Навящивые состояния.

Навязчивые состояния (обсессии) — это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают («навязываются») какие-то мысли, страхи, влечения, сомнения, действия. Выделяют: I. Отвлеченные навязчивости: 1) навязчивые мысли (навязчивые идеи) заключаются в появлении совершенно ненужных мыслей (умственная жвачка, мысли-паразиты), например, о том, почему у человека две ноги, а у лошади четыре. 2) Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути: окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа. 3) Навязчивые действия – хар-ся непроизвольным выполнением движений, чаще всего совершаемых автоматически: чел-к во время разговора крутит кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры. II. Образные навязчивости: 1) навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным "чувством", выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его. Наиболее частый вид данного рода навязчивости — мучительные сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. 2) Навязчивые воспоминания, хар-ются непроизвольным появлением ярких воспоминании обычно чего-то очень для человека неприятного, того, что он хотел бы забыть. 3) Навязчивые страхи — фобии – наличие сильного страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: агорафобия - страх открытых пространств; клаустрофобия - боязнь замкнутых пространств; гипсо- акрофобия - страх высоты; антропофобия – толпы; нозофобия – навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием; фобофобия - боязнь возникновения страха, пантофобия - всеохватывающий страх, всеобщий. У б-ых фобиями часто формируются защитные д-я по мех-му «прямой защиты»: избегание опасной ситуации, отвлечения внимания, профилактический прием лек-в и т.д. Методы «символической» защиты выражаются в совершении действий, имеющих символическое значение: больной раскладывает определенным образом вещи, чтобы не случилось беды, перешагивает через трещины в асфальте и т.д. 4) Навязчивые влечения (навязчивые желания) – выражаются в появлении неприятных для чел-ка желаний (плюнуть в затылок впереди сидящему, дернуть за нос встречного и т.д.), всю нелепость и болезненность которых чел-к понимает. Очень мучительно для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравственную сущность чел-ка. 5) Обсессивно-компульсивные расстройства, основой явл-ся обсессивные мысли и компульсивные действия (ритуалы) – представляют собой такие поступки и действия, выполнения которых направлено на предотвращение событий, опасных на больных или их близких. Особенности у детей. Навязчивые состояния у детей ранее всего появляются в двигательной сфере в виде сосания большого пальца (в течение 1-го года жизни это нормально), раннего рода тиков, онихофагии – навязчивое стремление грызть ногти, трихотилломания – стремление выдергивать волосы с возможным последовательным их заглатыванием. В раннем детском возрасте нередко возникают страхи, особенно темноты и одиночества, в более старшем возрасте страх заражения какой-нибудь болезнью, пожара, тех или иных животных или насекомых. Такие страхи нередко возникают после напугавшего реб-ка реального события, страшных рассказов, просмотра фильмов. Навязчивые мысли возникают обычно в подростковом возрасте.

5. Наркомании, отличия от токсикомании. Стадии, клиника.
Особенности у детей и у подростков.

Наркотик — наркотическое средство и наркотическое вещество — включен в официальный государственный список вследствие социальной опасности из-за способности при однократном употреблении вызывать привлекательное пси_хическое состояние, а при систематическом — психическую или физическую зависимость от него. Если вещество или средство обладает подобными свойствами, но с государст_венной точки зрения не представляет большой социальной опасности, то наркотиком оно не признается (примером может служить алкоголь). Одно и то же лекарственное средство в разные годы может то не считаться наркотиком, то включаться в их число. Например, снотворное барбамил отнесено к наркотикам лишь с середины 80-х годов, хотя способно вызывать и психическую и физическую зависи_мость. Подобное юридическое понимание обусловлено тем, что, согласно Уголовному кодексу, как преступление ква_лифицируется и наказуется незаконное изготовление, при_обретение, хранение, перевозка и пересылка наркотиков. Наркоманией называют болезнь, вызванную системати_ческим употреблением средств, включенных в государст_венный список наркотиков, и проявляющуюся психической,, а иногда и физической зависимостью от них. сильную психическую зависимость способны вызывать все наркотики, но физическая зависимость перед бывает выражена (пре_параты опия), к другим — остается неясной, сомнительной (марихуана, в отношении третьих вообще отсутствует (кокаин). Психоактивные токсические вещества обладают теми же свойствами, что и наркотик (вызывают привлекательное психическое состояние и зависимость), но в официальный список они не включены. Примером служат некоторые тран_квилизаторы (сибазон) или используемые в виде ингаляций бензин, ацетон и др.

