Псориаз. Красный плоский лишай. Этиология, патогенез, клинические разновидности, дифференциальная диагностика. Современные методы лечения.

Псориаз (чешуйчатый лишай) - хронически протекающий эритематозно - сквамозный дерматоз с чётко прослеживающей­ся генетической предрасположенностью, характеризующийся ги­перпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процес­сов кератинизации и воспалительной реакцией в дерме. Этиология и патогенез.Среди этиологических и пато­генетических факторов псориаза можно выделить причины, предрасполагающие к развитию болезни и провоцирующие ее клинические проявления. Установлена зна­чительная роль генетических факторов, на что указывают семей­ная концентрация больных, превышающая в несколько раз популяционную, и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Нарушения иммуни­тета, особенно его клеточного звена, являются одним из веду­щих механизмов в развитии псориаза. Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системный, в пато­генезе которого важную роль играют иммунологические на­рушения, т.е. как иммунозависимый дерматоз. Так, обнаруже­ны разнообразные отклонения в иммунном статусе больных: количественные и функциональные изменения иммунокомпе-тентных клеток, снижение иммунного ответа на динитрохлор-бензол, нарушение неспецифических факторов защиты, нали­чие бактериальной, реже микотической сенсибилизации, признаков активации комплемента, появление антител к ан­тигенам рогового слоя эпидермиса против ядерных антигенов базальных клеток. Обнаружено повышение циркулирующих иммунных комплек­сов (ЦИК) в сыворотке крови больных псориазом и доказана вза­имосвязь между уровнем ЦИК и особенностями клинического те­чения болезни. Основная патогенетическая роль ЦИК при псори­азе принадлежит моновалентным антителам классов IgG и IgA, образующим малые ЦИК в ответ на слабые, низкомолекулярные антигены. В развитии псориаза эпидермальных или дермальных факторов, взаимоотношении ги­перпролиферации и дифференцировки кератиноцитов. Основная роль, как правило, отводится эпидермальным нарушениям, ха­рактеризующимся ускоренной пролиферацией вследствие сокра­щения времени клеточного цикла кератиноцитов, увеличением популяции пролиферирующих клеток, нарушенной дифференцировкой клеток с неполной кератинизацией, которая рассматри­вается некоторыми авторами не как следствие клеточной гипер­продукции, а как первичное явление. Большое значение в патогенезе псориаза отводится нару­шениям в системе циклических нуклеотидов: уменьшению со­держания циклического аденозин-монофосфата (цАМФ) в области псориатического поражения, снижению чувствитель­ности аденилатциклазы к таким стимуляторам, как катехола-мины, простагландины группы Е, повышению содержания циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) и возникающе­му дисбалансу соотношения цАМФ/цГМФ. Значительное место в нарушении пролиферации керати-ноцитов отводится фагоцитарной системе и прежде всего неи-трофилам. Экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов является одним из характерных гистоморфологических признаков псо­риаза. Он обусловлен как наличием в эпидермисе хемоаттрак-тантов, так и активацией самих нейтрофилов. Большое значение в развитии воспаления при псориазе име­ют медиаторы, выделяемые различными клетками. Так, повыше­ние проницаемости сосудистой стенки связано в первую очередь с гистамином и гистаминоподобными веществами, выделяемыми при дегрануляции тучных клеток, а также с гидролазами, осво­бождающимися из гигрофильных гранулоцитов. У больных псориазом выявлены нарушения различных видов обмена веществ (азотистого, водно-солевого, углевод­ного, белкового, липидного и др.), а также нарушения функ­ции пищеварительных органов, в частности печени и подже­лудочной железы. Нарушения функции печени и различных видов обмена являются факторами, играющими определенную, но далеко не основную роль в патогенезе заболевания. Клиника, течение. Клинические проявления характе­ризуются появлением на коже папулезных высыпаний, кото­рые локализуются на волосистой части головы, лице, тулови­ще, на разгибательных поверхностях верхних конечностей, на бедрах и голенях. Псориатическая папула (эпидермально-дермальная) име­ет розовую окраску (симптом Пильнова) различной интенсив­ности - от яркого до бледно-розового. Форма папул плоская, поверхность покрыта серебристо-белыми чешуйками, легко снимающимися при поскабливании. Для диагностики псориаза используют ряд клинических симптомов, к которым относят псориатическую триаду и изо­морфную реакцию Кебнера. В псориатическую реакцию вклю­чают три последовательных феномена, возникающих при по­скабливании: 1) обильное шелушение, напоминающее стеарин (феномен «сте­аринового пятна»); 2) появление влажной блестящей поверхности при дальнейшем поскабливании (феномен терминальной пленки); 3) капельное кровотечение (феномен точечного кровотечения, или «кровяной росы»). В основе этих феноменов лежат патогистологические из­менения в эпидермисе и дерме - паракератоз, акантоз, папилломатоз. Изоморфная реакция Кебнера при псориазе заклю­чается в развитии псориатических высыпаний на участках, которые подвергаются механическому давлению, трению, воз­действию химических агентов и др. В течении псориатического процесса различают прогрес­сирующую, стационарную и регрессирующую стадии. Прогрессирующую стадию характеризует появление мелких зудящих папул. На свежих папулезных элементах чешуйки распо­лагаются в центре, по периферии остается узкий ярко-красный обо­док - зона периферического роста. Папулезные высыпания имеют правильные округлые очертания и небольшой диаметр. Изомор­фная реакция Кебнера положительна, псориатическая триада лег­ко выявляется. В стационарную стадию шелушение усиливается и зани­мает всю поверхность папулы. Прекращается периферический рост папулезных элементов, свежие высыпания не появляют­ся, феномен Кебнера не определяется, однако, псориатическая триада положительная. В регрессирующую стадию сначала уменьшается шелуше­ние на поверхности высыпных элементов, а затем полностью прекращается; папулы уплощаются, значительно бледнеют, вокруг них появляется депигментированньш венчик (псевдо-атрофический венчик Воронова), постепенно наступает разрешение элементов (либо с центра, либо по периферии - по типу псевдоатрофического ободка Воронова) и заканчивается образованием временно существующих депигментированных, реже гиперпигментированных пятен. Различают вульгарный псориаз, экссудативный псориаз, интертригинозный псориаз. К тяжелым формам заболевания относят пустулезный псориаз ладоней и подошв - тип Барбера, пустулезный псориаз - тип Цумбуша, артропатический псори­аз и псориатическую эритродермию. При экссудативпом псориазе папулы покрыты рыхлыми серовато-желтыми чешуйко-корками в результате пропитыва­ния чешуек серозным экссудатом. Феномен стеаринового пят­на не определяется. Пустулезный псориаз ладоней и подошв - тип Барбера на­чинается с симметричного поражения проксимальных отделов ладоней в области тенара и внутренней поверхности стоп. На фоне эритемы и инфильтрации возникают поверхностные пу­стулы, склонные к слиянию и образованию крупных пустулез­ных элементов. Экссудат ссыхается с образованием гнойных корок. Пустулезный псориаз - тип Цумбуша редко возникает спон­танно и в основном является результатом трансформации других форм псориаза (вульгарной, экссудативной, интертригинозной). Это тяжелая разновидность псориаза, сопровождающаяся повы­шением температуры и нарушением общего состояния. Начина­ется заболевание с появления эритематозных отечных очагов, бы­стро распространяющихся по кожному покрову. На их фоне рас­полагаются множественные пустулезные элементы (содержимое которых на ранних этапах становления патологического процесса стерильно), а также серозно-гнойные корочки и корко-чешуйки. Кроме кожи, нередко поражаются и другие жизненно важные орга­ны и системы, что в ряде случаев приводит к летальному исходу. Артропатический псориаз протекает длительно, ремиссии ко­роткие. Как правило, поражению суставов предшествуют типич­ные для псориаза высыпные элементы на коже. В патологический процесс наиболее часто вовлекаются дистальные межфаланговые суставы, развиваются остеопороз и постепенное сужение межсус­тавных щелей. Псориатическая эритродермия наблюдается приблизитель­но у 1,5-3 % больных, развивается при использовании нерацио­нальной наружной терапии в прогрессирующую стадию псориа­за, а также при воздействии других неблагоприятных факторов (избыточная инсоляция, передозировка УФ-лучей). Поражение характеризуется развитием инфильтрации, постепенно кожный покров приобретает красно-бурую окраску с синюшным оттен­ком, наблюдается обильное пластинчатое шелушение, могут вы­падать волосы, увеличиваться лимфатические узлы, происходить деструкция ногтей, возникать гнойные паронихии. Дифференциальная диагностика.При дифференциальной диагностике большое значение имеют также характерные для данного дерматоза гистологи­ческие изменения: паракератоз, акантоз с удлинением эпидер-мальных отростков, истончение росткового слоя эпидермиса над удлиненными и отечными дермальными сосочками, отсут­ствие зернистого слоя, микроабсцессы Мунро, повышенная васкуляризация, преимущественно лимфоцитарная инфильт­рация вокруг сосудов. От папулёзного сифилида псориаз отличается более яр­кой окраской папул (при сифилисе преобладает темно-крас­ный оттенок), их менее глубоким залеганием (при сифилисе узелки более плотные вследствие значительной инфильтрации дермы), обильным шелушением (для сифилиса характерно шелушение по периферии элементов в виде так называемого «воротничка Биетта»), склонностью к периферическому рос­ту и слиянию в бляшки, наличием трех характерных псориа-тических феноменов, отсутствием увеличения периферических лимфатических узлов и других проявлений сифилиса, в том числе положительных серологических реакций. Дифференциация с красным плоским лишаем обычно не представляет затруднений: наличие при красном плоском ли­шае