Туберкулез кожи. Этиология, патогенез, клинические разновидности.

Tbs кожи -поражения кожи, вызванные туберкулезными микобактериями, представляют собой группу заболеваний, различающихся по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу. Этиология. Возбудитель туберкулеза - микобактерия - была обнаружена и описана Р. Кохом (1882). Микобактерия туберкулеза отличается полиморфизмом, имеет различные стадии развития: бациллярную, нитевидную, зернистую, фильтрующуюся. Она кислотоустойчива, грамположительна, не имеет капсулы и не образует спор. Известны три типа туберкулезных микобактерий: человеческий (typus humanus), бычий (typ. bovinus) и птичий (typ. avium). В очагах кожного туберкулеза наиболее часто обнаруживают микобактерии человеческого типа, реже - бычьего и крайне редкого - птичьего.Туберкулезные заболевания кожи развиваются, как правило, вторично у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов. Первичное поражение кожи - туберкулезный шанкр - наблюдается крайне редко из-за свойственной коже барьерной функции. Патогенез. В возникновении туберкулезного поражения важное значение имеют гормональные дисфункции, состояние нервной системы, витаминный баланс, расстройство водного и минерального обмена и cocyдистые нарушения. В патогенезе туберкулезных поражений кожи немаловажная роль принадлежит социальным (условия быта, характер питания, производственные вредности) и климатическим факторам. Кроме того, следует особо подчеркнуть значение уровня иммунологических и аллергических реакций организма. Известно, что нередко развитию туберкулеза предшествуют перенесенные инфекционные заболевания, истощающие иммунные механизмы и сопровождающиеся сенсибилизацией. Особенно опасны в этом отношении у детей корь, коклюш, грипп. Поэтому туберкулезные поражения возникают вследствие комплексного сложного сочетания патогенетических факторов с иммунной недостаточностью и повышенной аллергизирующей активностью возбудителя. Микобактерий туберкулеза попадают в кожу и на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из какого-либо туберкулезного очага во внутренних органах или per continuitatem с подлежащих органов и тканей, пораженных туберкулезом. При этом, как правило, увеличиваются вирулентность и аллергизирующая способность возбудителя. Сенсибилизирующее действие туберкулезного возбудителя подтверждается повышенной чувствительностью к туберкулину. Кожные туберкулиновые пробы предложены Пирке (1905). По принципу скарификационной реакции Пирке в последующие годы стали применяться внутрикожный метод Манту и накожная проба Моро. Реакция Пирке производится путем нанесения на скарификационный участок кожи сгибательной поверхности предплечья разведенного (1—5—10—15 %) туберкулина. Внутрикожный метод Манту осуществляется введением внутрикожно 0,1 мл разведенного туберкулина (1:10000). Накожная проба Моро производится путем втирания в кожу 50%. туберкулиновой мази на ланолине в течение 1 мин на участке 5см . Помимо туберкулиновых проб, туберкулезная этиология кожных форм туберкулеза подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза в ткани патологических очагов путем высевания их на питательные среды, положительными результатами прививок патологического материала морским свинкам, обладающим высокой и специфической чуствительностью к возбудителю туберкулеза, а также наличием туберкулоидной структуры инфильтрата в коже. Многочисленные формы туберкулезных изменений кожи делят на две группы - локализованный (очаговый) и диссеминированный туберкулез кожи. К наиболее часто встречающимся локализованным формам относят люпозный (обыкновенная волчанка), колликвативный (скрофулодерма), бородавчатый и язвенный туберкулез. Группу диссеминированного туберкулеза кожи представляют лихеноидный (лишай золотушных), папулонекротический индуративный (эритема Базена) и милиарный (милиарная диссеминированная волчанка лица) туберкулез. ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ. Люпозный туберкулез, или обыкновенная волчанка (lupus vulgaris). Заболевание встречается часто. Обычно начинается в детстве и характеризуется длительным упорным течением. Клиническая картина.