Особые характеристики заболевших

Анализируя индивидуальные особенности заболевших, можно выявить группы лиц, вероятность заболевания которых повышена. Как правило, эти группы лиц определяются такими характеристиками как возраст, расовая принадлежность, пол (особенности организма) или профессия, хобби, употребление медицинских препаратов, табачных изделий, наркотиков (особенности воздействия фактора риска). Эти характеристики оказывают влияние на восприимчивость организма к заболеванию или предрасполагают к возникновению заболевания. Как описано в главе 2, для определения групп лиц, вероятность заболевания которых повышена, используются показатели. Чтобы подсчитать показатели, нужно вначале установить как числитель (число больных), так и знаменатель (общее число лиц, подвергающихся воздействию).

Случаи заболевания сначала, как правило, описывают по возрасту и полу, так как эти характеристики тесно связанные с воздействием и с вероятностью заболевания. Категории, используемые при построении распределения частот по возрасту, и полу должны соответствовать конкретному заболеванию и должны отвечать имеющимся данным по знаменателю.

Во многих вспышках профессия будет следующей по важности личной характеристикой. И хотя расчет показателей заболеваемости в разных профессиональных группах может давать интересные результаты и наводить на достойные проверки гипотезы, данные о профессиональной принадлежности или о числе работников данной профессии могут быть труднодоступными.

Другие подлежащие анализу личные характеристики будут зависеть от конкретного исследуемого заболевания и от обстоятельств вспышки. Например, если расследуется вспышка гепатита В, нужно принять во внимание обычные для этой инфекции факторы риска, такие, как внутривенное введение наркотиков, большое число половых партнеров и т.п..

После описания вспышки во времени, в пространстве и перечисления особых характеристик заболевших полезно собрать имеющиеся данные воедино. Например, при расследовании другой вспышки болезни легионеров, на этот раз в Луизиане, работники исследовательской группы провели обсуждение известных данных, опираясь на описательную эпидемиологию (б). Более конкретно, эпидемическая кривая указывала на то, что вспышка практически закончилась. Не было зарегистрировано ни одного случая за последние две недели. Среди затронутой группы населения было больше чернокожих девушек и меньше курильщиков, чем это обычно бывает при вспышке болезни легионеров. Не наблюдалось скопления случаев заболевания ни по месту жительства, ни по месту работы. Не было связи с воздействием городской охладительной башни. Таким образом, чтобы объяснить вспышку, исследователи должны были выработать новые гипотезы об источнике заболевания.

Этап 6: Выработка проверяемых гипотез.

Следующим концептуальным этапом расследования будет формулировка гипотезы. Однако, в действительности, как правило, возникновение гипотез начинается после первого телефонного звонка. Но к этому этапу расследования после разговоров с некоторыми больными и с работниками местного учреждения общественного здравоохранения, после описания вспышки в пространстве и во времени гипотезы будут отточенными и более точно сфокусированными. В гипотезе нужно сделать предположение доение об источнике инфекции, способе заражения (механизме и факторе передачи). Гипотеза также должна поддаваться проверке, так как проверка гипотезы является одной из целей следующего этапа расследования.

Выработать гипотезу можно несколькими способами. Во-первых, нужно принять во внимание, что известно о самом заболевании. Каков обычный резервуар возбудителя? Как возбудитель обычно передается? Какие факторы передачи обычно вовлечены? Каковы известные факторы риска? Другими словами, просто знакомясь с заболеванием, можно, по меньшей мере, "установить круг подозреваемых."

При разработке гипотезы можно также поговорить с несколькими больными, как это описано на Этапе 3, при проверке диагноза. Разговоры на тему о возможных воздействиях должны быть открытыми и разносторонними, необязательно ограничиваясь известными источниками и факторами передачи. В некоторых особенно трудных расследованиях, где было получено мало догадок, с целью поиска общего воздействия исследователи собирали для обсуждения группу больных. В дополнение исследователям иногда бывает необходим обход домов больных и просмотр содержимого их холодильников.

Как разговоры с больными, так и с сотрудниками местного учреждения здравоохранения могут привести к пониманию причин вспышки. Местные сотрудники знают местных жителей и их привычки и зачастую гипотезы основаны на этой информации.

Описание случаев в пространстве и во времени (этап описательной эпидемиологии) часто наводит на гипотезы. Если эпидемическая кривая указывает на короткий период воздействия, какие события произошли в то время? Почему вероятность заболевания лиц, живущих в определенной местности повышена? Почему вероятность заболевания лиц конкретного возраста, пола или обладающих другими личными характеристиками выше вероятности других лиц с отличными личными характеристиками? Такие вопросы о данных должны приводить к гипотезам, проверяемым с помощью надлежащей аналитической техники.

Очень часто подробное изучение случаев заболевания, которые казалось бы "не вписываются" в группу заболевших во время вспышки (т.н. "выступающие" случаи) могут натолкнуть исследователей на возможные обстоятельства заражения. Например, во время вспышки тиреотоксикоза, представленном на рисунке 6.8, большинство больных жили в Ливерне, штат Миннесота и в прилегающих районах. Только одна больная жила в Сиукс Фоллс, штат Южная Дакота, в 60 милях от Ливерна. Ездила ли она в Ливерн? Да. Была ли она другом или знакомой одного из больных, проживающих в Ливерне? Нет. Что она делала во время пребывания в Ливерне? Посещала своего отца и купила продаваемый в его магазине и производимый на месте фарш из говядины. Ага! Гипотезу о том, что производимый на месте фарш явился фактором передачи, можно легко проверить с помощью опроса больных и не заболевших об употреблении ими блюд, приготовленных из фарша, купленного в том же магазине. Больные употребляли, а не заболевшие нет (13).

Этап 7: Проверка гипотез.

После выработки рабочей гипотезы на следующем этапе расследования вспышки проводится ее проверка. Проверить гипотезу можно двумя способами: сопоставив ее с имеющимися научными фактами, либо путем применения аналитических методов исследования и оценки .

Первый способ можно использовать в тех случаях, когда клинические, лабораторные, эпидемиологические и другие данные явно подтверждают гипотезу, так, что ее формальная проверка становится необязательной. Например, во время вспышки гипервитаминоза D в Массачусетсе в 1991 году было обнаружено, что все больные употребляли молоко, изготовленное на местном молоко комбинате. Поэтому исследователи предположили, что молоко было фактором передачи. При посещении комбината были обнаружены нарушения, связанные с неправильной дозировкой добавляемого в молоко витамина D. Она оказалась больше рекомендуемой. Для оценки основной гипотезы в такой ситуации не требовалось применение методов аналитической эпидемиологии (CDC, неопубликованные данные, 1991 г.).

Однако, чаще всего во время расследования вспышек для проверки гипотез приходится применять методы аналитической эпидемиологии. Главной отличительной чертой этих методов является использование наряду с заболевшими, так называемой контрольной группы или группы сравнения. Имея в наличии группу сравнения, можно количественно оценить связь между воздействием и заболеванием, а также проверить гипотезы о наличии причинно-следственной связи. Контрольные группы используют при проведении двух видов аналитических исследований: проспективных (когортных) и ретроспективных (или исследований типа "случай-контроль").