Состояние острых нарушений сознания

Избирательные изменения психических функций, такие как афазия и нарушения памяти, обедняют общее содержание созна­ния, по эти нарушения, обусловленные локализованными цере­бральными поражениями, обычно не рассматриваются как состоя­ния измененного сознания. В то же время при острых диффузных психических нарушениях, таких как спутанное сознание и делирий, генерализованное обеднение или изменение содержания со­знания почти всегда сочетается с хотя бы небольшим снижением общей реакции пробуждения; сюда же относятся и начальные стадии измененного или «затемненного» сознания. При ступоре и сноподобной коме преобладают нарушения реакции пробужде­ния, что делает неосуществимой оценку потенциальных мысли­тельных процессов. При хронических состояниях, при которых уровень сознания существенно снижен, но возможность пробуж­дения сохранена или восстановлена, лучше избегать таких гло­бальных и неточных терминов, как кома. В этих случаях состоя­ние психических функций и способность к пробуждению целесо­образнее оценивать раздельно. При остром повреждении мозга или быстром развитии патологического процесса нарушения церебральных функций пропорциональны степени поражения. Сноподобный ступор и кома более характерны для острых и подострых заболеваний мозга. Деменция более типична для постепенно развиваю­щихся или хронических процессов, особенно тех, которые щадят ствол мозга. Однако даже при острых по­вреждениях мозга его нормальные резервные возможности на­столько обширны и плюропотенциальны, что изменение или сни­жение уровня сознания всегда отражает диффузное или двусто­роннее нарушение церебральных функций, или нарушение вос­ходящих активирующих влияний мозгового ствола, или комбина­цию тех и других.

«Затемнение» сознания— термин, применяемый для характе­ристики состояний снижения уровня бодрствования или сознания, которые в своей минимальной форме могут проявляться чрезмер­ной возбудимостью и раздражительностью, чередующимися с сон­ливостью. При этом сильнее всего нарушено внимание [163]. Больной легко отвлекаем и иногда вздрагивает при внешних раз­дражениях. У него нарушено сенсорное восприятие, особенно зри­тельное. Дезориентация необязательна, однако мыслительные процессы не характеризуют ни ясность, ни быстрота. Более выра­женное затемнение сознания приводит к состояниям острой и подострой спутанности, для которой характерна более стой­кая ошибочная оценка внешних раздражений. Больные, находя-

щиеся в спутанном сознании, часто приходят в замешательство и испытывают большие трудности при выполнении команд. Для них характерна по крайней мере незначительная дезориентированность как во времени, так и в пространстве. (За исключением редких случаев острого делирия неправильная оценка собствен­ной личности относится к психическим нарушениям.) При спутан­ном состоянии сознания память бывает нарушена и больные ис­пытывают трудности при повторении чисел в обратном порядке (нормальное количество таких чисел — четыре или пять), не мо­гут вспомнить детали или даже смысл рассказов. Часто стойким является дремотное состояние, причем будучи типичным для дневного времени, оно может чередоваться с возбуждением ночью.

Физиологические или метаболические функции у больных с за­темнением сознания изучали незначительное число исследовате­лей. Однако их наблюдения свидетельствуют о наличии генерали-зованных нарушений функций мозга. Например, Posner. Plum [225] у страдающих заболеваниями печени и в состоянии спутан­ности сознания обнаружили уменьшение скорости потребления кислорода мозгом на 20%. Sliimojyo и соавт. [258] наблюдали ана­логичное снижение уровня церебрального метаболизма у стра­дающих болезнью Вернике, находящихся в состоянии спутанного сознания.

Делирий— выраженное нарушение психической деятельности, характеризующееся дезориентацией, страхом, возбуждением, на­рушением восприятия сенсорных стимулов, а часто и зрительны­ми галлюцинациями. Поведение таких больных обычно характе­ризуется полным отсутствием контакта с окружающими. Часто бывает трудно установить, сохранено ли у них в состоянии делирия восприятие собственной личности. Светлые промежутки мо­гут чередоваться с делириозными состояниями, и больных обычно ужасает нарушение их психических функций. Делирий обычно сопровождается возникновением комплекса систематизированных и длительных галлюцинаций сноподобного характера, во время которых больной полностью лишен контакта с окружающими и недоступен для исследования его психики. Больные в состоянии делирия обычно шумливы, болтливы, агрессивны, подозрительны и возбуждены. Развернутая картина делириозного состояния всег­да развивается остро и редко продолжается больше 4—7 дней. Фрагментарные нарушения восприятия и галлюцинации могут сохраняться в течение более длительного времени — до несколь­ких недель, особенно у некоторых больных, страдающих алкого­лизмом, а также при коллагенозах сосудов головного мозга.

