ДИАГНОСТИКА КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ, ВЫЗВАННЫХ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫМИ ОБЪЕМНЫМИ ПРОЦЕССАМИ

В предыдущих разделах были описаны пути распространения патологических изменений от очага объемного супратенториального повреждения во все стороны и книзу. Этот процесс находит отражение в определенной последовательности появления клини­ческих симптомов. Поэтому у больного с необратимым супратенториальным повреждением последовательно возникают дыхатель­ные, офтальмологические и двигательные нарушения, указываю­щие на определенный порядок постепенного угнетения функций сначала диэнцефальной области, а затем среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Такой строго определенный порядок на­растания нарушений функций мозга характеризуется большим постоянством и может быть нарушен только или кровоизлиянием, прорывом абсцесса в желудочковую систему или в результате не­обоснованного поясничного прокола, быстро изменяющими внут­ричерепные объемные соотношения и приводящими к сдавлению продолговатого мозга. При большинстве супратенториальных про­цессов не отмечается классический феномен Кохера — Кушинга, характеризующийся подъемом артериального давления и бради-

157*

кардией. Такие «классические» признаки повышения внутриче­репного давления обычно наблюдаются при патологических про­цессах в задней черепной ямке, а в тех редких случаях, когда эти симптомы развиваются при супратенториальных процессах, они обычно свидетельствуют о том, что эпидуральное или обширное паренхиматозное кровоизлияние привело к внезапному по­вышению супратенториального и внутрижелудочкового давлений и это давление распространилось непосредственно на заднюю че­репную ямку.

Декомпенсация очаговых повреждений мозга может привести к возникновению одного из двух четко различающихся клиниче­ских синдромов. Один из них — это классический синдром крючка гиппокампа, характеризующийся ранними призна­ками сдавления III нерва и боковых отделов среднего мозга. Этот синдром обычно наблюдается в клинике неотложной нейрохирур­гии, особенно при быстро увеличивающихся в размерах травмати­ческих супратенториальных гематомах и при тяжелейших травмах черепа, сопровождающихся генерализованным внутричерепным вазомоторным параличом. В этих случаях имеет место такая же последовательность патологических симптомов, как и у экспери­ментальных животных при раздувании внутричерепного баллона. Второй — центральный — синдром иногда распознается не так бы­стро, но возникает значительно чаще у больных в подострой пли хронической стадиях заболевания, когда диагностика связана с большими трудностями. Этот синдром отражает двустороннее про­грессирующее повреждение диэнцефальной области [74]. Два синдрома отражают различия патологических процессов при вклинении крючка гиппокампа и центральном транстенториальном вклинении. Клинически эти два синдрома можно легко диф­ференцировать на ранних стадиях их развития, но они становятся неразличимыми после распространения патологического процесса на средний мозг и нижележащие уровни ствола мозга.

Разовьется ли у больного с внутричерепным процессом синд­ром крючка гиппокампа пли центральный синдром, частично зависит от локализации очага, а частично — от других, неизвестных причин. В табл. 5 приведены данные о 67 хорошо обследованных больных, у которых при супратенториальных процессах возникло транстенториальное вклинение. У всех больных динамика появ­ления симптомов изучалась вплоть до развития коматозного со­стояния. Диагноз был подтвержден при вскрытии в 42 наблюде­ниях, при хирургической операции — в 15. при помощи радиоло­гических методов или при сочетании различных методов — в ос­тальных случаях. Только радиологические методы использовали в целях диагностики лишь у тех больных, клиническая картина у которых была ясна, а неврологические нарушения полностью ис­чезли при лечении. Тем самым уменьшалась возможность зави­симости симптомов от недиагностированного первичного повреж­дения ствола мозга. Как видно из таблицы, нейтральный синдром чаще наблюдается при медиальном расположении супратентори-

Т а б л иц а 5. Причины и локализация супратенториальных поражений, вызвавших рострокаудальное нарушение функций мозга в 07 верифицированных наблюдениях¹

¹ Эти больные не во всех случаях соответствуют категории 1 в табл. 1 так как при диагностике коматозных состояний у многих из них не возникало трудностей и, наоборот, у нескольких больных, описанных в табл. 1. наблюдение было недо­статочно полным для выявления рострокаудального нарушения функций мозга.

ального очага и его медленном развитии, тогда как синдром крючка гиппокампа чаще возникает при латерально расположен­ных внемозговых процессах и при их локализации в височной доле. Однако очень редко можно было достаточно точно предска­зать локализацию и гистологическое строение патологического очага только на основании клинической картины вклинения.