КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Кровоизлияния в мозжечокКровоизлияния в мозжечок составляют около 10% паренхиматозных внутричерепных кровоизлияний и часто являются причиной наступления комы и смерти в результате сдавления и инфильтрации ствола головного мозга. В последние годы в возрастающем числе сообщений [4, 30, 33, 41, 44] показано, что если диагноз поставлен быстро, многие такие больные могут быть успешно вылечены путем эвакуации сгустка крови или удаления ангиомы, с которой он связан. Приблизительно у 3/4 больных с кровоизлиянием в мозжечок имелась артериальная гипертензия, а у большинства остальных либо выявлялась ангиома задней черепной ямки, либо они получали антикоагулянты. У 5 из 28 на- блюдаемых нами больных имели место артериовенозные сосудистые мальформации задней черепной ямки; у одного больного — тромбоцитопеническая пурпура; у 3 больных артериальное давление было нормальным, но они получали антикоагулянты. У остальных больных в возрасте 39—83 лет была сосудистая патология, связанная с артериальной гипертензией. Кровоизлияния у страдающих гипертензией больных возникают вблизи зубчатых ядер; кровоизлияния, происходящие из ангиом, имеют тенденцию располагаться более поверхностно. Кровоизлияния обоих типов обычно прорываются в субарахноидальное пространство или IV желудочек и приводят к развитию комы, по-видимому, главным образом в результате сдавления ствола мозга. Статья Fisher, опубликованная в 1965 г. [17], способствовала правильной клинической диагностике этого вида патологии и стимулировала попытки ее успешного лечения. Последующие сообщения из нескольких крупных центров еще более подчеркнули необходимость срочной ранней диагностики для успешного лечения кровоизлияний в мозжечок и показали почти полную бесполезность хирургического дренажа в случае развития ступора или комы. На рис. 32 показаны этиологические факторы и возраст 56 больных с гематомами мозжечка, по данным Ott с соавт. [41]. На этом рисунке отражено влияние возраста, артериальной гипертен-зии и антикоагулянтов. Brennan, Bergland [4] суммировали наблюдения 12 больных, лечившихся в Нью-Йоркском госпитале до развития КТ; результаты этих наблюдений были в основном аналогичны полученным Ott с соавт. в Общем госпитале Массачусетса. Наиболее характерными начальными симптомами кровоизлияния в мозжечок являются головные боли (чаще затылочной локализации), тошнота и рвота, головокружение или ощущение головокружения, неустойчивость или неспособность ходить, дизартрия и, реже, сонливость. В табл. 8 перечислены наиболее частые Таблица 8. Частые клинические признаки кровоизлияния в мозжечок у 12 больных в состоянии бодрствования, наблюдавшихся в Нью-Йоркском госпитале, в сравнении с 38 больными вне состояния комы, наблюдавшимися в терапевтическом Общем госпитале Массачусетса[41]
Примечание. В числителе указано число случаев проявления признаков, в знаменателе — число наблюдений. ранние признаки, отмеченные в двух больших сериях наблюдений [4, 41]. В обоих исследованиях подчеркивается, что ухудшение сознания от бодрствования или сонливости до ступора часто происходит в течение нескольких часов после поступления в больницу, и даже непродолжительное промедление, вызванное необходимостью проведения радиографического исследования, может оказаться фатальным. Дополнительным симптомом кровоизлияния в мозжечок иногда является одностроннее смыкание век. Messert с соавт. наблюдали этот феномен у 2 больных; он, очевидно, объяснялся произвольной попыткой предотвратить дипло-пию [34]. Так как кровоизлияние в мозжечок приводило к развитию легкой слабости лицевого нерва в результате сдавления ствола мозга на стороне поражения, то глаз закрывался на стороне, противоположной кровоизлиянию в мозжечок. Наш опыт относительно острых кровоизлияний в мозжечок указывает на различия их по степени тяжести, которые могут •быть приблизительно разделены на четыре относительно отчет- ливые клинические формы. Наименее тяжелая форма, наблюдаемая при небольших кровоизлияниях, обычно не превышающих 1,5—2 см в диаметре, по данным КТ, включает острое нарушение в виде односторонней дисфункции мозжечка, сопровождающееся головной болью [21]. Его прогрессирование прекращается самостоятельно. Без проведения КТ-сканирования эта патология, несомненно, должна была бы пройти незамеченной, но в тяжелой степени она переходит в менее доброкачественное нарушение, при котором головная боль выражена сильнее, а признаки мозжечковых или глазодвигательных нарушений непрерывно или эпизодически развиваются в течение одного или нескольких дней. К указанным нарушениям может присоединиться некоторая сонливость или оглушенность. Сообщалось, что больные с такой степенью нарушений выздоравливают самостоятельно, особенно при кровоизлияниях, не превышающих 3 см в диаметре, по данным КТ [30]. Однако эта степень нарушений требует самой тщательной оценки, так как отмечено, что состояние больных почти всегда ухудшается, если для того чтобы начать хирургическое лечение, ждут развития комы. При синдроме кровоизлияния в мозжечок, наиболее характерном и важном с точки зрения выбора лечения, возникает