Этапы расследования вспышки

При расследовании продолжающейся вспышки необходимо работать оперативно. При этом важно прийти к правильным выводам. При проведении расследования эпидемиологу может пригодится систематический подход, т.е. осуществление этапов расследования в логическом порядке, указанном в таблице 4.7.1.

Таблица 4.7.1--Этапы расследования вспышки

Приведенные выше этапы расследования даны в концептуальном порядке. Однако, на практике многие этапы могут проводиться одновременно, а иногда, обстоятельства вспышки заставляют следовать другому порядку. Например, контрольные мероприятия должны быть начаты сразу же после выявления источника и фактора передачи, что в ходе конкретного расследования может произойти раньше или позже.

Этап 1: Подготовка к выезду на вспышку.

Всякий специалист, начинающий расследование вспышки, должен хорошо подготовиться еще до выезда на место. Подготовка должна вестись в трех направлениях: (а) сбор дополнительной информации, (б) решение административных вопросов и (в) распределение ролей. Хорошая подготовка во всех трех направлениях способствует более успешному проведению расследования.

а) Сбор дополнительной информации. Эпидемиолог должен обладать надлежащим научным знанием, снаряжением и оборудованием, необходимым для проведения расследования. Нужно обсудить сложившуюся ситуацию со специалистами в области заболевания и специалистами в области расследования вспышек, просмотреть соответствующую литературу и отчеты о предыдущих расследованиях и другие полезные источники информации, например, журнальные статьи и образцы вопросников. Перед выездом на вспышку нужно посоветоваться с сотрудниками лаборатории о том, какой материал можно взять для лабораторного исследования, как отбирать, хранить и транспортировать взятые образцы. Если есть возможность, полезно предусмотреть выделение на время командировки портативного компьютера, диктофона, кинокамеры и другого оборудования.

б) Решение административных вопросов. Перед выездом на вспышку необходимо позаботиться о решении административных вопросов, связанных с планируемым расследованием (получение официального разрешения, оформление командировочных документов и т.п.). Также, перед отъездом может потребоваться решение личных вопросов, особенно в том случае, если предполагается, что расследование будет продолжительным.

в) Распределение ролей. Каждый участник группы, проводящей расследование, должен знать свою роль и свое место в расследовании. Перед началом командировки и приглашающая, и помогающая стороны должны прийти к соглашению относительно роли приезжающего специалиста, особенно, если этот специалист представляет другую организационную структуру. Нужно договориться, будет ли приглашенный специалист возглавлять расследование, или выступать лишь в роли консультанта? В дополнение, нужно узнать заранее о коллегах, с которыми придется работать и общаться на месте. Перед отъездом нужно выяснить, когда и где будет встреча с местными должностными лицами и сотрудниками по прибытии на место.

Этап 2: Установление наличия вспышки.

Вспышкой или эпидемией называют появление такого числа случаев заболевания, которое превышает ожидаемый уровень в данной местности или в конкретной группе людей за данный промежуток времени. В противоположность, кластером называют агрегацию, т.е. группировку случаев какого-либо заболевания или состояния здоровья (рак, врожденные дефекты) в пространстве и во времени, причем число таких случаев может не превышать ожидаемый уровень, так как часто ожидаемый уровень и не известен. В случае вспышки или эпидемии, как правило, предполагается, что заболевания связаны друг с другом или что у них есть общая причина.

О возникшей вспышке сотрудники отделов здравоохранения обычно узнают двумя путями. Один из них - регулярный анализ данных эпидемиологического надзора. Как отмечено в главе 5, необычное повышение или изменение закономерности заболеваемости можно быстро заметить, если сбор и анализ данных надзора проводится своевременно. Вторым и, вероятно, более распространенным путем являются сигналы от медицинских работников или от граждан, которым становится известно о возникновении нескольких случаев.

Одной из первых задач лица, начавшего расследование, является уточнение того, что расследуемые случаи заболевания действительно представляют вспышку. Некоторые из них окажутся истинными вспышками с общим источником инфекции или фактором передачи, другие будут представлять подъем спорадической заболеваемости. Зачастую, перед определением того, превосходит ли наблюдаемое число случаев ожидаемое число, то есть, является ли скопление случаев вспышкой, нужно будет вначале определить ожидаемое число заболеваний.

Таким образом, как и в других областях эпидемиологии, нужно сравнить наблюдаемое с ожидаемым. Как определить ожидаемое? Как правило, сравнивают число случаев за данный промежуток времени с числом случаев за предыдущую неделю или месяц или за аналогичный промежуток времени прошедшего года. Для этого:

- можно использовать данные надзора отдела общественного здравоохранения (в случае подлежащего регистрации заболевания);

- в случае других заболеваний или состояний, как правило, данные можно найти на местах;

например, можно использовать данные выписки из больниц, статистику смертности, реестры рака или врожденных дефектов;

- если нет местных данных, можно использовать показатели соседних областей или национальные данные; также можно провести телефонный опрос врачей с целью определения, наблюдали ли они большее число случаев заболевания, чем обычно;

- наконец, можно провести опрос группы людей, чтобы определить фоновый или исторический уровень заболеваемости.

