Поясничный прокол у больных с объемными поражениями мозга

Нередко возникает вопрос: при каких обстоятельствах пока­зан поясничный прокол у больных с объемными внутричерепны­ми повреждениями? Поясничный прокол часто бывает полезным в дифференциальной диагностике следующих повреждений: кро­вянистая спинномозговая жидкость почти всегда наблюдается при супратенториальных кровоизлияниях; ксантохромия без эри­троцитов часто отмечается в ней при субдуральных гематомах;

злокачественные клетки иногда удается обнаружить в спинномоз­говой жидкости у больных с метастатическими или первичными супратенториальными опухолями, если опухоли достигают суба-рахпоидальной или вентрикулярной поверхности [145]. Иногда острые инфекционные менингиты могут имитировать супратеп-ториальные объемные повреждения, результаты поясничного про­кола в этих случаях имеют решающее значение как в установле­нии диагноза, так и в выяснении этиологии заболевания. Однако при обширных супратенториальных повреждениях поясничный прокол может быть опасным. Между супратенториальным и по­ясничными отделами краниоспипальной системы часто имеется большой градиент давлений [56], и этот градиент может увели­читься, если в результате выведения спинномозговой жидкости поясничное давление снизится, способствуя возникновению как транстенториального вклинения, так и вклинения в большое за­тылочное отверстие. Не ясно, как часто поясничный прокол при­водит к возникновению транстенториального вклинения или уско­ряет его развитие, так как в каждом отдельном наблюдении очень, трудно установить, не возникло ли оно самопроизвольно, незавп--спмо от диагностической процедуры. Данные литературы по это­му вопросу противоречивы. Lubic, Marotta [68] проанализировали 401 поясничный прокол у больных с опухолями мозга, из кото­рых у 127 внутричерепное давление было повышено. Только у одного больного после поясничного прокола состояние ухудши­лось. Из 127 больных с повышением внутричерепного давления только у 33 были обнаружены застойные соски зрительных нер­вов, а у 40 больных данные исследования глазного дна были не­определенными. Korein с соавт. [63] сообщили о результатах об­следования 129 больных, у которых наблюдались застойные соски зрительных нервов или повышение внутричерепного давления, выявленное при поясничном проколе. Осложнение после этой про­цедуры (какое-либо ухудшение в состоянии в течение 48 ч) мог­ло быть предположительно отмечено у 15 больных (11,9%). Однако авторы считают, что реальная частота осложнений состав­ляла 1,2%. Другая серия наблюдений [114] включает 38 больных с опухолями мозга и застойными сосками зрительных нервов (10 субтенторпальных, а остальные супратепторпалыгые опухоли мозга). Осложнений прокола авторы не наблюдали, но у 7 боль­ных поясничное давление было нормальным, несмотря на нали­чие бесспорных клинических признаков повышения внутричереп­ного давления. Duffy [27] обследовал 30 больных со значительно более грубыми нарушениями: такие больные поступали в тече­ние года в нейрохирургическую клпннку в связи с осложнениями после поясничного прокола. У 29 больных до поясничного про­кола отмечалась головная боль, а у 22 — выявлялись локальные неврологические симптомы. 13 больных потеряли сознание непо­средственно после процедуры, у других 15 больных угнетение сознания отмечалось в течение 12 ч после прокола. У 3 больных остановилось дыхание, у 7 развилась анизокория во время пояс-

12 Заказ Л"° 1117 177'

яичного прокола или непосредственно после него. 12 больных умерли в течение 10 дней после него. Из30 больных только у 10 выявились застойные соски зрительных нервов, а у половины больных поясничное давление спинномозговой жидкости было нормальным.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что при повышении внутричерепного давления даже осторожно про­изведенный поясничный прокол может быть опасным, что иллю­стрируется следующим наблюдением.

Наблюдение 2—4. Женщина 43 лет поступила с жалобами па ужас-iijio головную боль, тошноту и рвоту в течение 3 дней. В течение 5 ле^:г она работала в госпитале, и за этот период 30 раз посещала поликлинику, где проходила обследование и лечилась по поводу головной боли. Головные боли беспокоили больную в течение 25 лет, обычно локализовались в пра­вой половине головы и имели пульсирующий характер. Иногда приступу головной боли предшествовало затуманивание зрения. Лечение проводилось виннокислым эрготамином, ацетилсалициловой кислотой и другими аналь-гетиками (включая наркотические средства), транквилизаторами и антиде-прессантными препаратами. У больной отмечалась депрессия, и она часто посещала психиатра. Больная сообщила, что за 2 мес до поступления она упала и ударилась головой в правой теменной области, после чего головные боли стали ежедневными. В тот период не было выявлено патологии ни в соматическом, ни в неврологическом статусе. Рентгенограмма черепа также была в норме. Обызвествления щитовидной железы пе отмечено. За 10 дней до поступления в госпиталь больная обратилась в поликлинику с жалоба­ми на то, что в течение 5 дней ее беспокоят двусторонние боли в лобной п затылочной области, не похожие на обычные головные боли и не прекраща­ющиеся после приема ацетилсалициловой кислоты. Головная боль продол­жалась, несмотря на прием виннокислого эрготамина, беседа с психиатром также не дала результатов и больная была госпитализирована.

