Земская медицина.

В 1864 г. в Российской империи началась земская реформа, вводившая но­вые органы самоуправления в сельской местности — земства. В 34 (из 89) губерниях и их уездах создавались всесословные, выборные представительные органы местного самоуправления. Ведущая роль в земствах принадлежала мес­тному дворянству. Существовали земства до конца 1917 г.

До 1864 г. медицинская помощь сельскому населению России практически не оказывалась. Больницы были в основном в губернских и уездных городах. Уро­вень медицинской помощи в этих больницах был чрезвычайно низким.

«Положение о земских учреждениях» (1864 г.) не включало в число обяза­тельных повинностей земства «попечение о народном здравии». Однако опас­ность возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного насе­ления побуждали земскую администрацию проявлять заботу о медико-сани­тарном обслуживании сельского населения. Уездные земства стали приглашать врачей, и очень скоро забота о народном здравии вышла в бюджетах земств на первое место, составляя до 40 % всех расходов.

Так возникла земская медицина— особая форма медико-санитарного обес­печения сельского населения России в 1864— 1917 гг.

Основой организации всего врачебно-санитарного дела в земстве стала уча­стковая медицина. Уезды были разделены на врачебные участки. Радиус земско­го участка составлял от 10 до 40 и более верст. В каждом из них устраивалась небольшая лечебница (в среднем на 10 — 20 коек). В 1905 г. наиболее типичны для земской России был участок с радиусом 16—17 верст; на одного врач тогда приходилось около 25 тыс. населения.

Вначале система медицинской помощи в земствах была разъездной: земс­кий врач жил в уездном городе и в определенные дни разъезжал по селениям, где принимал больных в особых выездных пунктах. Путешествуя от селения к селению, земский врач терял в пути массу драгоценного времени

С середины 1870-х гг. земства стали постепенно переходить на более эффек­тивную — стационарную систему организации врачебной помощи населению: врач заведовал участковой больницей и вел амбулаторный прием, а выезжал только в экстренных случаях — к тяжелым больным, на эпидемии и для оспопрививания. Однако внедрение стационарной помощи шло очень медленно из-за слишком больших размеров участков. К 1894 г. стационарная система организации земской медицины была лишь в 46 земских уездах. Переход к стационарной системе нанес удар по фельдшеризму — самосто­яльной медицинской практике фельдшеров, уровень подготовки которых вызывал всеобщее неудовлетворение; при губернских больницах стали создаваться фельдшерские и акушерские школы для повышения их квалификации. С 1879 г. Московское земство стало строить образцовые участковые больни­цы, служившие примером для всей земской медицины России.

Помимо небольших участковых больниц, в земских губерниях были созда­ны уездные (на 20 — 40 коек, с двумя врачами) и более крупные губернские больницы, лучшие из которых не уступали университетским клиникам. В 1870 г. в земствах было уже 613 врачей и 175 земских лечебниц на 1500 коек. К концу 1880-х гг. на службе в земствах числилось свыше 1800 врачей, число земских врачебных участков возросло до 1440, причем в половине из них имелась собственная лечебница. К 1910 г. число земских врачей увеличилось до 3082, а лечебниц — до 1715 (на 22 300 коек). Лишь к 1912 г. расходы земств на народное образование стали превышать затраты на попечение о народном здравии.

Земские врачи вели неустанную борьбу за бесплатную (за счет земства) лечебную помощь крестьянам, ибо установление даже минимальной платы за лечение резко снижало обращаемость населения и увеличивало вероятность возникновения и распространения опасных болезней на участке. Благодаря усилиям передовых земских врачей к началу XX в. в 215 из 359 уездов земской России плата за стационарную помощь была отменена.

Большое место в работе земского врача занимала борьба с инфекционными заболеваниями (дифтерией, сифилисом, оспой и др.) и их предупреждение. Кроме того, земский врач постоянно вел санитарный надзор за школами, заботился о распространении гигиенических знаний и о проведении санитар­ных мероприятий, следил за ходом оспопрививания. По почину Московского земства с 1882 г. в России было создано 63 оспенных телятника, которые снаб­жали земства прививочным материалом — оспенным детритом.

Таким образом, сфера деятельности земской медицины включала: оказание медицинской помощи сельскому населению в губерниях и уездах; родовспо­можение; борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание); санитарный надзор и практические санитарные мероприя­тия; санитарную статистику; распространение гигиенических знаний; заботу о положении врачебного персонала в земствах.

В 1880-е гг. начали развиваться специализированные виды медицинской помощи в земской медицине. Переход к стационарной системе дал толчок развитию зем­ской уездной и участковой хирургии, которая прежде была монополией губер­нских больниц. В значительной степени этому способствовало внедрение мето­дов антисептики и асептики. Земские врачи проводили ампутации конечнос­тей, полостные, акушерские и даже нейрохирургические операции. Одной из основоположниц земской хирургии была А.Г.Архангельская, работавшая ; 1883 г. в Петровской участковой больнице Московской губернии. Она делала до 700 операций в год; среди них ампутации, трахеотомии, онкологические, уро­логические и глазные операции, удаление полипов шейки матки, акушерские операции (наложение щипцов, краниотомия, поворот плода на ножку).

Акушерская помощь рано выделилась в самостоятельную область земской медицины; многие земские больницы имели специальные акушерские койки их количество по стране достигало 12 %.