Если число случаев заболевания в текущий момент выше ожидаемого числа, это превышение не всегда означает вспышку. Число регистрируемых случаев могло возрасти из-за изменения порядка регистрации на местах, изменения применяемого стандартного определения случая, возросшего внимания вследствие озабоченности на местном или национальном уровне или улучшения диагностики. Новый врач, работник отдела по борьбе с инфекциями или учреждение медицинского обслуживания могли заметить указанные случаи и более последовательно сообщать о них, в то время как не было изменений действительного уровня заболеваемости. Наконец, в особенности в местностях с резкими изменениями численности населения, например, на курортах и университетских городах, в районах с мигрирующими сельскохозяйственными работниками, изменения в величине нумератора (числа зарегистрированных случаев) может попросту отражать изменения в величине знаменателя (общей численности населения).

Результаты проверки того, имеет ли место вспышка на самом деле (т.е. наблюдаемое число случаев выше ожидаемого), не во всех случаях будут определять дальнейшие действия (расследовать дальше или не расследовать). Как отмечалось ранее, тяжесть заболевания, потенциальные возможности распространения, политические соображения, общественные отношения, имеющиеся в наличии средства и другие факторы могут повлиять на решение о необходимости проведения расследования.

Этап З: Уточнение диагноза.

Этап уточнения диагноза заболевания тесно связан с этапом установления наличия вспышки. Часто эти этапы проходят одновременно. Целью проверки диагноза является: (а) обеспечение надлежащей диагностики стоящей проблемы и (б) исключение лабораторной ошибки, как возможной причины увеличения числа диагностированных случаев заболевания. При проверке диагноза нужно просмотреть данные клинического обследования заболевших и лабораторные данные. Если есть сомнения в надежности лабораторных данных, например, если результаты лабораторного исследования не согласуются с клиническими и эпидемиологическими данными, нужно, чтобы квалифицированный сотрудник лаборатории оценил используемые лабораторные приемы работы. Если планируется использовать специальные лабораторные методы, проведение которых возможно только в хорошо оснащенной центральной лаборатории (референтной лаборатории), нужно оперативно и надлежащим образом собрать материал от достаточно большого числа больных.

Спектр симптомов, выявленных у заболевших, представляют в виде частотного распределения (см. главы 2 и 3, в которых обсуждаются частотные распределения). Такие распределения необходимы для описания спектра клинических проявлений заболевания, проверки диагноза и разработки стандартного определения случая. Многие исследователи считают такие частотные распределения клинических симптомов настолько важными, что они в обычном порядке представляют обнаруженные факты в первой же таблице отчета или статьи.

Наконец, нужно осмотреть несколько больных с исследуемым заболеванием. Если у эпидемиолога недостаточно клинических знаний для проверки диагноза, это должен сделать квалифицированный врач-клиницист. Тем не менее, вне зависимости от знаний, нужно осмотреть и поговорить с несколькими больными, чтобы получить представление о клинических особенностях заболевания. В дополнение можно будет собрать крайне важные сведения: Каковы события предшествующие заболеванию? Что, по мнению заболевших, могло привести к заболеванию? Есть ли у заболевших знакомые с аналогичным заболеванием? Есть ли у них что-либо общее с другими больными? Беседа с больными способствуют выработке гипотез относительно этиологии заболевания и его распространенности.

Этап 4а: Выработка стандартного определения случая.

Следующей задачей, стоящей перед исследователем, будет выработка стандартного определения случая. Стандартным или рабочим определением случая называется стандартный набор критериев для определения того, можно ли отнести конкретного человека к группе заболевших. Стандартное определение случая включает в себя клинические критерии и, в особенности в условиях расследования вспышки, так называемые ограничения в пространстве и во времени, а также по группе населения. В качестве клинических критериев обычно выбирают простые и объективные симптомы и результаты лабораторных тестов, например, повышение титров антител, повышенная температура (>=38.3°С), три или более жидких стула в день или миалгия, достаточно сильная, чтобы ограничить обычную деятельность больного. Можно наложить ограничения во времени (например, лица, у которых заболевание началось в течение прошедших 2 месяцев), в пространстве (например, жители девяти округов или работники конкретного завода) и по группе населения (например, лица, не имеющие в прошлом заболевания опорно-двигательного аппарата, или женщины в климактерическом периоде). Каковы бы ни были критерии, нужно применять их последовательно и непредубежденно ко всем обследуемым лицам.