Процесс локализуется чаще всего на лице, особенно на носуи верхней губе (80 % случаев), реже - на шее, туловище, конечностях. Поражение слизистой оболочки рта наблюдается примерно у 30 % больных. Заболевание начинается с появления бугорка - первичного элемента этой формы болезни. Бугорок или люпома - ограниченное плотноватое образование буровато-красного цвета с различными оттенками желто-бурого тона, мягкой тестоватой консистенции, размером от булавочной головки до горошины. Бугорок имеет гладкую, слегка блестящую поверхность, которая вскоре после формирования бугорка покрывается мелкими чешуйками. Волчаночные бугорки склонны к слиянию и появляются обычно группой из отдельно расположенных элементов на фоне застойно-гиперемированного участка. Тестоватая консистенция бугорка объясняется разрушением в его инфильтрате эластических и коллагеновых волокон. Клинически это свойство бугорка легко выявляется «симптомом зонда». При легком надавливании пуговчатым зондом на поверхности бугорка он легко погружается в глубину ткани (симптом Поспелова). Второй патогномоничный диагностический признак - симптом яблочного желе. Он выявляется при надавливании предметным стеклом на поверхность бугорка. При этом под давлением предметного стекла расширенные сосуды бугорка спадаются, и отчетливо выступает обескровленная желто-буроватая окраска инфильтрата наподобие цвета яблочного желе. В процессе существования люпом возможны два исхода. При сухом разрешении инфильтрата образуется рубцовая атрофия. В этом случае рубцы плоские, нежно-белесоватые, похожие на папиросную бумагу. Но чаще люпомы подвергаются распаду с изъязвлением. Образуются поверхностные язвы с неровными фестончатыми краями, мелкозернистым, вяло гранулирующим дном и небольшим количеством серозного отделяемого. Рубцевание язв происходит с образованием глубоких деформивующих рубцов. Располагаясь на лице, они значительно деформируют внешний вид больного, чем и обусловлено название болезни. На местах рубцовой атрофии или на хорошо сформированных рубцах вновь могут появляться волчаночные бугорки что служит патогномоничным признаком для туберкулезного процесса. В зависимости от особенностей внешнего вида бугорка, преобладания некоторых стадий его развития выделяют следующие клинические формы обыкновенной волчанки: 1) плоская, которая подразделяется на пятнистую, псориазиформную и веррукозную разновидности. Пятнистая разновидность характеризуется люпомами, не возвышающимися над уровнем кожи псориазиформная - скоплением серебристо-белых чешуек, напоминающих чешуйки у больных псориазом, веррукозная - разрастанием бородавчатых образований; 2) изъязвляющаяся,представляющая собой язвенную форму с поверхностными язвенными участками, имеющими неровные фестончатые очертания, и мягкие подрытые края, возможна быстро изъязвляющаяся разновидность (vorax); 3) гипертрофическая, или опухолевидная, которая характеризуется опухолевидными, мягкой консистенции бляшками, образававшимися из мелких слившихся бугорков. Локализуются чаще на ушных раковинах и кончике носа. Отмечена наклонность к язвенному распаду; 4) мутилирующая — наиболее тяжелая, уродующая форма, возникает при диструктивных изменениях подлежащих тканей (хрящи, кости, суставы) с изъязвлением и последующим глубоким деформирующим рубцеванием. При этом происходит образование фиброзных келоидных рубцов, обезображивающих очаги локализации (нос, ушные раковины, конечности). Поражение слизистых оболочек носа и рта, которое иногда бывает изолированным подразделяется на 4 стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую. В первой стадии преобладает инфильтрация и отдельные бугорки обычно не видны. Слизистая оболочка на участке поражения имеет ярко-красный цвет, отечна. Очаг поражения из-за отечности и инфильтрации рельефно выступает над окружающими тканями. В бугорковой стадии образуются отдельные мелкие бугорки синюшно-красного цвета в виде сосочковых разрастаний, покрытых слегка потускневшим эпителием, которые сливаются друг с другом и напоминают внешне бородавчатые разрастания. Постоянное травмирование слизистых оболочек приводит к образованию изъязвлений. Люпомы вскрываются с образованием язв разной величины, неправильных очертаний. Края язв валикообразные, неподрытые, тестоватые. Дно зернистое, С грануляциями, иногда напоминающими малину, легко кровоточащими вегетациями, покрытыми сероватым серозным отделяемым. Вокруг язв остается воспалительный бордюр, на фоне которого иногда сохраняются отдельные бугорки. При поражении слизистой оболочки рта процесс чаще локализуется в области альвеолярных отростков и сопровождается рассасыванием костной