Лейшманиоз кожи (б-нь Боровского). Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Болезнь вызывается возбудителем из рода простейших, имеющим несколько разновидностей. Общее название возбудителя Leischmania trogica, так как впервые он был обнаружен Лейшманом (1872), а в 1898 г. описан нашим соотечественником П. Ф. Боровским. Выделено 2 клинические разновидности болезни: 1) остронекротизирующейся (сельский, или зоонозный, тип) – возбудитель Leischmania tropica major; характерна сезонность связанная с наличием москитов в теплое время года; заболеваемость начинает отмечаться весной, возрастает летом и снижается к зиме. 2) поздноизъявляющейся (городской антропонозный тип) – возбудитель Leischmania tropica minor; характеризуется отсутствием сезонности и длительным течением, обнаруживается в любое время года. Патогенез не разработан. Клиническая картина. Для сельского (зоонозного) типа характерны относительно короткий инкубационный период(от1 —2 до 3—5 нед) и не очень длительное (3—6мес) течение. Обычно на открытых участках кожи появляются конические бугорки с широким основанием, красно-синюшного цвета с буроватым или желтоватым оттенком, тестоватой консистенции. В дальнейшем бугорки увеличиваются в размерахи через 1-3 мес вскрываются с образованием округлой или неправильной формы язвы с неровным дном и обильным серозно-гнойным экссудатом, ссыхающимся в слоистые плотные корки. Края язвы как бы изъедены. В окружности формируется тестоватый инфильтрат розовато-синюшного цвета, за которым прощупываются тяжи воспаленных лимфатических сосудов и так называемые четки вторичных лейшманиом. У детей отмечается более острое течение с фурункулоподобным, флюктуирующим пустулезным образованием очага, быстро абсцедирующим и некротизирующимся. Нередко у взрослых и детей процесс осложняется гнойной инфекцией с развитием флегмоны, рожистого воспаления. Воспалительный процесс заканчивается через 3-8 мес. с образованием рубца и стойкого иммунитета к данному типу возбудителя. Городской (антропонозный) тип встречается в городах и крупных населенных пунктах. Для него характерно удлинение инкубационного периода (в среднем 5-8 мес, а иногда 1-2 года) и медленным течение процесса, отсюда и название – «годовик». Заболевание передается от больного человека или носителя через переносчика москита. На открытых участках кожи появляются небольшие узелки или бугорки розоватого или красновато-бурого цвета с желтоватым оттенком. Элементы округлых очертаний, тестоватой консистенции. Инфильтрат не резко выражен, распадается поздно. Язвы поверхностные с неровными валикообразными краями и гранулирующим дном, покрытым серовато-желтым серозно-гнойным отделяемым. В окружности язв обычно образуется бордюр воспалительного инфильтрата. Так же как и при зоонозной форме, могут образовываться по периферии узелковые лимфангоиты («четки»). Они иногда изъязвляются, превращаясь в мелкие, вторичные (дочерние) лейшманиомы. К антропонозной форме относится редкая клиническая форма лейшманиоза кожи — люпоидная, или туберкулоидный кожный лейшманиоз (металейшманиоз). Эту форму трудно отличить от обыкновенной волчанки ввиду появления бугорков на рубцах, образовавшихся после регресса лейшманиом или по периферии. Бугорки плоские, едва возвышающиеся над уровнем кожи, буроватого цвета, мягкой консистенции, дающие при диаскопии отчетливый коричневатый цвет (симптом яблочного желе). Количество бугорков может постепенно увеличиваться, длительно сохраняться, с трудом поддаваясь лечению. Туберкулоидный лейшманиоз чаще всего локализуется на коже лица и наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развитие этой формы лейшманиоза связывают с неполноценностью иммунитета вследствие наличия очага хронической инфекции, переохлаждения, травмы или возможной естественной суперинфекции. К атонической форме антропонозного типа относятся кожнослизистый и диффузный кожный лейшманиоз. Характерным для данных разновидностей является