 Классификация наркотиков

Медицинские классификации основываются на особенностях действия веществ (эйфоризаторы, транквилизаторы, стимуляторы, галлюциногены и т.д.). Однако одно и тоже вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать различное действие. Наиболее распространенность систематики, отражающие практические потребности.

Международная классификация болезней (10-й пересмотр) среди наркотиков и психоактивных веществ выделяет: 1) препараты опия, 2) снотворные и седативные, 3) кокаин, 4) препараты индийской конопли (каннабиноиды), 5) психостимуляторы, 6) галлюциногены.

 Клинические проявления наркомании

Опийная наркомания

Используемые препараты. Среди аптечных препаратов употребляют морфин, омнопон, промедол, дионин, кодеин и др. В подпольных лабораториях в нашей стране приго_товляют героин и метадон. Кустарным образом делают раз_личные вытяжки из мака. Сырьем служат млечный сок из головок еще незрелого растения или высушенные и измель_ченные головки и стебли («маковая соломка»). Наиболее богат опием снотворный мак Papaver somniferum, но его содержат также мак масляничньгй и даже декоративный садовый.

Картина опьянения. Чаще всего аптечные ампулирован-ные препараты или самодельно приготовленные жидкости вводят внутривенно. Сразу за вливанием краснеет лицо, ощущается горячая волна, проходящая по телу, чувство покалывания иголками, зуд кожи лица. Нередко возникает короткое чувство дурноты. Могут случаться обмороки.

Через 10—15 мин все неприятные ощущения исчезают. Развивается эйфория — повышенное настроение с чувством необыкновенного душевного и телесного, комфорта. Однако эта эйфория обычно не сочетается ни с повышенной ак_тивностью, ни с потребностью в общении. Приятным со_стоянием («кайфом») стремятся насладиться наедине или в стороне от других. Молча сидят, предаваясь заманчивым мечтам, воспоминаниям или желанным мыслям, но ярких зрительных фантазий не бывает. Сознание остается ясным. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор, кома. Зрачки бывают, как точки, и не расширяются в темноте. Опытные наркоманы при желании могут диссиму_лировать опийное опьянение, только узкие зрачки выдают его, поэтому для маскировки они носят темные очки даже вечером в помещении или закапывают в глаза атропин. Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью и сонливостью.

Соматические нарушения резко выражены я постоянны. Кожа шелушится, волосы секутся, ногти ло_маются, зубы крошатся. Характерны необычная бледность, запоры, анемия. Аппетит утрачен. Узкие («точечные») зрач_ки нарушают аккомодацию. Угасает половое влечение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — аменорея. Сексуальная активность может проявляться в пассивной форме, включая гомосексуальную, в виде проституции с целью добычи денег на наркотик.

Осложнениями являются вирусные гепатиты, СПИД, тромбофлебиты и тромбоэмболии как следствие постоянных внутренних вливаний без соблюдения правил асептики. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в общей популяции. Причинами служат передозировка наркотика, суициды, упомянутые соматические осложнения.

Третья стадия наркомании встречается нечасто, так как не .все наркоманы до нее доживают. Крайнее ис_тощение, астения и апатия делают больного нетрудоспособ_ным. Интерес сохранен только к наркотику. Толерантность к нему снижается. Прежние высокие дозы могут вызывать тягостные состояния. Однако все время требуется несколько меньшая доза для предотвращения абстиненции. Активиза_ция под действием наркотика сводится лишь к тому, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить. Время в основном наркоманы проводят в постели. Нередко отме_чаются коллапсы. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний.