Делирий постоянно возникает при таких токсических и мета­болических расстройствах нервной системы, как острое отравле­ние атропином пли родственными ему препаратами, при синдроме отмены алкоголя и барбитуратов, острой порфирии, уремии, ост­рой печеночной недостаточности, энцефалите и коллагенозах. К возникновению синдромов, неотличимых от делириозных, при-

²* 19

водят определенные формы эпилептического статуса, при кото­рых вовлечена в процесс лимбическая система. Делирий часто наблюдается при тяжелой травме черепа в периоде выхода из бес­сознательного состояния. Ранее делирий нередко наступал на определенных стадиях таких лихорадочных инфекций, как пнев­мония. В настоящее время вероятность подобных осложнений уменьшилась, так как применение антибиотиков существенно снизило тяжесть течения инфекционных заболеваний.

Делирий сопровождает диффузные метаболические и много­очаговые заболевания мозга, свидетельствуя о генерализованном нарушении его функций или по крайней мере о двустороннем во­влечении в процесс лимбической системы. Исследований метабо­лизма мозга у больных в состоянии делирия явно недостаточно. Однако Romano, Engel [237] сообщили о том, что колебания на ЭЭГ во время делирия всегда замедлены, хотя другие исследова­тели с этим не согласны [226]. В связи с тем что для всех практи­ческих целей «затемнение сознания» и «делирий» определяют эк­вивалентные нарушения бодрствования, предшествующие возник­новению ступора или комы, или наблюдаются иа выходе из них, в этой книге термин «делирий» обычно используется для харак­теристики любого из этих состояний.

Оглушенность (obtundation)' — соответствует состоянию торпидности или притупления психических процессов. Врачи обычно используют этот термин для характеристики больных с незначи­тельным или умеренным снижением уровня бодрствования, со­провождающимся уменьшением интереса к окружающей обста­новке. У таких больных замедлены психические реакции на раз­дражения, увеличена длительность периодов сна, между которыми часто наблюдается сонливость.

Ступор— состояние глубокого сна или аналогичного ему по поведенческим реакциям состояния ареактивности, из которого больной может быть выведен только при использовании сильных и повторных стимулов. Для ступора характерно, что после пре­кращения стимуляции больной возвращается в состояние ареак­тивности. У большинства больных в состоянии ступора отмеча­ются диффузные органические нарушения функций мозга. Однако глубокий физиологический сон иногда достигает степени ступора, который невозможно отличить от аналогичных состояний при органических заболеваниях мозга. Кататоническая форма шизо­френии или тяжелые депрессивные реакции могут привести к со­стоянию ступора, которое по поведенческим признакам очень близко к ареактивности, связанной с органическими заболевания­ми мозга, в результате чего возникают большие трудности для дифференциального диагноза (см. главу 5).

Кома— состояние, при котором больного нельзя разбудить, внешние признаки и реакции, характеризующие психическую дея-

¹ Буквальный перевод «отупение» в русском языке имеет несколько иное семантическое значение (Примеч. ред.).

тельность, отсутствуют, причем больной лежит с закрытыми гла­вами. В состоянии комы нет признаков сознательных реакций на внешние и внутренние стимулы [178]. Больные не произносят понятных слов и не могут точно локализовать болевые стимулы дифференцированными защитными движениями. Возможно, что психические аспекты комы характеризуются различными града­циями по глубине, но их трудно выявить, так как больной на окружающую обстановку не реагирует. Некоторые авторы по на­личию или отсутствию различных двигательных реакций судят о степени состояния комы, что затрудняет диагностику. Структу­ры мозга, регулирующие сознание, имеют анатомическую локали­зацию, отличающуюся от структур, регулирующих двигательные функции. Поэтому заболевания, приводящие к развитию коматоз­ных состояний, могут существенно отличаться по степени возни­кающих при них двигательных нарушений.