Стадия среднего мозга — верхних отделов моста

В случае если лечение было начато слишком поздно или ока­залось неэффективным, клиническая симптоматика выходит за пределы диэнцефальной стадии центрального синдрома и появ­ляются признаки нарушения функции среднего мозга (рис. 20). У небольшого числа больных развивается несахарный диабет, что обусловлено грубым отдавливанием книзу ножки гипофиза и сре­динного возвышения гипоталамуса [52]. Обычно возникают выра­женные патологические колебания температуры тела, причем гипертермия часто сменяется гипотермией. Дыхание типа Чейна— Стокса постепенно переходит в тахипноэ. Первоначально узкие зрачки увеличиваются и фиксируются, достигая средней шири­ны (3—5 мм). Резкого расширения зрачков не происходит, за

Типы дыхания

Размер

зрачков и их реакции

Окулоцефа-лические и окуловести-булнрные реакции

Двигательные реакции в покое и при стимуляции

рис. 20. Симптомы транстенториального вклинения, стадия среднего моз­га — верхних отделов моста.

i — устойчивая регулярная гипервентиляция; 2 — редко дыхание Чейна — Сток­са; 3 — зрачки средней величины, часто неправильной формы; 4 — фиксированные зрачки; 5 — рефлекс «головы куклы» нарушен, могут возникать несодружественные движения глаз; 6 — калорическая проба с ледяной водой нарушена, могут воз­никать несодружественные движения глаз; 7 — обычно обездвиженность; 8 — руки и ноги разогнуты и пронированы (децеребрационная ригидность), особенно на стороне, противоположной очагу первичного повреждения.

исключением такового при терминальных состояниях, когда гене-рализованная аноксия может стать причиной системного выброса адреналина. Может исчезнуть цилиоспинальный рефлекс, все т руд [ice вызываются окуловестибулярные реакции, требующие повторных поворотов головы в стороны или комбинации noBopoia головы с калорическим раздражением холодной водой. Если же окуловестибулярные реакции удается вызвать, то часто отмеча­ются несодружественные движения глаз, причем глазное яблоко, двш ающееся в медиальном направлении, отстает от такового, который поворачивается латерально (межъядерная офталь моп 1егия). В то же время двигательные нарушения характеризу­ются тем, что при болевых раздражениях декортикационная поза сменяется двусторонней разгибателыюй ригидностью. Последняя иногда спорадически возникает самопроизвольно, особенно при наличии раздражающего воздействия внутричерепных процессов, таких как кровоизлияние или инфекция. Однако чаще больные остаются в спокойном состоянии до тех пор, пока на них не дей­ствуют внешние раздражители.

Повреждение среднего мозга при тенториальном вклинении обусловлено вторичной ишемией, быстро приводящей к развитию некроза, особенно в парамедианных структурах. Ни у одного из наблюдавшихся нами больных с супратенторпальными пораже­ниями и клиническими признаками изменения среднего мозга не отмечалось полного восстановления неврологических функций. Многие из этих больных или умирали, находясь в коматозном состоянии в течение месяцев, или оставались тяжелыми инвали­дами, несмотря на последующую реабилитационную терапию. Zerras, Hedley-White [142], Brendler, Selverstone [9] у некоторых больных, находившихся в состоянии «децеребрации», после ин­тенсивного лечения наблюдали хороший исход с полным выздо­ровлением. Однако даже у таких больных частота остаточных неврологических нарушений была высокой. У детей выздоровле­ние можно прогнозировать чаще, чем у взрослых.