 Каннабиноидная наркомания (гашишизм)

Используемые препараты. В нашей стране чаще всего курят гашиш (анаша, «план») — высушенное и спрессо_ванное смолистое вещество, выступающее на поверхности цветущих верхушек женских особей конопли. Действующим началом служит тетрагидроканнабиол. Больше всего его в индийской конопле, но он содержится и в других ее видах и не только в цветущих верхушках, но и в стеблях, и листьях. В Америки и Европе больше распространена марихуана — высушенные и измельченные листья и верхние части стеблей конопли («травка»). Действие марихуаны слабее гашиша приблизительно в 10 раз. На черном рынке появились синтетический тетрагидроканнабиол, который в 20 раз активнее гашиша. Марихуану и особенно гашиш курят чаще в смеси с табаком, обычно в компаниях. Гораздо реже добавляют к сладостям или спиртным напиткам.

Картина опьянения. Первое в жизни курение гашиша обычно никаких ощущений не вызывает. Чтобы испытать «кайф» надо покурить 2—3 раза. Большая доза с пищей или алкоголем может вызвать тошноту, головную боль, стеснение в груди, затруднение дыхания.

Картина опьянения зависит от поступившей дозы и от чувствительности организма.

Легкое субпсихотическое опьянение развивается через5-15 мин от начала курения. Проявляется эмоциональными перепадами — от безудержного веселья (приступы хохота) до мгновений страха и ужаса. Злоба нехарактерна, но эмо_ции заразительны: в компании участники, индуцируя друг друга, могут крушить и ломать все вокруг; возникает по_требность двигаться и общаться. Они энергично жестику_лируют, гримасничают, приплясывают, отбивают ритм ру_ками и ногами. Безудержно говорливы, хотят со всеми поделиться своими мыслями, с жаром говорят о пустяках.

Появляются психосенсорные расстройств а: краски становятся необычно яркими, звуки — насы_щенными. Появляется ощущение обострения слуха — ка_жется, что улавливается каждый шелест и шорох. На самом деле слуховой порог не снижается. Искажается оценка рас_стояния — предметы отдаляются. Если в таком состоянии опьяневшие берутся за руль, то из-за неправильной оценки дистанций попадают в аварии и катастрофы. Ощущается необычная легкость тела и движений («невесомость»). В компании обнаруживается своеобразное сужение сознания (симптом И. Н. Пятницкой): ее участники воспринимают лишь то, что происходит в их кругу, а постороннего не замечают. Иногда появляется впечатление, что они сами ссоя видят со стороны.

Вегетативные нарушения сводятся к расширению зрач_ков, блеску глаз, сухости во рту.

Опьянение длится до нескольких часов. При протрезв_лении появляется сильный голод. Диагностическим призна_ком может служить своеобразный сладковатый запах от одежды курившего гашиш, который долго сохраняется.

Наркомания. Первая стадия характеризуется психической зависимостью и проявляется возникновением потребности курить по 2—3 раза в день. Курят уже в одиночку и постоянно и настойчиво ищут, где бы раздобыть гашиш. При вынужденном перерыве картина абстиненции бывает стертой: астения, сонливость, угнетенное или раз_драженное настроение, головная боль, неприятные ощуще_ния в области сердца — все это немедленно исчезает после курения гашиша.

Вторая стадия развивается при регулярном ку_рении гашиша в течение 2—3 лет и характеризуется из_менением картины опьянения, психопатизацией, а иногда и признаками физической зависимости. При курении более слабой марихуаны физическая зависимость обычно не про_является. Гашиш становится постоянно необходимым до_пингом. Без него утрачивается всякая работоспособность. После же курения становятся активными, живыми, собран_ными, общительными. Но курить приходится по нескольку раз в день.

