ли форма эпидемической кривой вспышке с однократно действовавшим источником? Другими словами, лежат ли все 48 случаев заболевания в пределах одного инкубационного периода?

Рисунок 4.7.5-- Вспышка гепатита А в округе Колберт, штат Алабама, США октябрь-ноябрь 1972 г.

Эта вспышка будет считаться вспышкой с однократно действовавшим источником, так как последний случай отделен от первого 35 днями (должен быть отделен 50-15 днями). Вероятный период заражения, в таком случае, можно подсчитать следующим образом.

1. Определить день возникновения максимального числа случаев.

Максимальное число случаев возникло в 4-дневном интервале, начинающемся 28 октября.

2. Определить начало вероятного периода заражения путем вычитания из найденной даты величины среднего инкубационного периода.

Начало периода заражения будет приходиться на последние дни сентября.

3. Определить конец вероятного периода заражения путем вычитания величины минимального инкубационного периода из даты начала первого случая заболевания.

Самый ранний случай был зарегистрирован 20 октября. Отнимая 15 дней от 20 октября, получаем 5 октября. Таким образом, заражение могло возникнуть в промежутке между концом сентября и началом октября. Оказалось, что этот период времени в точности совпал с периодом временного прекращения хлорирования системы водоснабжения школы (4)