Сочетание супратенториальных и субтенториальных поражений

Травма черепа, диффузные внутричерепные кровотечения (с дискразией крови), энцефалиты и менингиты часто сопровожда­ются одновременным повреждением как ствола мозга, так и струк­тур, расположенных супратенториально. Появление в самом на­чале заболевания клинических симптомов, отличающихся от симптоматики ожидаемого рострокаудального типа центрального

синдрома, позволяет определить локализацию и протяженность первичного повреждения ствола мозга. Позже, когда очаг супра-тенториалыюго поражения увеличивается в объеме и приводит к возникновению вторичного сдавлепия ствола мозга, синдром рострокаудального поражения может проявиться не полностью н ограничивается нарушением только одной или части функций (функций дыхания, глазодвигательных, функций скелетной мус­кулатуры), так как другие функции уже нарушены. Тем не ме­нее изменения даже только одной простой функции могут свиде­тельствовать о нарастании вторичного сдавления ствола мозга, что потребует активного лечения. Сказанное иллюстрируется сле­дующим наблюдением, в котором изменения характера дыхатель­ных нарушений позволили диагностировать увеличивающееся в объеме супратенториальное поражение, требующее хирургиче­ского вмешательства.

Наблюдение 2—3. Подросток (15 лет) был сбит автомобилем и че­рез 30 мин доставлен в госпиталь в состоянии глубокой комы. Артериаль­ное давление 168/80 мм рт. ст.. частота пульса 60 в 1 мин. констатированы дыхание Чейна — Стокса, фиксированный мидриаз, отсутствие окулоцефа-лических рефлексов, децеребрационная поза. При поясничном проколе вы­явлено умеренное количество крови в спинномозговой жидкости, давление ее 330 мм вод. ст. На краниограмме обнаружен перелом свода черепа вдоль сагиттальной линии, пересекающий венечный шов. В течение последующих 2 ч периодическое дыхание сменилось устойчивой гипервептиляциеп. У больного развилась мышечная атония. Оба эти симптома свидетельство­вали о том, что нарушения функций мозга распространяются в рострокау-дальном направлении. В черепе были выполнены трепапационные отвер­стия. Над левым полушарием обнаружены эпидуральная и субдуральная гематомы объемом 90 мл, которые были дренированы. После операции диа­метр зрачков уменьшился до 3 мм, причем правый зрачок был уже левого. Восстановились окуловестибулярпые реакции. Дыхание стало спокойным. Появились самопроизвольные движения в левой руке. Сознание постепенно восстановилось, и со временем у больного остались лишь выраженные афа­зия и правосторонний гемипарез.

Ложные симптомы локализации супратенториальных повреждений

Когда окклюзионная гидроцефалия или супратенториальный объемный процесс развиваются медленно, то они иногда приво­дят к существенному смещению внутричерепных структур задол­го до того, как вследствие глубоких нарушений функций ствола мозга возникнет ступор или кома. При этом могут появиться нарушения функций черепных нервов и ствола мозга, располо­женных па отдалении от первичного очага. Наблюдающиеся при этом клинические симптомы при недостаточно критичной их оценке могут явиться причиной ошибочной локализации патоло­гического процесса [37]. Collier [17] давно указывал, что чаще все­го ошибки в диагностике обусловлены тем, что супратенториаль-ные опухоли и окклюзирующие процессы приводят к появлению симптомов первичного нарушения функций структурных образо­ваний задней черепной ямки. Поразительным подтверждением

этого положения является и одно наше наблюдение, связанное с неожиданным обнаружением хронического стеноза водопровода мозга у 16-летней девушки. Так как клинический синдром харак­теризовался наличием невралгии тройничного нерва, нистагма и преходящей глухоты, первоначально был поставлен диагноз рас­сеянного склероза, по поводу которого в течение 2 лет больной проводили необоснованное лечение. И только когда после выявле­ния гидроцефалии был установлен боковой желудочковый шунт, вся симптоматика задней черепной ямки исчезла.