При физической зависимости перерыв в курении на сутки вызывает выраженный абстинентный синдром, длящийся около недели. Тяжелая астения и депрессия сочета_ются с крайне неприятными ощущениями в разных частях тела (сенестопатии), сжимающими болями в области головы и сердца, тошнотой, спазмами в животе. Могут быть ознобы, проливные поты, мышечный тремор, гипертонические кри_зы. Позднее астения сменяется дисфорией — злобно-тоск_ливым настроением.

 Барбитуромания

Используемые препараты. Применяются аптечные снот_ворные — производные барбитуровой кислоты. Барбамил (амитал-натрий) использовался чаще всего. Сходную кар_тину развития наркомании вызывало также снотворное — производное пиперидина — ноксирон, в настоящее время в нашей стране изъятый из употребления.

Злоупотребление снотворными. Встречается нередко, но наркомания развивается далеко не у всех. Некоторые люди, страдающие бессонницей (чаще всего как одним из прояв_лений невроза), без снотворных не могут заснуть и при_нимают их годами. У них также развивается зависимость, но не наркоманическая, а истинная обсессивная. Нередко со временем они вынуждены увеличивать дозу снотворного в 1—3 раза. В этих случаях может обнаружиться эйфоризирующий эффект некоторых барбитуратов и создаться уг_роза для развития наркомании. Другую группу барбитуроманов составляют те, кто нарочно прибегал, к большим дозам барбамила не для того чтобы уснуть, а чтобы испы_тывать его эйфоризирующее и опьяняющее действие. С этой целью раствор барбамилз мог вводиться внутривенно.

Токсикомании. Стадии, клиника, особенности у детей и подростков.

- заболевание, проявляющееся психи_ческой (а иногда и физической) зависимостью от вещества, не включенного в официальный список наркотиков.

Злоупотребление наркотиками или другими токсичными веществами без зависимости от них не считается наркома_нией или токсикоманией. Для этих случаев предлагалось множество различных названий: наркотизм, токсикоманическое поведение, эпизодическое злоупотребление и др. последние годы все большее распространение получил термин «аддиктивное поведение», который указывает, что это — нарушение поведения и меры требуются скорее воспитательные, чем медицинские.

Психическая зависимо с т ь проявляется все более овладевающим желанием продолжить употребление дан_ного вещества, добывая его любыми путями и пренебрегая неприятными и даже опасными последствиями. Перерыв в употреблении вызывает напряжение и беспокойство, и резкое усиление влечения к данному веществу. Это влечение иног_да неточно называют обсессивным (навязчивым), хотя в отличие от невротических навязчивостей таким влечением нисколько не тяготятся и болезненным его не считают. Внешним проявлением психической зависимости служат по_стоянное стремление к контакту с другими лицами, зло_употребляющими этим веществом, начало употребления наркотика или другого вещества в одиночку и поиск заме_нителей в его отсутствие. От истинной, индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую психическую зависимость, особенно выраженную при аддиктивном поведении у подростков и молодежи. Вле_чение в этих случаях возникает только тогда, когда собирается «своя компания», постоянно вместе злоупотребляю_щая каким-либо веществом.

Ингалятные токсикомании

Используемые средства. Эти средства относятся в ос_новном к технической и бытовой химии. Еще в конце XIX в. появились случаи эфиромании, так как для ингаляций при_менялся эфир, предназначенный для наркоза. В настоящее время наиболее распространены бензин, ацетон, некоторые сорта клея, пятновыводители, реже толуол, растворители нитрокрасок и др. Действующими началами этих средств являются ароматические и алифатические углеводороды: бензол, ксилолы, кетоны, этиловый и метиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизи-рованные (например, трихлорэтилен) и фторированные (диитрифторметан) углеводороды.

Опьянение парами бензина. Наступает в течение'5— 10 мин ингаляции. Краснеет лицо, раздражаются верхние дыхательные пути. Затем возникает эйфория (лицо расплы_вается в блаженной улыбке) без стремления к двигательной активности. Если ингаляция прекращается, то опьянение проходит за 15—20 мин и сменяется вялостью и головной болью. Если же вдыхание бензина продолжается, то раз_вивается делирий. Яркие зрительные галлюцинации носят обычно устрашающий характер (дикие и чудовищные звери, бандиты и террористы и т.д.), реже — сексуальный.

