Эпикриз

Жалобы на периодически появляющиеся приступы схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки и поясницы после погрешности в диете. Боли во время каждого приступа развивались постепенно, достигая максимума примерно за 2 – 3 часа. Приступы, как правило, начинались приблизительно в 2 часа ночи, сопровождались подъемом температуры до 37,3⁰С, диарреей и купировались к 6 – 7 часам утра при принятии больной спазмолитиков (но-шпы). На их фоне не наблюдалось тошноты или рвоты, зуда, иктеричности склер, изменения цвета стула, мочи.

Впервые приступы начались в 1995 году, имели место в среднем 1 – 2 раза в год, чаще зимой, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). За последний год приступы участились, увеличилась доза спазмолитика, необходимая для их купирования.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение нормостеническое, походка не изменена ­; кожные покровы бледно-розовые, сухие. В правой подвздлощной области имеется рубец от аппендэктомии. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно в области живота и бедер. Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 2,5см, на плече 1,5см. Отёков нет. В легких дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 140/90 мм рт. ст.

Язык влажный, обложен белым налетом.

Живот округлой формы, симметричен, участвует в дыхании. В правой подвздошной области имеется шрам от аппендэктомии. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.

Перкуссия печени: размеры печени по Курлову- 12х7х6,5(см).

Пальпация печени: край печени ровный мягкий округлый, не выступает из-под нижнего края реберной дуги, пальпация безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна. Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина отрицательные.

Поджелудочная железа: при пальпации безболезненна, отсутствуют инфильтраты, опухолевидные образования. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.

Селезёнка имеет размер 8 см в длину и не пальпируется.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

У больной отмечается бледность.