острая или подострая головная боль в затылочной области, отмечаются рвота и прогрессирующие нарушенпя неврологических функций, включая ипсилатеральную атаксию, тошноту, головокружение, нистагм, парез взора в сторону гематомы, ипсилатеральный парез лицевого нерва в сочетании с парезом ног. Спутанность сознания или оглушенность могут появиться на различных этапах течения болезни и представляют собой признак надвигающейся декомпенсации. При этой форме хирургическая декомпрессия и дренаж могут спасти жизнь больного. Наконец, примерно у '/5 больных с кровоизлиянием в мозжечок-потеря сознания наступает внезапно, одновременно развивается нерегулярность дыхания, появляются точечные зрачки, диагностируется тетраплегия, исчезают окуловестибулярные реакции, эта картина клинически неотличима от таковой при первичном кровоизлиянии в мост и почти всегда ведет к смертельному исходу. Во многих случаях клинические данные дают достаточно существенную информацию для диагноза кровоизлияния в мозжечок. Поэтому, согласно результатам исследовании, проведенных в госпиталях Нью-Йорка и Массачусетса, в тех случаях, когда срочное КТ-сканирование не представляется возможным, при ухудшении состояния больных с типичной клинической картиной необходимо немедленно приступать к хирургическому дренажу. Однако Rosenberg, Kaufman высказывают менее оптимистическое мнение относительно клинической диагностики: в их институте точный диагноз кровоизлияния в мозжечок был клинически установлен только в 13 из 23 случаев, а у 10 больных с другими видами патологии был поставлен ошибочный диагноз [44]. В табл. 9 приведены основные симптомы, используемые для клинического дифференциального диагноза кровоизлияний в мозжечок и других острых сосудистых поражений головного мозга, которые потенциально могут привести к развитию ступора или комы. Таблица 9. Типичные спектры клинической картины острых церебро-васкулярных поражений с нарушением сознания Острый обширный инфаркт головного мозга с артериальной гипотензией или без нее.Сосудистый бассейн: внутренняя сонная артерия — прокси-мальные отделы средней мозговой артерии или средняя мозговая и передняя мозговая артерии. Начало заболевания — во время бодрствования или сна. Тяжелая гемиплегия с афазией, нарушение чувствительности по геми-типу. Оглушенность появляется с самого начала или в первые часы, прогрессирующее нарушение сознания с развитием ступора — через 12—24 ч и комы — обычно через 36—96 ч. Судороги наблюдаются редко. Зрачки узкие, реакции их сохранены, имеется или сужение зрачка на стороне поражения (синдром Горнера), или зрачок умеренно расширен на стороне поражения (III черепной нерв). Парез взора в сторону пареза конечностей. Контралатеральные окуловестибулярные реакции могут быть угнетены примерно в течение 12 ч. Контралатеральная гемиплегия, обычно с разгиба-тельной подошвенной реакцией и паратоння на стороне поражения. Дыхание Чейна — Стокса (в 10—20% случаев). Признаки прогрессирующего поражения в рострально-каудальном направлении начинаются через 12— 24 ч. Спинномозговая жидкость обычно в норме или отмечается небольшое повышение ее давления и увеличение числа клеток. Кровоизлияние лобно-теменной локализации.Артериальная пшертензпя, начало заболевания во время бодрствования. Вслед за внезапным появлением головной болп более или менее быстро развивается афазия, гемипарез переходит в гемиплегию, наблюдается содружественное отклонение глаз в сторону, противоположную гемипарезу. Приблизительно в Vs случаев — судороги в начале заболевания. Зрачки узкие, реакции их сохранены, пли отмечается синдром Горнера па стороне поражения в сочетании с повышенной потливостью на противоположной стороне, или нарушение сознания от ступора до комы и двусторонние симптомы двигательных нарушений в первые несколько часов после начала. Кровянистая спинномозговая жидкость. Кровоизлияние в зрительный бугор.Артериальная пшертензпя. начало заболевания во время бодрствования. Клиническая картина сходна с картиной лобно-тсменного кровоизлияния, но судороги редки, часто рвота, характерно отклонение глазных яблок вниз и латерально в любую сторону. Зрачки узкие, реакции сохранены. Состояние сознания меняется от бодрствования до комы. Кровянистая спинномозговая жидкость. Кровоизлияние вмост мозга.Артериальная пшертензпя. Внезапное развитие комы или потеря речи, точечные зрачки, офтальмоплегия с отсутствием пли нарушением окуловестибулярных реакций, тетраплегпя, нерегулярное дыхание, пшертерыпя. Кровянистая спинномозговая жидкость. Кровоизлияние в мозжечок.Артериальная гипсртензия и бодрствование в момент начала заболевания. Острое и быстрое начало и ухудшение в течение нескольких часов в виде затылочной головной боли, тошноты и рвоты, несистемного пли системного головокружения, неустойчивости, дизартрии и сопливости. Узкие зрачки с сохранением реакций, нистагм или горизонтальный паралич взора в сторону поражения. Срединная и ипсилатераль-ная атаксия, ипсплатеральный периферический парез лицевого нерва и Контралатеральная разгибательная подошвенная реакция. Иногда заболевание может длиться 1—2 нед. Кровянистая спинномозговая жидкость.
