Деструктивные поражения

У больных с деструктивными субтенториальными поражения­ми часто наступает немедленная потеря сознания и развивающая­ся кома сопровождается определенной картиной дыхательных, зрачковых, окуловестибулярных и двигательных симптомов, ясно показывающих, какая часть мозга первоначально поражается наи­более тяжело — покрышка среднего мозга, ростральные или кау-дальные отделы моста. Ретикулярная формация ствола мозга на­столько тесно прилегает к ядрам и путям, регулирующим разме­ры зрачков, движения глаз и другие важные функции, что для первичных деструктивных поражений ствола мозга характерно возникновение ограниченных и асимметричных признаков очаго­вого неврологического поражения, которое на основании клиниче­ских проявлений часто может быть четко локализовано анатоми­чески; при этом все симптомы указывают на одиночный очаг по­ражения, вызывающего неполную физиологическую перерезку ствола головного мозга. Такая четкая ограниченная локализация отличает приводящие к развитию комы деструктивные поражения от метаболических, при которых симптоматика обычно свидетель­ствует о неполной, но симметричной дисфункции, затрагивающей несколько различных уровней. Симптоматика деструктивных по­ражений отличается также от картины вторичной дисфункции ствола мозга, которая характерна для супратенториального вкли­нения. В последнем случае по мере распространения патологиче­ского процесса по нервной оси в нисходящем направлении от ростральных отделов к каудальным, как правило, исчезают все функции на любом данном уровне ствола мозга.

У больных с субтенториальными деструктивными поражения­ми, приводящими к развитию комы, некоторые сочетания симпто­мов выявляются особенно четко. На уровне среднего мозга центрально расположенные очаговые поражения ствола мозга пре­рывают путь для реализации рефлексов зрачков на свет, разру­шая часто также ядра глазодвигательных нервов. Наступающая при этом глубокая кома обычно сопровождается не реагирующи­ми на свет средней величины или слегка расширенными зрачка­ми, офтальмоплегией нуклеарного или инфрануклеарного типа и патологическими признаками поражения длинных двигательных путей. Последнее возникает в результате распространения патоло-

гического процесса на ножки мозга и обычно наблюдается с обе­их сторон, хотя и асимметрично. Деструктивные поражения рост­ральных отделов моста обычно не повреждают ядра гла­зодвигательных нервов, но прерывают медиальный продольный пучок и соседние глазные симпатические пути. При этом наблю­даются очень узкие зрачки, межъядерная офтальмоплегия и во многих случаях свидетельствующие о разрушении моста признаки поражения черепных нервов в виде недостаточности тройнично­го или лицевого нерва.

Тяжелое поражение ниже расположенных отделов моста иногда приводит к его функциональной перерезке, фи­зиологические последствия которой могут вызвать трудности при дифференциальной диагностике с метаболической комой. Зрачки у таких больных сужены, но могут сохранять минимальную ре­акцию на свет, так как парасимпатические глазодвигательные во­локна среднего мозга сохранны. Рефлекторные горизонтальные движения глаз отсутствуют, так как структуры моста, регулиру­ющие содружественные движения глазных яблок в стороны, раз­рушены. Однако содружественные отклонения глаз вверх и вниз, как самопроизвольные, так и при окулоцефалической пробе, иног­да сохраняются, и если такого рода диссоциация между горизон­тальными и вертикальными движениями существует, она четко указывает на поражение моста. Такие острые деструктивные по­ражения иногда сопровождаются поплавковыми движениями глазных яблок, что обычно, хотя и не всегда, указывает на пер­вичное поражение в области задней черепной ямки. Двигатель­ная симптоматика при тяжелом разрушении моста не всегда оди­накова и может проявляться у разных больных вялой тетрапле-гиен, реже разгибательной позой конечностей или иногда разги-бательнымн постуральными реакциями рук в сочетании со сги-бательными реакциями или низким мышечным тонусом ног. Дыха­ние может иметь любую структуру, характерную для дисфункции нижних отделов ствола мозга (см. главу 1), но типично периоди­ческое групповое дыхание, апнейзис, гаспинг и атактическое ды­хание.