Злоупотребление ингалянтами распространено среди подростков. «Мода» на разные вещества постоянно сменя_лась, иногда охватывая лишь отдельные регионы, сообще_ства, группировки. Ингалируются чаще всего в компании сверстников, связанных между собой местом жительства или учебой. Начинают злоупотреблять ингаляциями в воз_расте 9—14 лет. Большинство подростков вскоре бросают ингаляции. Лишь у 5—10 % развивается токсикомания. Взрослые чаще используют ацетон, и тогда токсикомания формируется чаще.

Диагностика. Диагноз токсимании устанавливается на основании выявления психической зависимости от ингалянта. Ее косвенными признаками служат переход от ингаляций, начатых в компании, ко вдыханию паров в одиночку, увеличение дозы вдыхаемого вещества, повторные ингаля_ции в течение дня и даже ежедневные длительные по нескольку часов подряд с перерывами. Перестают скрывать злоупотребление от посторонних и близких. Злобно отталкивают тех, кто пытается прервать ингаляцию. При вы_нужденном перерыве появляется депрессия и дисфория. Раз_витие физической зависимости ставится под сомнение. На_блюдаемые при перерыве ингаляций вегетативные расстройства (головная боль, сердечные аритмии), а также бессонница, мышечный тремор, шаткость походки могут быть следствием токсической энцефалопатии, вызванной хронической интоксикацией.

Последствия хронической интоксика_ции в виде психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии наступают через несколько недель после частых и продолжительных ингаляций или через многие месяцы при редких (1—2 раза в неделю) ингаляциях. Психоорганический синдром проявляется ослаблением памяти, трудностью сосредоточения, плохой сообразительностью, за_медленной ориентировкой в меняющейся обстановке. У под_ростков резко падает способность усваивать н

 Злоупотребление галлюциногенами и холинолитическая токсикомания.

Используемые средства. Употребление галлюциногенов известно с древних времен. Индейские племена в Америке во время религиозных ритуалов использовали высушенные верхушки одного из видов кактуса — пейота, действующим началом которого является мескалин — вещество, химиче_ски сходное с адреналином, но отличное по действию.

Циклодоловый делирий. Циклодол (артан, паркопан) — средство для лечения паркинсонизма и экстрапирамидных нарушений моторики при лечении психотропными препа_ратами. После приема большой дозы (до нескольких десят_ков таблеток по 0,002 г) сперва наступает эйфория, иногда перемежающаяся с чувством страха. Затем, часто после сна, возникает делирий. Содержание зрительных галлюци_наций зависит от предшествующей ситуации. Если циклодол был принят во время беззаботного веселья с приятелями, то больному видятся развлекательные сцены, смешные про_исшествия. Если интоксикации предшествовали ссоры, стол_кновения, драки, устрашающие события, то в галлюцина_циях фигурируют бандиты, преследователи, сцены нападе_ний. Характерна калейдоскопичность галлюцинаций — быстрая смена картин и вместе с тем повторение одних и тех же видений по нескольку раз. Слуховые галлюцинации всегда тематически связаны со зрительными.

Характерен симптом исчезающей сигареты: когда боль_ной не видит своей руки, то чувствует зажатую между пальцами сигарету, но когда пытается поднести ее ко рту — сигарета «исчезает*.

Циклодоловый делирий протекает со светлыми проме_жутками — от нескольких минут до нескольких часов, во время которых сознание больных проясняется, они хорошо помнят и критически оценивают галлюцинации. Длительность всего делирия около суток.

Вегетативные расстройства выражены нерезко: зрачки широкие, лицо гиперемировано, умеренная тахикардия.

Делирии при других галлюциногенах. Астма/половый делирий, вызванный питьем настоя, приготовленного из астматола (часто в смеси с вином), протекает тяжелее цикл од олово го, отличаете» глубоким помрачением созна_ния, дезориентировкой в окружающем, беспомощностью одурманенных и последующей амнезией (о галлюцинациях 246

сохраняются лишь отрывочные смутные воспоминания, а происходившее в действительности выпадает из памяти).