ткани, расшатыванием и выпадением зубов. На красной кайме губ обыкновенная волчанка начинается с инфильтративной стадии. При этом губа значительно увеличивается, кожа и красная кайма напряжены, застойно-красного цвета. Отдельные люпомы могут не контурироваться, но при диаскопии симптом яблочного желе всегда положителен. Инфильтрат быстро распадается со значительным разрушением тканей. Язвы часто покрыты массивными корками. При локализации волчанки на верхней губе иногда возникает стойкая значительная отечность типа элефантиаза. Поражение слизистой оболочки рта и носа в ряде случаев сочетается с поражением кожи, которая может являться исходным местом распространения процесса на слизистую оболочку. В других случаях высыпания на слизистых оболочках могут предшествовать поражению кожи. Течение болезни длительное торпедное, рецидивирующее. Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением (при локализации процесса на коже носа, губы, нижних конечностей), лимфангиитами, сопровождающимися слоновостью (элефантиазом), пиогенным процессом (lupus vulg. impetiginosus) и, что особенно опасно, злокачественной карциноматозной трансформацией (lupus carcinoma) или обострением органного туберкулеза с туберкулезным менингитом. Диагноз. Диагностика основана на клинических свойствах люпомы, ее локализации, течении и характере оставляемых рубцов. Дифференциальную диагностику следует проводить с бугорковыми высыпаниями третичного сифилиса. Бугорки при сифилисе более крупные, плотноэластической консистенции, медно-красного цвета, безболезненные. Симптомы яблочного желе и зонда отрицательные. Бугорки третичного периода сифилиса группируются, никогда нe сливаются. После распада остаются более грубые, часто мозаичные рубцы, на которых никогда не возникают свежие бугорки. Бугорковый сифилид завершает свой цикл развития быстрее туберкулезной волчанки. Длительность его течения варьирует от нескольких недель до месяца в отличие от люпом, которые существуют годами. При третичном сифилисе серологические реакции РИФ и РИБТ положительные. Хроническая дискоидная красная волчанка отличается от туберкулезной отсутствием люпом, более яркой окраской очагов поражения, наличием фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофией в центре очагов. Симптомы зонда и яблочного желе отрицательные. Колликвативный туберкулез (скрофулодерма).Довольно частая форма туберкулеза кожи, регистрируемая чаще у детей, юношей и реже у взрослых. Микобактерии туберкулеза при скрофулодерме попадают в кожу гематогенным, лимфогенным путем или через соприкосновение (per continuitatem) из подлежащих лимфатических узлов или пораженных туберкулезом очагов костно-суставного аппарата. Клиническая картина. Процесс чаше локализуется в области шеи, в подчелюстных и надключичных областях, около ушных раковин, в подмышечных впадинах, около суставов. Отмечают нередкое сочетание скрофулодермы с туберкулезным поражением костей, суставов и другими формами туберкулеза кожи (волчанка, лишай золотушных, бородавчатый туберкулез). Заболевание проявляется глубокими узлами слегка болезненными плотноватыми, застойно-синюшно-фиолетового цвета. Вначале узлы резко ограничены, имеют округлую форму. Постепенно увеличиваясь, спаиваются между собой в виде бугристых мягких конгломератов. Постепенно кожа над ними истончается, и они вскрываются с образованием небольшого свищевого отверстия, через которое выделяются жидкий серовато-желтый гной и крошковатые некротические массы. При значительном гнойном воспалении образуются язвы неправильной формы с мягкими подрытыми, нависающими краями и вяло гранулирующим дном. При заживлении язв образуются типичные неровные втянутые рубцы, местами с мостовидными перемычками, ворсинками. Различают первичную скрофулодерму, возникающую при гематогенном метастазировании микобактерий туберкулеза в кожу, и вторичную, образующуюся вначале в области специфически пораженных лимфатических узлов вследствие лимфогенного распространения инфекции с последующим присоединением процесса через соприкосновение с переходом воспаления непосредственно на кожный покров. Первичная скрофулодермия встречается преимущественно у детей до 7 лет. В отличие от вторичной не удается установить связи очага на коже с пораженными лимфатическими узлами или свищами костно-суставного туберкулеза. Вторичные скрофулодермы могут располагаться и на слизистых оболочках полости носа, твердого