Не нужно забывать о том, что стандартное определение случая не должно включать фактор риска, воздействие которого предполагается изучать. Это распространенная ошибка. Например, нельзя использовать определение случая заболевания в виде "заболевание А среди бездомных жителей ночлежки В," если одной из целей расследования является определение наличия связи между проживанием в ночлежке и заболеванием.

В идеале стандартное определение случая должно охватывать большинство, если не всех, действительных больных, но очень немногих или ни одного, что называется, "ложно-положительного" больного (лиц, не больных в действительности, но, тем не менее, удовлетворяющих стандартному определению случая). Признавая неопределенность некоторых диагнозов, исследователи зачастую подразделяют случаи на подтвержденные, вероятные и возможные.

Чтобы попасть в группу подтвержденных, случай заболевания, как правило, должен быть подтвержден лабораторно. Случай, как правило, относится к вероятным, если есть характерные клинические особенности, но нет лабораторного подтверждения. Случай, относимый в разряд возможных, как правило, обладает меньшим числом характерных клинических особенностей. Например, во время вспышки заболевания, проявляющегося поносом с кровью и гемолитико-уремическим синдромом, вызванного заражением Е. coil 0157:H7, исследователи разбили случаи на три группы:

(CDC, неопубликованные данные, 1991 г.)

Исследователю такая классификация пригодится в нескольких ситуациях. Во-первых, она позволит следить за случаем заболевания, даже если диагноз не был подтвержден. Например, можно временно классифицировать случай как вероятный или возможный, в то время как ожидаются результаты лабораторного анализа. С другой стороны, лечащий врач или эпидемиолог могут отказаться от проведения лабораторного подтверждения каждого случая, особенно если такое исследование дорого, труднодоступно и в нем нет абсолютной необходимости. Например, во время вспышки кори - заболевания обладающего характерными клиническими проявлениями - исследователи могут последовать обычной практике подтверждения только немногих случаев, полагаясь затем на клиническую картину при выявлении остальных случаев заболевания. Подобным же образом, при исследовании вспышки расстройств желудка на борту морского судна, исследователи, как правило, пытаются установить возбудителя, исходя из образцов стула нескольких заболевших людей. Если факт заражения этих нескольких человек одним возбудителем подтверждается, предполагают, что другие лица с подобным клиническим заболеванием являются частью этой же вспышки.

На ранних этапах расследования эпидемиологи зачастую используют чувствительное или "широкое" стандартное определение случая, охватывающее подтвержденные, вероятные и даже возможные случаи заболевания. Позднее, когда круг гипотез сузится, исследователи могут "сузить" стандартное определение случая, исключая из него последнюю категорию. Такая стратегия полезна при расследованиях, где требуется обход различных больниц, домов или других мест в целях сбора сведений, так как лучше собрать больше данных, чем возвращаться за ними впоследствии.

Чувствительное стандартное определение случая используется на ранних этапах расследования для выявления распространенности исследуемой проблемы и численности затронутого населения. В процессе этого могут возникнуть интересные гипотезы, которые можно попытаться проверить при помощи аналитических эпидемиологических методов. Однако, в аналитической эпидемиологии включение в анализ ложно -положительных случаев может привести к вводящим в заблуждение выводам. Поэтому, для проверки выработанных гипотез с помощью аналитической эпидемиологии, нужно использовать специфичное или "узкое" стандартное определение случая.

Этап 4б: Выявление и подсчет числа случаев.

Эпидемиологи узнают о многих вспышках от озабоченных медицинских работников или от граждан. Однако случаи заболевания, послужившие поводом для беспокойства, зачастую составляют лишь небольшую и непредставительную часть общего числа случаев заболевания. Поэтому работники здравоохранения должны "широко раскинуть сети" с целью оценки масштабов проблемы и числа затронутого вспышкой населения.

При выявлении случаев следует использовать несколько источников информаци и при этом приходится проявлять изобретательность, энергичность и настойчивость. Способы выявления случаев заболевания должны соответствовать обстановке и исследуемому заболеванию.

Во-первых, нужно заняться поиском случаев в медицинских учреждениях где, по всей вероятности, будет поставлен диагноз: кабинеты частных врачей, клиники, больницы и лаборатории. Рассылка писем, описывающих ситуацию и содержащих просьбы сообщить о выявленных случаях называется "стимулируемым или усиленным пассивным надзором". С другой стороны, если данные о случаях заболеваний собираются путем проведения телефонных опросов или посещения медицинских учреждений, это называется "активным надзором."