Хотя большинство симптомов дисфункции отдаленных областей было обусловлено влиянием на черепные нервы, некоторые из них были связаны с повреждением вещества мозга. Атаксия, напоминающая мозжечковую, может развиться при опухолях лобной доли, если они повреждают или сдавливают мозжечково-лобные проекционные пути. Аналогичные трудности в клиниче­ской диагностике могут возникнуть, если повреждение теменной доли сопровождается нарушением проприорецепции. Иногда супратенториальным объемным процессам сопутствует нистагм, свидетельствуя о выраженном смещении книзу тех отделов ство­ла мозга, которые участвуют в регуляции вестибулярных функ­ций. Сведения об ошибочной оценке этих изменений были опуб­ликованы нейрохирургами еще 50 лет назад: точность радиоло­гических методов диагностики была еще недостаточна, и, несмот­ря на большой клинический опыт, нейрохирурги нередко прово­дили эксплоративную трепанацию задней черепной ямки при супратенторнальпых опухолях мозга.

Нарушение функций любого черепного нерва может быть обусловлено вторичным влиянием повышенного внутричерепного давления или смещения книзу ствола мозга. Детальное описание этих нарушений и патогенеза каждого из них выходит за рамки наших задач. Укажем лишь, что эти нарушения весьма разнооб­разны и могут проявляться аносмией, застойными сосками зри­тельных нервов, конгруэнтными и неконгруэнтными изменения­ми полей зрения, односторонними (тепториальное вклинение) и двусторонними зрачковыми нарушениями, односторонней или двусторонней офтальмоплегией, обусловленной нарушением функций VI, IV и III нервов, поплавковыми движениями зрач­ков, нарушениями чувствительной функции тройничного нерва (редко сочетающимися с болевым тиком), односторонним или двусторонним параличом лицевых нервов, двусторонней глухотой и даже двусторонним парезом мускулатуры, участвующей в гло­тательных движениях, речи и движениях языка [86]. За исклю­чением застойных сосков зрительных нервов, односторонний или двусторонний паралич отводящих нервов является наиболее ран­ним и частым из этих отдаленных симптомов.

В патогенезе этих симптомов отдаленного поражения имеют значение различные причины: разная степень придавливания черепного нерва к краю отверстия в черепе (подобно тому, как зубная паста выдавливается пз тюбика), ишемический стаз и отек

нервов, оттягивание их книзу и придавливаиие их к различным неровностям твердой мозговой оболочки и черепа по мере смеще­ния ствола мозга в каудалыюм направлении под действием супра-тенториальных объемных процессов [47]. В некоторых случаях нарушения функций каудалыгой группы черепных нервов, осу­ществляющих иннервацию лицевой мускулатуры, речи и глота­тельных движений, отражают развитие псевдобульбарного пара­лича, обусловленного повреждением супратепториальных корти-кобульбарпых двигательных путей в результате гидроцефалии. В других случаях нарушения функций каудалыюй группы череп­ных нервов возникают как составная часть генерализоваиной акинезии, сопровождающей выраженное нарушение функций лобных долей. Однако независимо от того, чем было обусловлено нарушение функций каудальной группы черепных нервов — непосредственным растяжением их, сдавлепием кортикобульбар-ных путей или падъядерной акинезией, оно быстро исчезало, если в результате нейрохирургической операции устранялась причи­на, вызвавшая повышение супратенториального давления н сме­щение ствола мозга.

Ложные локализационные признаки при внутричерепных повреждениях хотя и могут затруднить диагностику, имеют важ­ное клиническое значение, так как они отражают развитие гидро­цефалии, смещение ствола мозга или (при параличе глазодвига­тельного нерва) транстенториалыюе вклинение. Однако эти симптомы редко затрудняют правильную диагностику комы. Причин этому две. Во-первых, они значительно чаще возникают у больных, еще находящихся в сознании, у которых ствол мозга адаптировался к механическому смещению и поэтому, за исклю­чением паралича глазодвигательного н отводящего нервов, раз­витие ложных локализационных симптомов редко идет парал­лельно с острым угнетением сознания. И, во-вторых, в той ста­дии заболевания, когда диэнцефальные и стволовые нарушения в конечном итоге приводят к развитию ступора или комы, лож­ные локализационные симптомы, проявляющиеся нарушением функции черепных нервов, лишь частично затрудняют оценку значимости более постоянной н характерной последовательности изменений дыхания, зрачковых, окуловестибулярных н двигатель­ных функций.