медленное формирование процесса. Изъязвления развиваются поздно или отсутствуют. Заживление происходит в течение 1-3 лет или даже более длительно. Первичные элементы кожно-слизистого лейшманиоза аналогичны обычному типу в виде узелка или бугорка с последующим изъязвлением. Метастатическое распространение процесса на слизистую оболочку рта, носа и глотки происходит на ранней стадии болезни, но иногда может возникнуть спустя несколько лет. Эрозирование и изъязвление бугорков сопровождается разрушением мягких тканей, хрящей полости рта и носоглотки. Одновременно развивается отек слизистой оболочки носа, красной каймы губ. Часто присоединяется вторичная инфекция. Процесс заканчивается выраженными мутиляциями. Диффузный кожный лейшманиоз проявляется распространенными элементами в форме бляшек, папул, множественных бугорков на лице и на открытых участках конечностей. Сливаясь, высыпания напоминают очаги поражения при лепре. Характерно отсутствие изъязвлений и поражений слизистых оболочек. Болезнь спонтанно не проходит и отличается склонностью к рецидивам после лечения. Диагноз. Диагностика основывается на своеобразных эффлоресценциях узловатого или бугоркового типа с наличием четкообразных узелковых лимфангитов по периферии первичных очагов. Постановке диагноза помогают анамнестические данные о пребывании больных в эндемичных местах. Дифференциальная диагностика осуществляется с туберкулезной волчанкой, сифилидами вторичного и третичного периода, хронической язвенной пиодермией. Злокачественными новообразованиями; саркоидозом. Основным обоснованием диагноза является пребывание больного в эндемичной зоне и обнаружение в соскобе с краев язв возбудителя — L. tropica (тельце Боровского), локализующегося в большом количестве, преимущественно в макрофагах. Для диагностики применяется кожный тест с лейшманином (тест Монтенегро). Лечение. Существуют три основных метода лечения лейшманиоза кожи: хирургический, физиотерапевтический и химиотерапевтический. При одиночном отчетливо ограниченном очаге показано хирургическое или физиотерапевтическое удаление (криотерапия, лазеротерапия, электрокоагуляция, диатермокоагуляция). При множественных язвенных элементах назначается комплексное лечение с применением химиотерапии, физиотерапии и наружных противовоспалительных антибактериальных средств. Назначаются наиболее часто per оs метронидазол, рифампицин, низорал (кетоконазол, тетрациклины, метациклин, доксициклин). Препаратами выбора считаются мепокрин и производные пятивалентной сурьмы. Отсутствие эффекта при лечении препаратами сурьмы является показанием к назначению ароматических диаминов (пентамидин, гамолар), делагила или амфотерицина В. Особенно эффективен препарат глюкантим, под влиянием которого при приеме внутрь по 10—15 мг/кг в сутки в течение 4 нед происходит полный регресс высыпаний. Противолейшманиозное действие оказывают также аминохинол. и фуразолидон. Местно используют мази: 5—10 % протарголовую, 5—10 % стрептоцидовую, 1—2 % акрихиновую, 1 % мазь с этакридина лактатом, 5—10 % сульфаниламидную, 3 % метациклиновую, 5 % тетрациклиновую. После излечения любой формы лейшманиоза остается стойкий иммунитет. При сельском (зоонозном) типе невосприимчивость к супер- и реинфекции развивается через 2 мес, а при антропонозном (городском) - через 5—6 мес. Профилактика. Проведение комплекса дератизационных работ в местах природной очаговости. Большое значение имеет своевременное выявление и лечение больных, применение индивидуальных средств защиты от москитов. В осенне-зимний период проводят профилактические прививки путем внутрикожного введения 0,1—0,2 мл жидкой среды, содержащей живую культуру возбудителя лейшманиоза сельского типа (L. tropica major), что вызывает быстрое развитие лейшманиомы, обеспечивающее иммунитет к обоим типам лейшманиоза. Образовавшаяся прививочная лейшманиома протекает без изъязвления с быстрым исчезновением, оставляя едва заметный атрофический рубчик.