ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОБОНЯТЕЛЬНОГО МОЗГА И ПОДКОРКОВЫХ СТРУКТУР

Глава 2

СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА КАК ПРИЧИНЫ КОМЫ

Причиной потери сознания могут явиться супратенториальные патологические процессы трех типов.

1. Диффузные двусторонние поражения коры больших полу­шарий и непосредственно расположенного под ней белого веще­ства без нарушения стволовых функций. Некоторые из таких поражений могут явиться следствием травмы черепа и будут об­суждаться в этой главе. Чаще такие поражения являются след­ствием нарушений метаболизма, обсуждаемых в главе 4.

2. Двусторонние подкорковые повреждения, избирательно ох­ватывающие структуры обонятельного мозга. Как будет показано ниже, эти повреждения, по-видимому, распространяются за пре­делы обонятельного мозга, что ставит под сомнение возможность возникновения коматозного состояния при ограниченном повреж­дении обонятельного мозга.

3. Локальные объемные и деструктивные процессы в полуша­риях головного мозга. По л у шарные объемные процесс ы приводят к развитию ступора или комы, если они непосредст­венно повреждают глубинные диэнцефальные структуры или вы­зывают их вторичное сдавление в результате транстенториального вклинения. Деструктивные повреждения полуша­рий головного мозга, приводящие к возникновению ступо­ра или комы, обычно имеют острое или подострое течение и охва­тывают с двух сторон либо весь мозг (см. 2—1), либо таламические или гипоталамические активирующие системы. Чаще всего такие деструктивные повреждения обусловлены ишемией, хотя привести к возникновению коматозного состояния могут и неко­торые инвазивно растущие опухоли, распространяющиеся на глу­бинные отделы диэнцефальной области с двух сторон.

Некоторые исследователи (см. главу 1) приводят примеры коматозных состояний, наступивших при остром повреждении левого полушария головного мозга с поражением речевых цент­ров. Однако в этих наблюдениях морфологические доказательства одностороннего поражения полушария отсутствовали.

ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОБОНЯТЕЛЬНОГО МОЗГА И ПОДКОРКОВЫХ СТРУКТУР

В ряде работ описаны больные, у которых коматозные состоя­ния были обусловлены повреждением полосатого тела [23], пояс­ной извилины [88] или области васкуляризации передней мозго-

вой артерии [22]. Однако у других больных с аналогичными по­вреждениями бессознательное состояние не наступало [79]. и анализ доступных данных о больных в таких состояниях свиде­тельствует о том, что кома в ряде наблюдений была обусловлена осложнениями метаболического или циркуляторного генеза, а у многих других больных патологические изменения были значи­тельно более распространенными, чем первоначально предполага­лось. Примером может явиться наблюдение больной, у которой коматозное состояние связывали с двусторонними инфарктами в поясных извилинах [88]. У этой больной произошло кровоизлия­ние над поясной извилиной, которое привело к ее повреждению. На сагиттальных срезах мозга было выявлено наряду с поврежде­ниями этой извилины смещение диэнцефальной области книзу с образованием тенториального конуса. У другого больного кома­тозное состояние связывали с окклюзией передней мозговой арте­рии проксимальнее возвратной артерии Гейбнера [19], однако при морфологическом исследовании мозга были обнаружены патоло­гические изменения, выходящие далеко за пределы обычной обла­сти васкуляризации этой артерии. Таким образом, представляется маловероятным, чтобы коматозные состояния могли бы быть обусловлены ограниченными деструктивными процессами в под­корковых отделах полушарий головного мозга или в области обо­нятельного мозга. В то же время острые обширные двусторонние деструктивные процессы в лобно-медиальных отделах полушарий могут привести к развитию столь выраженного апатико-абулического синдрома, что больной перестает говорить, у него исчезают самопроизвольные движения и его состояние становится сходным с состоянием акинетического мутизма.