Выбор контрольной группы

При планировании проведения ретроспективного исследования первым и возможно наиболее важным решением будет решение о том, кого включить в контрольную группу. По идее среди контрольных лиц не должно быть больных исследуемым заболеванием. Контрольная группа должна быть репрезентативной и быть взята из той же популяции (группы населения), что и больные. Другими словами, они должны походить на больных во всем, кроме того, что они не должны быть больными. Если нулевая гипотеза верна, уровень воздействия на контрольных лиц будет примерно равен уровню воздействия на больных. Если уровень воздействия на больных гораздо выше, чем на контрольных, можно отвергнуть нулевую гипотезу в пользу гипотезы, говорящей о том, что воздействие связано с заболеванием.

На практике иногда бывает трудно решить, кого нужно включить в контрольную группу. Что в точности представляет собой группа населения, откуда были взяты больные? В дополнение нужно принять во внимание практические соображения, например, как связаться с потенциальными контрольными лицами, заручиться их сотрудничеством, убедиться в том, что они не больны исследуемым заболеванием и получить надлежащие сведения о воздействии. Во время вспышки в некотором районе случайная выборка здорового населения будет (теоретически) идеальной контрольной группой. Однако, на практике часто могут возникнуть трудности с привлечением к участию в исследовании лиц, отобранных случайным образом.

В такой ситуации часто прибегают к включению лиц в контрольную группу исходя из соображений удобства для исследователя. Также группа контрольных лиц может быть набрана из:

- соседей заболевших (контроли-соседи);

- пациентов того же врача или больницы, не больных исследуемым заболеванием (пациенты-контроли);

- друзей больных (друзья-контроли).

В то время, как вероятность участия в исследовании лиц из этих групп выше, чем случайно выбранных из населения контрольных, они могут быть недостаточно представительными.

Систематическая ошибка могущая возникнуть при подборе контрольных лиц таким способом, может исказить данные, приводя к неправильной интерпретации связи между воздействием и заболеванием.

При планировании ретроспективного исследования нужно принять во внимание ряд других вопросов, например, минимальное число участников исследования и число контрольных лиц на одного заболевшего. Широко доступные формулы для определения объема выборки помогут принять решение о рекомендуемом минимальном количестве участников исследования.

На практике исследователь ограничен тем числом заболевших, которое было зарегистрировано при конкретной вспышке. Например, в 4-5 случаев нозокомиальной инфекции, возникшей в больнице, будут считаться вспышкой. В такой ситуации как правило, каждому заболевшему стараются подобрать несколько контролей. При вспышке с 50 случаями заболевания или более, как правило, достаточно подобрать 1 контроль на каждого заболевшего. При вспышках с меньшим числом случаев могут потребоваться 2, 3 или 4 контрольных на случай. Более 4 контролей на случай вряд ли окупят затраченные усилия.

В качестве примера рассмотрим повторно вспышку легионеллеза, возникшую в штате Луизиана. В ретроспективном исследовании приняло участие 27 больных. Каждому заболевшему исследователи подобрали 2 контроля. Таким образом, общее число контрольных лиц было равно 54. Анализ случаев заболевания в пространстве и во времени (описательный этап исследования) не позволил заподозрить возможную связь с различными градирнями (охлаждающими башнями) города. Проведя ретроспективное исследование (аналитический этап), исследователи количественно определили, что степень подверженности воздействию охлаждающих башен среди заболевших и контрольных лиц была примерно одинаковой. Однако, доля покупателей продуктового магазина А среди больных была гораздо больше, чем среди небольных, как это видно из приведенной ниже таблицы два на два (б).

Таблица 5.2.1-- Подверженность воздействию в продуктовом магазине А среди случаев и контрольных, вспышка легионеллеза, штат Луизиана, США 1990 г

Используя данные, полученные в ходе ретроспективного исследования, нельзя подсчитать показатели пораженности (заболеваемость или истинный риск заболевания), так как неизвестно общее число людей, находящихся в риске (проживающих в этом районе, покупавших и не покупавших продукты в магазине А). В связи с тем, что нельзя подсчитать показатели пораженности, нельзя подсчитать показатель относительного риска. В качестве меры связи при анализе данных ретроспективного исследования принято использовать соотношение шансов (OR). Однако, в случае редких заболеваний, подобно болезни легионеров, соотношение шансов приближается по своему значению к величине относительного риска.

Соотношение шансов подсчитывается по формуле ad/be. В случае значений, приведенных в таблице 6.7, этот показатель будет равен 25х26 / 28х2 или 11,6. Это говорит о том, что вероятность заболевания болезнью легионеров среди лиц, покупавших продукты в магазине А, была в 11.6 раза выше, чем среди не покупавших!

Чтобы проверить статистическую значимость этого факта, можно подсчитать величину критерия хи-квадрат по следующей формуле:

Исходя из данных таблицы 5.2.1 получаем:

Как видно из таблицы 5.2.1 величине критерия хи-квадрат, равной 11,47, соответствует значение р меньше 0,001. Такое маленькое значение р говорит о том, что нулевая гипотеза очень маловероятна.

Этап 8: Уточнение гипотез и проведение дополнительных исследований.