Во время некоторых вспышек работники общественного здравоохранения могут посчитать необходимым информировать население, как правило, посредством местных средств массовой информации о имеющемся риске заболевания. При вспышках, вызванных пищевыми продуктами (например, вспышка сальмонеллеза, связанная с употреблением зараженного молока или случаи синдрома эозинофилии-миалгии, вызванные загрязненным препаратом L- триптофана) объявления в средствах массовой информации рекомендуют отказаться от использования конкретного продукта и посетить врача при появлении симптомов заболевания. (21, 14)

Если вспышка затрагивает ограниченную группу людей или коллектив (например, пассажиры и команда корабля, коллектив предприятия или работников и учеников школы и т.п.) и доля случаев, которые, вероятно, не будут диагностированы, высока (если, к примеру, многие случаи легкие или асимптомные), можно провести опрос всей группы. Можно разработать и раздать вопросник с целью выявления лиц с легкой клинической картиной заболевания или собрать лабораторные образцы с целью определения числа асимптомных носителей. Наконец, можно опросить больных, знают ли они кого-либо в том же состоянии. Зачастую один больной знает или слышал о других больных тем же заболеванием.

Независимо от вида расследуемого заболевания, нужно собрать следующие сведения о каждом больном:

• персональные данные;
• демографические сведения;
• симптомы заболевания и лабораторные данные;
• сведения о факторах риска;
• контактную информацию о лице, сообщившем о данном случае заболевания.

Персональные данные - имя, адрес и номер телефона, позволят вам и другим исследователям связаться с больными для выяснения дополнительных вопросов и для уведомления их о результатах лабораторного анализа и итогах расследования. Имена помогут обнаружить повторяющиеся записи, в то время как адреса позволят отобразить на карте географическую распространенность проблемы.

Демографические сведения - возраст, пол, расовая принадлежность и профессия, дают "личные" характеристики описательной эпидемиологии, которые потребуются для описания групп населения, вероятность заболевания которых повышена.

Симптомы заболевания и лабораторные данные позволят проверить, что выполняется стандартное определение случая. Дата начала заболевания позволит построит эпидемическую кривую - гистограмму случаев заболевания во времени. Дополнительные клинические сведения, включая факт госпитализации или смерти, помогут описать спектр (тяжесть) заболевания.

Сведения о факторах риска должны соответствовать конкретному исследуемому заболеванию. Например, при расследовании гепатита А, нужно собрать данные об источниках употребляемой питьевой воды и об особенностях питания.

Наконец, имея контактную информацию о лице, предоставившем извещение о случае заболевания, можно будет получить дополнительные клинические сведения или сообщить ему о результатах расследования.

Традиционно при сборе перечисленных выше сведений используется стандартная форма отчета о случае заболевания, вопросник или форма для сбора (абстрагирования) интересующих данных из медицинской документации. Затем отдельные важные группы данных собирают в виде формы, называемой построчным списком. Пример построчного списка приведен на рисунке 6.1.

В построчном списке каждый столбец представляет собой отдельную переменную, например, имя, идентификационный номер, возраст, классификацию случая (подтвержденный, вероятный), и т.д., в то время как каждая строка представляет собой отдельный случай. Новые случаи добавляются к строчному списку по мере их выявления. Таким образом, построчный список содержит важные сведения по каждому случаю. Его можно просматривать и изменять при необходимости. Даже в наш век персональных компьютеров многие эпидемиологи все еще составляют от руки построчные списки заболевших и пользуются компьютерами для выполнения более сложных манипуляций с данными (перекрестной табуляции и т.п.).

Рисунок 4.7.1 Пример построчного списка случаев гепатита А

F = повышенная температура

S* = только пожелтение склер

DU = темная моча

N = Тошнота

J = желтуха

V = Рвота

НА IgM= тест на определение титра иммунноглобулинов класса М к вирусу гепатита А

А = Анорексия

Этап 5: Описание случаев в пространстве и во времени.

После сбора данных можно приступать к описанию случаев в пространстве и во времени. Данный этап называется описательной эпидемиологией потому, что описывается то, что уже произошло в изучаемой группе населения. Этот этап очень важен по нескольким причинам. Во-первых, подробное описание позволяет получше ознакомиться с имеющимся набором данных, оценить полноту, правильность и информативность полученных сведений. Во-вторых, в результате описания получается как бы полный "портрет" вспышки, который можно сравнить с тем, что уже известно о заболевании (лица, которые часто оказываются источниками инфекции, способ/пути передачи, факторы риска, группы риска и т.д.) с целью выработки рабочих гипотез. Выработанные гипотезы в свою очередь можно проверить с помощью приемов аналитической эпидемиологии (см. 7 этап).

Описательный этап проводят по получении первых данных, повторяя его при поступлении дополнительных сведений. Чтобы обеспечить быстрое продвижение расследования в правильном направлении, нужно замечать как можно скорее как ошибки, так и "подсказки", содержащиеся в данных.