неба, на языке. Течение колликвативного туберкулеза длительное, продолжающееся многие месяцы и годы вследствие появления свежих высыпаний. Диагноз. Диагностика основывается на данных клинической характеристики, наличии очагов туберкулезной инфекции в анамнезе или активном состоянии, положительных кожных тестов типа пробы Пирке, Манту или накожной пробы Моро. Дифференциальный диагноз проводится сифилитическими гуммами, которые отличаются большой плотностью, быстро вскрываются с образованием кратерообразных язв, окруженных плотным инфильтратом. Рубцы после гумм отличаются звездчатостью. Положительные серологические реакции РИФ и РИБТ являются подтверждением специфического процесса. Гуммозно-узловатая форма актиномикоза отличается плотностью инфильтрата, характером жидкого гноя, содержащего крошковатые желтые друзы (элементы лучистого гриба). Первичная скрофулодерма при локализации ее на голенях может походить на уплотненную эритему Базена. В этих случаях существенное значение для диагностики имеет более частое возникновение эритемы Базена у девушек и симметричное ее расположение в области голеней в виде плоской диффузной инфильтрации без образования язв и рубцов. Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Первичный язвенный туберкулез отличается от изъязвившихся форм туберкулезной волчанки и скрофулодермы тяжелым течением и сочетанием с активными формами органного туберкулеза. Он возникает вследствие интраканаликулярного метастазирования и аутоинокуляции микобактерии туберкулеза у бацилловыделителей. Клиническая картина. Очаги поражения располагаются на слизистых оболочках и коже у естественных отверстий тела - вокруг рта, на слизистой оболочке рта, в аногенитальной области. Первичным элементом является карликовый бугорок размером с просяное зерно, желто-бурого или застойно-красного цвета, склонный к слиянию. Бугорки появляются группами, приступообразно. Вследствие быстро наступающего изъязвления видимая фаза поражения представляется язвенной поверхностью с микрополициклическими очертаниями, мягко нависающими, тестоватыми краями. Дно легко кровоточащее, зернистое, с вялыми серыми грануляциями, покрыто серозно-кровянистым отделяемым. Надне язв и по краям можно видеть отдельные сохранившиеся бугорки в форме желтовато-серых зерен (точки Трела). Они также быстро подвергаются некротизации и изъязвлению, поэтому происходит серпигинирующее распространение очагов пopaжeния. Язвы резко болeзнeнны. При локализации на деснах кровоточащие язвы, помимо мягких тканей, могут разрушать периодонт и кость, вследствие чего возможно расшатывание и выпадение зубов. На языке язвы могут быть единичными и множественными. Иногда они имеют форму глубоких, очень болезненных трещин. При локализации на губах, в углах рта язвы резко болезненны и также часто появляются в виде трещин. В отделяемом язвенных поражений содержится большое количество микобактерий, легко обнаруживаемых при бактериоскопическом анализе. У тяжелых больных язвенный туберкулез осложняется полиаденитом |фагеденизацией и вегетациями. Диагноз. Диагностика не представляет трудностей. Проводится на основании характерного вида бугорков и язвенного поражения. Бактериоскопическое исследование подтверждает специфичность процесса. Реакции Пирке и Мачту отрицательные вследствие состояния анергии. Дифференциальный диагноз с гуммозной язвой прост, так как гуммы безболезненны, а язвы имеют кратерообразную форму с плотно инфильтрированными валикообразными краями. Положительные реакции РВ, РИФ и РИБТ подтверждают наличие сифилитической инфекции. Злокачественные изъязвления типа плоскоклеточного рака отличаются отсутствием воспалительных изменений. Наличие плотных неровных краев плоского язвенного дефекта со скудным серозным отделяемым отличает рак от язвенного туберкулеза кожи и слизистых оболочек. Обнаружение атипичных клеток в соскобе с поверхности поражения является объективным доказательством новообразования. Бородавчатый туберкулез. Заболевание формируется чаще у взрослых в результате экзогенного внедрения микобактерий туберкулеза при контакте с больными, в процессе работы с инфицированными трупами людей и животных. В этих случаях заболевание возникает в результате суперинфекции. У отдельных больных, страдающих открытым туберкулёзом легких, кишечника, почек, бородавчатый туберкулез развивается вследствие аутоинокуляции. Клиническая картина. Поражения