Подвижность глазных яблок

При легкой метаболической коме глазные яблоки обычно бес­порядочно блуждают, но по мере ее углубления устанавливаются в передней позиции. Хотя при быстром изменении функций ство­ла мозга временно может наблюдаться почти любое положение глаз или глазные яблоки совершают беспорядочные движения, содружественное отклонение глазных яблок в сторону или их

несодружественная позиция в покое наводят на мысль о струк­турном поражении. Содружественное отклонение взора вниз может возникать как при метаболическом, так и при структурном поражении и само по себе дифференциальному диагнозу не по­могает.

Наблюдение 4—2. Больная 63 лет с тяжелым циррозом печени и портокавалышм анастомозом впала в коматозное состояние. Она непроиз­вольно стонала, но не реагировала на раздражители. Дыхание глубокое, 18 в 1 мин. Диаметры зрачков — правого 4 мм, левого — 3 мм. Оба зрачка реагировали на свет. Содружественное отклонение глазных яблок вниз и слегка вправо. При пробе «головы куклы» — содружественные движения глазных яблок во всех направлениях. Мышечный тонус низкий, но реф­лексы на растяжение живые, выше справа, двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы. Признаки декортикации или децеребрации не вы­явлены. рН артериальной крови 7,58; напряжение углекислого газа 21 мм рт. ст.

Через 2 дня больная пришла в сознание, к этому времени движения глазных яблок стали нормальными. Через 4 дня она снова впала в кома­тозное состояние, на этот раз глазные яблоки были в физиологическом положении, окулоцефалические реакции замедлены, но сохранены. Больная умерла на б-й день пребывания в клинике при явлениях тяжелого цирроза печени. На вскрытии признаков структурного поражения ЦНС не обнару­жено.

Комментарий. Содружественное отклонение глазных яблок у этой больной вниз и слегка вправо, продолжавшееся 24 ч, заста­вило вначале предположить наличие глубокого правостороннего массивного поражения полушария головного мозга. Возвращение взора в нормальное положение при пробуждении и отсутствие его повторного отклонения вниз при повторной коме исключало структурное поражение. На вскрытии патологического внутри-мозгового очага, наличие которого объясняло бы нарушение дви­жений глазных яблок, не обнаружено. Мы в дальнейшем наблю­дали преходящее отклонение глазных яблок вниз у некоторых других больных, находившихся в состоянии метаболической комы.

Так как рефлекторные движения глазных яблок особенно чувствительны к депрессантам, ценную информацию о глубине комы у больных с нарушениями метаболизма часто дает калори­ческая проба с холодной водой. Реакция глазных яблок на пас­сивное движение головы менее надежна, чем калорический тест, так как окулоцефалические рефлексы могут отсутствовать вслед­ствие произвольного торможения, и не способствует надежному различению психогенной ареактивности от угнетения ствола моз­га. Холодовая калорическая проба вызывает тоническое содруже­ственное отклонение глаз в направлении орошаемого уха у боль­ного в легкой коме; при глубокой коме реакция слабая или отсут­ствует совсем. В случаях, если калорическое раздражение вызы­вает нистагм, это означает, что связи головного мозга интактны и что нарушение сознания либо легкое и не связано с нарушением метаболизма, либо «кома» является психогенной. Наконец, если калорическое раздражение при повторных пробах приводит к появлению несодружественных движений глазных яблок, следует

предполагать структурное поражение ствола головного мозга (см. главу 1).

Наблюдение 4—3. Женщина 20 лет потеряла сознание во время поездки с родителями в машине. Предшествующие заболевания в анамнезе отсутствовали, по родители больной сообщили, что у нее были тяжелые пе­реживания. Общий осмотр патологии не выявил, витальные функции были в норме. Вольная производила впечатление спящей, дыхание было спокой­ным и поверхностным, непроизвольные движения отсутствовали. Диаметр зрачков 3 мм, реакция на свет сохранена, окулоцефалические реакции от­сутствовали. Больная оставалась неподвижной при болевых раздражениях, но пассивному подниманию век, по-видимому, оказывала сопротивление. Калорическая проба с холодной водой выявила тоническое отклонение глазных яблок без нистагма. На следующее утро больная проснулась и призналась, что приняла фенобарбитал и мепробамат, чтобы напугать мать.

Комментарий.Вначале кома у этой больной производила впе­чатление легкой или даже симулируемой. Однако тоническое отклонение глазных яблок в ответ на калорическую пробу с хо­лодной водой свидетельствовало, что нормальные церебральные механизмы временно угнетены и что нечувствительность возник­ла в результате истинного нарушения функций головного мозга.