Двигательные нарушения, характерные для метаболической комы

Тремор, астериксис и многоочаговая миоклония являются ха­рактерными проявлениями метаболического поражения головного мозга и при очаговых структурных поражениях наблюдаются реже, если только последние не имеют инфекционно-токсического> компонента.

Тремор.При метаболической энцефалопатии возникает круп­норазмашистый и неритмичный тремор с частотой 8—10 колеба­ний в 1 с. Обычно такой тремор в покое отсутствует, а когда появ­ляется, наиболее заметен в пальцах вытянутых рук. В тяжелых случаях тремор может распространиться на лицо, язык и нижние' конечности и часто препятствует целенаправленным движениям у больных в состоянии возбуждения, как, например, при алкоголь­ном делирии. Физиологические механизмы, лежащие в основе этого вида тремора, неизвестны. У больных с односторонними полушарными или очаговыми поражениями ствола мозга он не наблюдается.

Астериксис'. Впервые описанный Adams, Foley [2] у больных с печеночной комой, астериксис, как теперь известно, сопровож­дает широкий круг метаболических и даже некоторых структур­ных поражений (см. наблюдение 2—8 как пример астериксиса, сопровождающего субдуралыгую эмпиему). Астериксис проявля­ется внезапным хлопающим движением рук в запястьях [386]. Ов

¹ Греч.: а —отрицание + sterixis, т. е. фиксированное положение (при­меч. ред.) (по Stedeman's medical dictionary. Williams and Wilkins, Baltimo­re, 22-nd ed., 1972, p. 119).

легко выявляется у вялых, но бодрствующих больных, если попро­сить их удержать руки вытянутыми, с кистями в положении тыльного сгибания, выпрямленными и разведенными пальцами. Вначале астериксис проявляется легким нерегулярным тремором пальцев, начинающимся после латентного периода, длящегося 2—30 с. Leavitt, Tyler [225] описали два отдельных компонента этого дрожания. Первый проявляется нерегулярными колебания­ми пальцев, обычно в переднезаднем направлении, но с враща­тельным движением кисти. Второй состоит из беспорядочных движений пальцев в пястно-фаланговых суставах. По мере того как больной удерживает кисть в положении тыльного сгибания, этот второй тип дрожания становится все более выраженным, пока, наконец, пальцы не вовлекают кисть во внезапно направ­ленный вниз толчок, за которым следует более медленное возвра­щение в исходное положение тыльного сгибания. В гиперкинез вовлекаются обе кисти, но не синхронно, и по мере усиления он распространяется на ноги, язык и лицо. И действительно, при тяжелом метаболическом треморе иногда становится трудно диф­ференцировать интенсивный астериксис и миоклонию.

Астериксис обычно наблюдается у бодрствующих, но вялых больных и, как правило, исчезает с развитием ступора или комы, хотя иногда у таких больных может возникать неритмичное сокращение мышц при пассивном тыльном сгибании кисти. Одно­сторонний астериксис на стороне поражения при очаговых нару­шениях головного мозга описан у нескольких больных. Young с соавт. сообщили о нескольких больных, у которых развился кон-тралатеральный астериксис после стереотаксической таламото-мии по поводу болезни Паркинсона [462]. Tarsy с соавт. [412] описали больного с односторонним астериксисом, связанным с инфарктом среднего мозга, a Massey с соавт. отметили, что кон-тралатеральный астериксис иногда может явиться следствием дискретных поражений, охватывающих часть зрительного бугра, прилегающую к внутренней капсуле [253]. В этих случаях опре­деленные данные о лежащем в основе метаболическом расстрой­стве отсутствовали, но наслоившаяся дисфункция метаболизма усиливала астериксис [108, 462]. Degos с соавт. недавно описали 20 больных с астериксисом, развившимся на стороне, противопо­ложной очагам поражения среднего мозга или теменной доли [471].

Электромиограммы, зарегистрированные во время астерикси-са, показывают кратковременное отсутствие мышечной активности во время направленного вниз толчка, за которым следует внезап­ное компенсаторное мышечное сокращение, сильно напоминаю­щее внезапное резкое движение головы, в норме сопровождаю­щее засыпание. Природа внезапного электрического молчания неясна и изменениями ЭЭГ не сопровождается [2, 225].

Многоочаговая миоклонияпредставляет собой внезапное, не­ритмичное нестереотипное выраженное подергивание, охватываю­щее части мышц или группы мышц, сначала в одной части тела,

затем в другой. Особенно часто поражается лицевая и прокси-мальная мускулатура. Многоочаговая миоклония чаще всего» сопровождает уремическую энцефалопатию, внутривенное введе­ние пенициллина в больших дозах, ССЬ-наркоз и гиперосмотиче-ски-гипергликемическую энцефалопатию. Такая миоклония всег­да свидетельствует о тяжелых метаболических нарушениях и обычно возникает у больных в состоянии ступора или комы. Ее физиологический механизм неизвестен. Двигательные подергива­ния отражения в каком-либо особом изменении ЭЭГ не находят и, как уже сообщалось, могут возникать у больных с электриче­ским молчанием мозга [485].