При обследовании отмечалось депрессивное состояние, больная плака­ла, выглядела измученной и жаловалась на резко выраженную головную боль. В соматическом и неврологическом статусе патологии обнаружено не было. Анализы мочи и крови в норме. Вечером в день поступления в госди-таль больной был сделан поясничный прокол. Открытое давление спинномоз­говой жидкости было равно 125 мм вод. ст. Она была совершенно прозрачной В ней была обнаружена одна мопопуклеарная клетка и отсутствовали эри­троциты. Концентрация белка составляла 100 мг/л, глюкозы — 500 мг/л. В течение ночи больной было дано 100 мг пснтобарбитала, 10 мг прохлорпе-разпна. 30 мг пентазоцина и 50 мг мепередина. В 6 ч утра сестра обнару­жила, что у больной отсутствует сознание и она не реагирует на окру­жающее. Неврологическое исследование в тот момент установило, что, хо­тя больная не реагирует ни на какие словесные раздражения, она адек­ватно отстраняется от болевых раздражителей. Отмечалась некоторая нечеткость границ соска зрительного нерва справа. Диаметр правого зрач­ка был равен 3 мм. левого — 1.5 мм. Реакции обоих зрачков на свет были ослаблены. Окулоцефалическпе реакции-также были ослаблены, но калори­ческий тест с ледяной водой вызывал тоническое движение глаз в соответ­ствующую сторону. Ригидности затылка не было. Сухожильные рефлексы были симметричны, а подошвенные рефлексы — разшбательные с обеих сторон. Несмотря на анизокорию, у врачей создавалось впечатление, что состояние больной обусловлено отравлением депрессантами. Однако через 4 ч больная стала ареактпвпой к болевым стимулам, исчезли окулоцефали-ческие н окуловестибулярные реакции. Диаметры зрачков были равны 6 мм при полном отсутствии реакций. Рефлексы растяжения отсутствовали. Ды­хание исчезло п больная была интубирована и переведена на управляемое дыхание. При повторном поясничном проколе открытое давление прозрач­ной спинномозговой жидкости было 125 мм вод. ст. Были сделаны трепа-

национные отверстия с двух сторон, и из субдуральной гематомы, располо­женной над правым полушарием головного мозга, удалили 150—200 мл кро­ви. Слева субдуральной гематомы не было обнаружено. Самостоятельное дыхание пе восстановилось, и больная умерла через 4 для.

При морфологическом исследовании обнаружены: опорожненная суб-дуральная гематома, отек мозга, транстепториалыюе вклинение и вклине­ние крючка гигшокампа.

Наблюдения, подобные этому, свидетельствуют о том, что поясничный прокол может способствовать развитию внутричереп­ных вклинений, даже если состояние больного остается относи­тельно стабильным. Тщательное неврологическое обследование должно быть проведено у каждого больного, прежде чем ему бу­дет сделан поясничный прокол. Мы считаем, что при наличии признаков объемного процесса, приводящего к повышению внут­ричерепного давления, поясничный прокол как первичную диагностическую процедуру можно выполнять только в том слу­чае, когда есть основания предполагать возможность инфекции. Во всех других случаях при подозрении на внутричерепной объ­емный процесс, прежде чем делать поясничный прокол, необхо­димо выполнить компьютерную томографию головы, если это воз­можно. КТ позволит обнаружить кровоизлияния в полушария головного мозга и в мозжечок, а также субарахноидальные крово­излияния из аневризм. Weisberg [137] сообщил о 50 больных с субарахноидальными кровоизлияниями, возникшими в результа­те разрыва аневризм. При КТ внутричерепное кровоизлияние было обнаружено у 28 больных. Аналогичные данные приводятся и в сообщениях других авторов [44]. У больных без патологии при помощи КТ поясничный прокол может быть сделан без возник­новения вклинений. Если при подозрении на внутричерепной объ­емный процесс нет возможности сделать КТ, то до прокола целе­сообразно выполнить ангиографию и даже наложить трепанаци-онные отверстия. Большинство осложнений после поясничного прокола возникает в течение 12 ч. Поэтому его целесообразно де­лать днем* обеспечив тщательное последующее наблюдение за больным в часы его сна.