Продолжение Острый инфаркт мозжечка.В большинстве случаев гппертензпя, большинство больных — мужчины. Начало — в любое время суток. Головокружение, атаксия, тошнота, тупая головная боль, нистагм, дизартрия, ипсшгатераль-ная дисметрпя. Через 24—96 ч — сонливость, миоз, ипсилатсральный парез взора и парез лицевого нерва, прогрессирующая атаксия, разгибательные подошвенные реакции. Если не провести декомпрессию, может развиться кома, тетраплегия и наступить смерть. В спинномозговой жидкости иногда наблюдается микроскопическая примесь крови. Острое субарахноидальное кровоизлияние.Начало заболевания в бодрствующем состоянии, иногда артериальная гипертензия. Внезапная головная боль, за которой через несколько минут следует преходящая потеря сознания. Зрачки узкие или расширены на одной стороне. Кровоизлияние лод стекловидное тело, гемипарез или афазия могут быть, но могут и отсутствовать. Изменение чувствительности по гемитипу наблюдается редко. Ригидность шеи наступает в первые сутки. Кровянистая спинномозговая жид- Ниже приводится описание больного с прогрессирующим витием кровоизлияния в мозжечок. Наблюдение 3—5. В анамнезе больной, женщины 64 лет, отмечалась артериальная гипертензия 15-летней давности, которая хорошо поддавалась терапевтическому контролю при артериальном давлении порядка 160/95 мм рт. ст. В 19 ч 30 мин, во время приготовления обеда, больная почувствовала внезапное головокружение, сопровождавшееся тошнотой и рвотой. Она села п с этого момента была не в состоянии ходить. У нее появилась также сильная головная боль в затылочной области, которую субъективно перекрывало ощущение головокружения. Врач осмотрел больную в 21 ч и отметил отклонение ее головы и глаз вправо. Спустя l'/з ч npir поступлении в Нью-Йоркский госпиталь она была вялой, испытывала непреодолимое желание уснуть и головокружение, наблюдалась непродуктивная рвота. Артериальное давление было 230/130 мм рт. ст. Диаметр зрачков 3 мм, с сохраненными реакциями, но глаза и голова повернуты вправо и изменить это положение больная не могла. Отмечены пониженная способность к быстрым альтернирующим движениям левой руки и ноги в сочетании с легкой дисметрией и четкой гипотонией левой руки, а также разги-бательная подошвенная реакция слева. Калориметрическая проба с раздражением холодной водой (50 мл) левой барабанной перепонки к отклонению глаз за среднюю линию не привела. Через 55 мин больная стала еще более вялой, развились двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы. При поясничном проколе давление спинномозговой жидкости в положении больной лежа на боку равнялось 345 мм вод. ст. и она содержала 3800 эритроцитов в третьей пробирке, содержание белка 150 мг/100 мл. В середине ночи больной провели диагностическое хирургическое обследование задней черепной ямки, и из левого полушария мозжечка удалили свежую гематому размером 3—4 см. На следующий день состояние больной значительно^ улучшилось, движения глазных яблок стали нормальными, почти полностью исчезли признаки нарушений функций мозжечка и корково-спипальнмх путей. Отмечалось постепенное выздоровление, и через 2 мес мозжечковые нарушения слева были едва различимы. В послеоперационном периоде артериальное давление вернулось к уровню, наблюдавшемуся до болезни, и легко контролировалось терапевтически. Комментарий.Внезапное начало головокружения и затылочная головная боль в сочетании с содружественным отклонением глазных яблок в сторону, противоположную мозжечковой симптомати- ке, убедительно свидетельствовали о поражении в области задней черепной ямки. Если бы кровоизлияние, обнаруженное при поясничном проколе, локализовалось в стволе головного мозга, несомненно, наступила бы потеря сознания, так как неврологические симптомы свидетельствовали о поражении моста, а не продолговатого мозга. Неуклонное прогрессирование болезни заставило врачей действовать быстро и непосредственно, без траты ценного времени на проведение контрастных рентгенологических исследований. Ретроспективно даже проведение поясничного прокола явилось не совсем необходимой задержкой.
|