Анатомия разных отделов содержимого черепа

Оболочки мозга, включая твердую, имеют незначительный объем. Остальное содержимое черепа по своему объему состоит из следующих частей: мозговая ткань — 87% (из них 77% воды), кровь — 4%, спинномозговая жидкость — 9%. В связи с тем что внутричерепной объем характеризуется постоянством, дополни­тельные объемные процессы могут развиваться только за счет существующих компонентов.

Несколько факторов ограничивают возможность мозга приспо­сабливаться к дополнительному внутричерепному объему. Череп характеризуется жесткостью, что допускает возможность только минимального расширения его содержимого через большое заты­лочное отверстие и небольшие отверстия для сосудов и нервов. Кроме того, поддерживающие перегородки, делящие внутричереп­ное содержимое на отделы, в норме защищая мозг от чрезмерных колебаний, ограничивают компенсаторные возможности его сме­щения, которое может возникнуть при патологии. * Мозжечковый намет разделяет свод черепа на переднюю и заднюю ямки (рис. 14). Эта жесткая фиброзная пластинка твер­дой оболочки распространяется назад от гребней каменистой ча­сти височных костей и передних клиновидных отростков, опуска­ется вниз и кнаружи от их медиальных краев, прикрепляясь с боков к затылочной кости вдоль линии латерального синуса. Рас­пространяясь назад, мозжечковый намет спускается вниз, при­крепляясь к внутреннему затылочному бугру. По направлению назад и к центру от задних клиновидных отростков в мозжечко­вом намете имеется большое полукруглое отверстие — тенториальная вырезка, диаметр которой по лобно-затылочной оси равен 50—70 мм, а по межтеменной оси — 25—40 мм [31, 50, 124].

Височные доли располагаются над тенториальной вырезкой, и их медиальные поверхности слегка нависают над ней так, что обычно медиально-передняя часть крючка гиппокампа выдается в вырезку на 3—4 мм. Небольшой серповидный участок изви­лины гиппокампа также нависает над краем тенториальной вы­резки, постепенно суживаясь по направлению кзади. При морфо-

Рис 14. Дно передней и средней черепных ямок, тенториальная вырезка и расположение III нерва, проходящего между задней мозговой, верхней моз­жечковой артериями и над каменисто-клиновидными связками.

1 - каменисто-клиновидная связка; 2 - передняя мозговая артерия, 3- зрительный нерв; 4 - внутренняя сонная артерия; 5 - задняя соединительная артерии, 6 — глазодвигательный нерв; 7 — задняя мозговая артерия; 8 — верхняя мозжечковая артерия.

логическом исследовании после смерти крючок гиппокампа обыч­но имеет неглубокую (1—2 мм) выемку, соответствующую тенториальному краю. При патологическом вклинении эта выем­ка углубляется и распространяется кзади на извилину гиппокам­па (рис. 15).

Изменения во взаимоотношениях между тенториальнои вырез­кой и окружающими ее нейрососудистыми структурами позволяют объяснить большинство осложнений и многие симптомы, возни­кающие при объемных супратенториальных процессах, приводя­щих к развитию коматозных состояний. Средний мозг располо­жен в передних отделах тенториальной вырезки (рис. 14). Суще­ственная роль анатомических соотношений среднего мозга связа­на с артериями, глазодвигательными нервами и цистернами, размеры которых значительно варьируют у разных людей. Моз­жечок тесно прилежит к дорсальной части среднего мозга и за­полняет задние отделы тенториальнои вырезки. Вентральнее

Рис. 15. Нижняя поверхность переднего мозга при транстенториальном вклинении. Сравните положение III нерва и прилежащей задней мозговой артерии, как и положение среднего мозга, с показанными на рис. 14. Боль­шие стрелки указывают край, где гиппокамп вклинивается через мозжеч­ковый намет. Маленькие стрелки и пунктирная линия указывают на боко­вое смещение среднего мозга, которое создает геморрагическую выемку Кернохапа (Kernohan) (К).

ствола мозга расположена базилярная артерия, разделяющаяся на две дивергирующие задние мозговые артерии тотчас ниже тенториальной вырезки. Каждая задняя мозговая артерия пересекает глазодвигательный нерв, который появляется каудальнее нее. За­тем артерия огибает ипсилатеральную ножку мозга и прилегаю­щие боковые отделы среднего мозга, достигает вентральной по­верхности извилины гиппокампа височной доли, где она пересе­кает край намета и направляется к затылочной доле. Другим важным сосудистым образованием в этой области является пе­редняя ворсинчатая артерия, отходящая непосредственно от внут­ренней сонной артерии и располагающаяся в узком пространстве между зубчатой извилиной височной доли и свободным наружным краем намета, над которым она иногда смещается объемными образованиями, отдавливающими височную долю книзу.

Глазодвигательные нервы выходят на медиобазальной поверх­ности каждой ножки мозга несколько каудальнее намета. Они идут через базальную цистерну (или тенториальную щель, как ее назвал Sunderland) [124], располагаясь первоначально между верхней мозжечковой артерией (ниже нерва) и задней мозговой артерией (над нервом). Эти нервы затем прилегают к крючкам

гиппокампа каждой височной доли в той точке, где эти структу­ры нависают над наружным краем вырезки намета. Каждый нерв проходит над ипсилатеральной каменисто-клиновидной связкой несколько латеральнее заднего клиновидного отростка и входит в кавернозный синус. Блоковый нерв, будучи защищенным на ниж­ней поверхности намета, не имеет важного клинического значе­ния. Отводящий нерв расположен субтенториально и страдает при супратенториальных повреждениях только в случаях, когда прогрессирующее вклинение, смещая весь ствол мозга книзу, на­тягивает его.

Внутричерепные вклинения могут происходить также в боль­шое затылочное отверстие. Здесь расположены рядом продолго­ватый мозг, мозжечок и позвоночные артерии, и их взаимные со­отношения в норме часто варьируют. Обычно небольшая часть миндалин вдается в затылочное отверстие, а на нижней поверх­ности мозжечка имеется выемка, соответствующая заднему краю отверстия. Варианты степени глубины этой выемки в норме за­трудняют оценку степени сдавления мозжечка п вклинения его миндалин при морфологическом исследовании, если эти измене­ния не очень обширны.