обычно локализуются на тыле кистей и пальцев рук, реже стопах. Процесс начинается с образования бугорков плотной консистенции, синевато-красного цвета, безболезненных, размером с горошину или вишню. Бугорки активно разрастаются, сливаясь в крупные бляшки с папилломатозными, бородавчатыми образованиями на поверхности, покрытыми скоплением чешуек и корок. В развитом состоянии очаг бородавчатого туберкулеза имеет три зоны: центральную - в виде атрофического участкам с неровным бугристым дном; среднюю — представляющую собой хорошо сформированные плотные, бородавчатые возвышения с массивными корками; периферическую — в виде бордюра с инфильтрацией фиолетово-красного цвета и незначительным наслоением чешуек-корок. У детей бородавчатый туберкулез возникает чаще в результате аутоинокуляции на месте травмы. В этих случаях возможно нарушение общего состояния с появлением лимфангитов и лимфаденита. В период регресса очаги рубцуются, но по периферии основного очага могут образовываться новые бугорки и бляшки. На месте бывших очагов остаются атрофические рубцы, на которых в отличие от туберкулезной волчанки новые элементы невозникают. Туберкулиновые реакции положительные у большинства больных. Диагноз. Диагностика проста в связи с выраженным своеобразием первичного элемента и наличием инфильтративного воспалительного процесса. Оt вульгарных бородавок процесс отличается воспалительной реакцией, характерным застойно-красным или бурым бордюром, окаймляющим бляшки. Вегетирующая глубокая пиодермия является островоспалительным процессом с выраженной отечностью и склонностью к образованию глубоких язвенных поражений. ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ. Лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных (lichen scrofulosorum). Заболевание возникает у ослабленных детей с соответствующим конституциональным предрасположением, страдающих активным туберкулезом легких, лимфатических узлов или костно-суставного аппарата. Иногда сочетается с туберкулезной волчанкой, язвенной формой или скрофулодермой, возникая в процессе их лечения за счет диссеминации продуктов распада микобактерий туберкулеза. Клиническая картина. Заболевание проявляется карликовыми, сгруппированными бугорками величиной с просяное зерно, красновато-бурого или серовато-розового цвета. Излюбленная локализация бугорков — кожа туловища, преимущественно боковые поверхности. Реже высыпания бывают на груди, спине или конечностях. Субъективные ощущения отсутствуют. На месте разрешившихся элементов остаются едва заметные точечные атрофические рубчики или незначительная пигментация. Рецидива процесса на рубцах не наблюдается. В последние годы лишай золотушных встречается очень редко. Диагноз. Диагностика основывается на наличии очагов органного туберкулеза и положительной накожной туберкулиновой реакции методом Моро у 100% больных. Дифференциальный диагноз проводится с сифилитическим лишаем (Lichen syphiliticus), при котором элементы сыпи сочетаются с другими проявлениями сифилитической инфекции и сопровождаются положительными серологическими реакциями РИФ, РИТ, РВ. Папулонекротический туберкулез. Заболевание развивается в детском или юношеском возрасте как единственное проявление туберкулезной инфекции при скрыто протекающем органном туберкулезе. Клиническая картина. Основным морфологическим элементом является папула, превращающаяся в бугорок фолликулярного характера, плотной консистенции, буроватого или красно-бурого цвета, конической формы, размером с горошину. В центре папулы образуется псевдопустула, наполненная белесовато-желтоватым творожистым некрозом, напоминающим по внешнему виду гнойное содержимое. При вскрытии сухая крошковатая масса творожистого некроза отделяется и обнаруживается поверхностная язвочка с четкими обрывистыми краями, рубцующаяся характерным штампованным рубцом. Эффлоресценции появляются приступообразно группами, располагаются изолированно, не сливаясь, на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области ягодиц и на лице. Инфильтративные бугорки без изъязвления наблюдаются у детей младшего возраста. Они локализуются преимущественно в области ягодиц, часто сопровождаются зудом. В этих случаях на месте разрешившихся элементов рубцы не образуются, а остаются пигментные пятна, которые в дальнейшем бесследно исчезают. Поверхностная пустулезная форма папулонекротического туберкулеза называется Acnitis. Этот