Димедроловый делирий (несколько таблеток димедрола обычно принимают со спиртным) более сходен с циклодоловым, но на высоте делирия критическое отношение к галлюцинациям может утрачиваться в больной может ока_заться опасным для других.

Галлюциноз, вызванный ЛСД, отличается наличием си_нестезий: звуки вызывают цветовые ощущения («цветомузыка»)- Видения яркие и сочетаются с деперсонализацией и дереализацией. Поведение бывает различным — от пас_сивного созерцания с критическим отношением к пережи_ваниям до агрессивных и аутоагрессивных действий с полной утратой критики.

Злоупотребление и формирование токсикомании. Обычно галлюциногены употребляются эпизодически. Реже под_бираются дозы циклодола, которые вызывают только эйфо_рию — тогда может наступить психическая зависимость. Еще реже появляется устойчивое влечение к повторным галлюцинаторным переживаниям. Этим отличается ЛСД, способное вызвать сильное влечение к его повторным при_емам: переживание галлюциноза становится основным смыс_лом жизни, т. е. развивается явная психическая зависи_мость. В США распространился галлюциноген с коротким действием (около получаса) — дизтилтриптамин. К нему, например, прибегают тайком во время обеденного перерыва.

Лечение. Вызванные галлюциногенами делирии прерываются .внутримышечной инъекцией аминазина или сибазона (седуксен). В дальнейшем проводится дезинтоксикация.

 Другие виды злоупотреблений и токсикомании

Злоупотребление транквилизаторами. Транквилизаторы могут служить для усиления алкогольного опьянения или к ним регулярно прибегают, чтобы «успокоиться», «отвлечься от неприятностей». К ним обращаются, чтобы заменить наркотики, когда невозможно их достать и нужно облегчить аб_стиненцию. Наиболее привлекателен в этих целях сибазон (седуксен), в меньшей степени — эуноктин и мепробамат. Большие дозы транквилизаторов, в несколько раз превышающие терапевтические, способны вызывать своеобразное опьянение. Вначале наступает чувство

необычного приятного покоя, затем нарастает оглушение (от_вечают с задержкой, переспрашивая, речь делается смазан_ной, походка — неустойчивой), которое переходит в глубо_кий продолжительный сон, а иногда и в сопор. Но впослед_ствии пробуждаются обычно даже без специальной помощи. Токсикомания может развиться при длительном регулярном приеме. Постепенно возрастает доза, требуемая для «успокоения* и нормального сна. Вынужденный перерыв после длительного злоупотребления приводит к бессоннице, кошмарный сновидениям, постоянному чувству тревоги и беспокойства. Описаны редкие случаи физической зависи_мости после продолжительного злоупотребления транкви_лизаторами в больших дозах. В абстиненции появляются судорожные подергивания мышц, случаются эпилептические припадки и острые психозы со спутанностью.

Кофеинизм. Несмотря на широкое распространение кофе как повседневного напитка во многих регионах, кофеинизм как токсикомания встречается редко, В этих случаях в течение дня выпивают много чашек крепкого кофе или даже поедают «кофейный кисель». В других случаях зло_употребляют чифиром — отваром очень крепкого чая (50 г на один стакан воды). Очередной допинг повышает работоспособность, дает ощущение бодрости, прилива сил, по_вышения творческих способностей. На ночь обычно прини_мают снотворное. Лишение привычного стимулятора ведет к тяжелой астении и перепадам настроения.

Физическая зависимость нехарактерна. Длительное зло_употребление сопровождается истощением, сердечными аритмиями, тяжелым хроническим гастритом, а также вы_раженной эмоциональной неустойчивостью.

Никотинизм. Злоупотребление курением табака можно рассматривать как токсикоманию всегда, когда курение та_бака становится постоянной насущной потребностью, что свидетельствует об очевидной психической зависимости.