При губернских земских больницах стали открываться глазные отделения Большим авторитетом пользовалась Е. П. Серебренникова — земский врач Пер­мской губернии; с 1885 по 1895 г. она осуществила 6305 офтальмологически операций.

Под руководством врачей-психиатров в губернских больницах создавались психиатрические отделения. В 1884 г. в Тверской губернии была открыта первая загородная колония для душевнобольных.

Развитие санитарного направления в земской медицине обусловило введе­ние в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро. К концу XIX в. в земствах было уже 23 санитарных бюро. Первым санитарным врачом в России (1872 г.) стал земский врач Пермской губернии Иван Иванович Молессон (1842— 1902 гг.).

В 1880-е гг. передовым центром земской медицины стала Московская губер­ния. Московская медико-санитарная организация явилась экспериментальной базой и школой для других земских организаций. Ее деятельность отличали: неразрывная связь лечебной и санитарной работы, строительство образцовых участковых лечебниц, разработка и внедрение единой номенклатуры болез­ней, систематическая текущая регистрация заболеваемости в процессе оказа­ния медицинской помощи, карточный способ регистрации, внедрение бес­платной медицинской помощи. Вся земская Россия равнялась на земскую ме­дицинскую организацию Московской губернии.

В те годы ею руководил Евграф Алексеевич Осипов (1841 — 1904 гг.) — один из основоположников земской медицины и санитарной статистики. В 1875 г. он разработал «Программу санитарного исследования Московской губернии» л в 1890 г. опубликовал капитальное исследование «Статистика болезненнос­ти населения Московской губернии за 1878—1882 гг.», основанное на изуче­нии 642 582 больничных карт, отразивших работу земских лечебных учрежде­ний Московской губернии за пять лет. Вместе с П. И. Куркиным и И. В. Попо­вым он составил классический труд по общественной медицине — «Русская земская медицина» (1899 г.). В начале 1890-х гг. вышли в свет семь томов «Земско-медицинского сборника» (составитель Д.Н.Жбанков), в котором подведен итог развития земской медицины в России за четверть века.

Большой заслугой земской медицины явилось проведение многочисленных санитарно-статистических исследований здоровья населения. Так, в 1879 г. Московское земство, обеспокоенное ростом заболеваемости и тяжелым санитарно-гигиеническим состоянием предприятий Московской губернии, пригласило Федора Федоровича Эрисмапа(см. с. 479) для проведения углубленного санитарно-гигиенического обследования фабрик и заводов (по программе, раз­работанной Е.А. Осиповым). В течение шести лет (1879— 1885 гг.) Ф.Ф.Эрис-ман и два его сотрудника (Е.М.Дементьев и А. Г. Погожев) обследовали 1080 предприятий, на которых работало 114 тыс. человек. Это было первое в мире комплексное социально-гигиеническое исследование условий жизни промышленного пролетариата, ставшее образцом для последующих исследований здоровья пришлых сельскохозяйственных рабочих. Результаты этой уникальной по масштабам работы были обобщены в 17 томах «Сборника статистических сведений по санитарному исследованию фабрик и заводов Московской

губернии за 1879— 1885 гг.», который явился лучшим трудом того времени по фабрично-заводской статистике. По материалам этого исследования был принят ряд законодательных актов: о работе малолетних (1882 г.), о ночных работах (1885 г.), о найме рабочих (1886 г.). Не случайно секция фабрично-заводской медицины VIII съезда Пироговского общества (1902 г.) выдвинула требования 8-часового рабочего дня и ответственности предпринимателей за увечья и профессиональные болезни рабочих, а IX съезд Пироговского общества (1904 г.) поддержал идею государственного страхования рабочих.

Крестьяне постоянно отправлялись на заработки в города и крупные поме­щичьи хозяйства. Условия их труда и быта были ужасающими и способствова­ли возникновению и широкому распространению инфекционных и других за­болеваний. Вот почему земские санитарные врачи постоянно проводили мно­гочисленные исследования состояния здоровья сельского населения и причин смертности в связи с условиями их труда и быта.

Итак, характерными чертами земской медицины были: общественный харак­тер, профилактическое направление, коллегиальность управления, бесплат­ность и рациональность медицинской помощи, ее доступность для населения. Сложившийся в первые годы земской медицины тип земского врача сочетал в себе лучшие традиции российской общественной медицины. Земский врач стал «основной фигурой» медицины в России.

Пироговское общество («Общество русских врачей в память Н.И.Пирогова») и Пироговские съезды уделяли большое внимание развитию обществен­ной медицины в России. Они стали методическим центром и трибуной земс­кой медицины. Всего за 1885 — 1919 гг. состоялось 16 Пироговских съездов. Любой врач мог принять в них участие. Это был самый представительный медицинс­кий форум России, в котором участвовали тысячи врачей. Для приехавших из провинции открывались двери всех лечебниц и санитарных учреждений горо­дов, где проходили съезды. Участники свободно обменивались мнениями, де­лились опытом, повышая свой профессиональный уровень. В промежутках между съездами действовало Правление Общества. С 1895 г. Пироговское обществе выпускало «Журнал Общества русских врачей в память Н. И. Пирогова» (по­зднее «Общественный врач»). Кроме того, постоянно проводились съезды земских врачей. С 1871 по 1899 г. было проведено 215 таких съездов.

Опыт земской медицины явился одним из величайших достижений россий­ской общественной медицины.

39 вопрос