процесс возникает обычно у детей школьного возраста и внешне напоминает вульгарные угри. Глубокая пустулезная разновидность папулонекротического туберкулеза, называемая Folliclis, наблюдается у подростков и юношей в пубертатном периоде. Элементы сыпи располагаются преимущественно на коже предплечий, бедер, голеней, ягодиц и несколько реже на коже лица, туловища и также разрешаются с формированием штампованных рубчиков. У ослабленных, астенизированных больных возможно появление более крупных уплотненных элементов, представляющих папулонекротический туберкулез, трансформирующийся в уплотненную эритему Базена. В этих случаях некротизация и изъязвление менее выражены. Локализуется процесс чаще в области голеней. Заболевание протекает с рецидивами обычно ранней весной и зимой, летом не появляется. Папулонекротический туберкулез нередко сочетается с туберкулезом лимфатических узлов, туберкулезом легких, костей. Туберкулиновые пробы положительные. Диагноз. Диагноз подтверждается наличием характерных псевдопустул с казеозным некрозом локализующихся на патогномоничных местах и оставляющих штампованные рубчики. При дифференциальном диагнозе с вульгарными угрями профессиональными масляными угрями обращает внимание острая воспалительная реакция наличием отечно-эритематозного фона у каждого элемента, их склонность к слиянию и образованию нетипичных сливных деформирующих рубцов. Для масляных угрей характерна связь с повреждающими производственными факторами. Индуративный туберкулез, или эритема Базена. Клиническая картина. Процесс начинается с формирования глубоко в коже и подкожной жировой клетчатке плоских узлов, едва возвышающихся над уровнем кожи. Вначале элементы не имеют воспалительной окраски и лишь по мере увеличения инфильтрата и приближения его к поверхности проявляется застойно-бурое или эритематозно-лиловое окрашивание. В процессе существования и под влиянием лечения узлы рассасываются, оставляя рубцовую атрофию. Изредка возможно изъязвление (гетчинсоновская форма) с образованием вяло гранулирующих язв. Очертания язвенных поверхностей неправильные, края подрытые, нависающие. Отделяемое серозно-гнойное, скудное. Заболевают чаще женщины молодого возраста страдающие одной из форм органного туберкулеза. Проявлению заболевания способствуют сопутствующие туберкулезу расстройства кровообращения (акроцианоз, варикозный синдром), частое охлаждение, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах. Заболевание сезонное, чаще обостряется осенью и зимой. Диагноз. Диагностика основана на клинических особенностях процесса и данных туберкулезной этиологии. Дифференциальный диагноз с узловатой эритемой основывается на наличии острого воспаления узлов, лихорадочного состояния, болезненности очагов поражения, а также отсутствия данных подтверждающих туберкулезное происхождение болезни. Скрофулодерма отличается от индуративной эритемы мягкой консистенцией узлов, лоскутообразностью язвенных краев и наличием свищевых ходов. При гуммозных сифилидах отсутствуют субъективные ощущения, гуммозные узлы характеризуются своеобразной плотностью, сочетанием с положительными серологическими реакциями. Милиарный туберкулез, или милиарная диссеминированная волчанка лица. Клиническая картина. Заболевание проявляется высыпанием на коже лица отдельно расположенных папул, не сливающихся, размером с мелкую горошину, чечевицу. Консистенция их тестоватая и, подобно туберкулезной волчанке, бугоркам свойствен положительный феномен зонда. При диаскопии также выявляется симптом яблочного желе. Отличаются бугорки от туберкулезной волчанки наличием центрального очага некроза, напоминающего пустулу, и характером течения. Они быстро разрешаются, оставляя легкую пигментацию или едва заметные поверхностные атрофические рубчики. Болеют чаще женщины молодого возраста.

Диагноз. Диагностика основывается на клинической характеристике высыпаний, наличии казеозного некроза и гистопатологической структуры бугорка. Дифференцируют процесс от розацеса папулезных сифилидов и проявлений папулонекротического туберкулеза. Милиарные папулезные сифилиды имеют выраженную плотность, сочетаются с другими специфическими симптомами и положительными данными серологических реакций. Папулонекротический туберкулез кожи возникает в более раннем возрасте у детей и подростков. Высыпания папулонекротического туберкулеза не столь множественны, более плотные не образуют феномен зонда и симптом яблочного желе. Лечение и профилактика туберкулеза кожи. Любая форма туберкулезного поражения кожи представляет собой проявление общей туберкулезной инфекции, поэтому ведущая роль в комплексном лечении туберкулеза принадлежит специфическим противотуберкулезным препаратам. По степени антибактериальной активности они делятся на три группы: 1-я группа — наиболее эффективные препараты (изониазид и рифампицин); 2-я группа - препараты средней эффективности (стрептомицин, этамбутол, протионамид, этионамид, пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин, виомицин); 3-я группа - препараты умеренной эффективности (ПАСК, тибон). Механизм дёйствия этих препаратов различен и связан с нарушением процессов обмена, ферментативной деятельности, роста и размножения микобактерий, поэтому действие одного препарата дополняется другим, и для достижения наилучшего терапевтического эффекта целесообразно назначение 2—3 препаратов. Качество лечения туберкулезных поражений кожи зависит не только от туберкулостатической активности препаратов, но и от состояния макроорганизма, характера процесса. Определенное значение в излечении больного туберкулезом кожи имеют иммунокорректоры, антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства и витамины, бессолевая диета. Витаминотерапия как неспецифический стимулятор широко используется в комплексном лечении всех форм туберкулеза кожи. Наиболее действенными, способствующими лучшей переносимости противотуберкулезных средств, являются пантотенат кальция, рибофлавин, витамины А, Е и С. Витамин D₂ (эргокальциферол) используют только при лечении туберкулезной волчанки у больных без активного туберкулезного процесса внутренних органов, так как установлено, что этот витамин способен активизировать туберкулез легких, лимфатических узлов и костно-суставного аппарата. Противотуберкулезное лечение проводят на фоне бессолевой диеты и увеличенного содержания белка. В связи с тем что ионы Na и С1 увеличивают воспалительный потенциал тканей, снижение в рационе хлорида натрия оказывает не только противовоспалительное действие, но также служит профилактикой аллергических осложнений. Наружное лечение может проводиться при всех формах туберкулеза кожи. Как указывалось выше, салюзид растворимый в виде 5% водного раствора назначается для внутрикожного или внутриочагового введения до 10 мл на инъекцию. Его также используют для промывания язвенных поражений и свищевых ходов. Для наружного лечения очагов при любой форме туберкулезных заболеваний кожи успешно применяется эктерицид — препарат, получаемый из рыбьего жира, оказывающий репаративное и антибактериальное действие. При туберкулезной волчанке, бородавчатом туберкулезе отдельные очаги можно удалять хирургическим путем с использованием диатермокоагуляции или лазеротерапии. При скрофулодерме, папулонекротической форме, язвенном туберкулезе используют 5-10% дерматоловую мазь, стрептомицин, рифампицин, фтивазид в 70% растворе димексида. Профилактика. Заболеваемость туберкулезом кожи непосредственно связана с неблагоприятными воздействиями социальных факторов, окружающей среды. Поэтому профилактические мероприятия предусматривают широкий круг общественных законодательных актов в области охраны труда, материальной обеспеченности трудящихся, улучшение условий быта и охраны здоровья детей. Особое значение имеют туберкулезные диспансеры, осуществляющие систематическую работу по выявлению начальных форм туберкулеза, учету больных, их своевременному лечению и дальнейшему наблюдению для профилактики рецидивов. Для получения стойкого клинического излечения, помимо основного курса лечения, необходимо проводить профилактическое лечение. Первый профилактический курс рекомендуется назначать через 3—4 мес после окончания основного курса, второй курс — через 8—9 мес после окончания первого. При туберкулезной волчанке профилактическое лечение проводится в течение 3 лет специфическими препаратами курсами по 2 мес. Больным с рассеянными формами профилактическое лечение показано в количестве двух курсов в течение 3— 4 мес. Поскольку рецидивы у больных папулонекротическим туберкулезом и уплотненной эритемой чаще возникают в холодное время года, желательно приурочивать начало лечения к этому периоду. Лиц, болевших волчанкой и скрофулодермой, после клинического излечения необходимо систематически наблюдать в течение 5 лет.