изолированных блестящих полигональных папулёзных элементов с пупкообразным вдавлением в центре характерного сиреневого цвета со слабо выраженным шелушением, час­тое поражение слизистых оболочек, предпочтительная лока­лизация на сгибательных поверхностях конечностей, в облас­ти живота, отсутствие патогномоничной для псориаза триады феноменов. Дифференциальная диагностика с себореей: у больных псориазом от­сутствует поредение волос или облысение (несмотря на мно­голетнее наличие перхоти), а также наблюдается тенденция к появлению бляшечных элементов в области волосистой части головы, однако границы их менее четкие по сравнению с ти­пичными псориатическими элементами, поверхность покры­та серовато-желтоватыми плотно прилегающими чешуйками, в связи с чем не всегда чётко определяется феномен «стеарино­вого пятна», а при дальнейшем поскабливании вместо точеч­ного кровотечения может возникнуть мокнущая и кровоточа­щая поверхность. Характерными признаками псориаза, на основании кото­рых его можно дифференцировать с себорейной экземой, яв­ляются поражение кожи на границе с волосистой частью го­ловы («псориатическая корона»), отсутствие выпадения волос, меньшая склонность к фолликулярному расположению элемен­тов, большая сухость чешуек, редкое возникновение отрубе-видного шелушения. При дифференциальной диагностике псо-риатических высыпаний на других участках кожи с себорейной экземой следует учитывать более желтый цвет элементов при себорейной экземе, расплывчатость границ высыпных элемен­тов при ней. Вследствие зуда при себорейной экземе в области очагов поражения нередко возникает мокнутие с последующим образованием рыхлых корочек, отсутствуют феномены, пато-гномоничные для псориаза. Необходимо учитывать и семейный анамнез. Рупиоидную форму псориаза следует отличать от пиокок-ковых и сифилитических рупий. В отличие от гнойничного по­ражения кожи при псориазе очаг поражения имеет четкие (а не размытые) границы, наслоение чешуйко-корочек происхо­дит на инфильтрированном основании, а не на месте пустулы. После снятия чешуйко-корочек не выявляется гнойное отделя­емое, а обнажается влажная, красная с синюшным оттенком поверхность, на которой можно выявить феномен «точечного кровотечения». Могут возникнуть трудности при дифференциальной диаг­ностике экзематоидного псориаза и микробной экземы, особен­но в тех случаях, когда отсутствуют типичные для псориаза вы­сыпания с излюбленной локализацией. В этих случаях следует учитывать, что развитию клинической симптоматики при мик­робной экземе обычно предшествуют гнойничковые высыпания. Очаги поражения при псориазе более инфильтрированы, чётко отграничены от здоровой кожи, вокруг них отсутствуют везикулёзные элементы. Пустулёзный псориаз ладоней и подошв следует отличать от дисгидротической экземы. При последней наблюдается появление пузырьковых элементов, а не пустул. Артропатический псориаз дифференцируют с ревматоид­ным артритом. Лечение. В настоящее время используется много различных препаратов и методов лечения чешуйчатого лишая, однако радикального сред­ства или метода терапии, способного раз и навсегда избавить паци­ента от псориаза, на сегодняшний день не существует. При назначении терапии необходимо учитывать распространенность кожных поражений, стадию заболевания, его клиническую форму, возраст, пол, нали­чие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к тому или иному методу лечения или лекарственному препарату. Лечение псориаза в подавляющем большинстве случаев дол­жно быть комплексным и сочетать применение препаратов как для общей (системной), так и для местной (наружной) терапии. Системное лечение. Витаминные препараты и продукты их биотрансформации - коферменты широко используются в терапии псориаза. В лечении псориаза используют витамины группы В (В1, В2, В6, В12), аскорбино­вую, фолиевую кислоту, витамины А, Е, PP. Энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан и др.) в лечении псориаза применяют с целью дезинтоксикации организ­ма. Парал­лельно с использованием сорбента во время или после еды рекомендуется назначение препаратов, облегчающих процесс пи­щеварения (фестал, панзинорм, эссенциале). Показаниями к применению антигистаминных препара­тов (астемизол, лоратадин, цетиризин, терфенадин, эбастин и др.) являются зуд, жжение в очагах поражения, а также соче­тание псориаза с пищевой, лекарственной аллергией или ато­ническими состояниями. Широко используют при псориазе ангиотрофические сред­ства (ксантинола никотинат, пентоксифиллин и др.), так как они оказывают стабилизирующее влияние на микроциркуляцию в очагах поражения, корригирующее действие на иммунологичес­кий метаболизм. Психотропные средства (транквилизаторы, антидепрес­санты, нейролептики) являются важными вспомогательными средствами при лечении больных псориазом, у которых в пси­хосоматическом статусе присутствуют элементы астении и невротизации. Назначение цитостатических препаратов (6-меркапто-пурин, консупрен, сандиммун, селлсепт и др.) показано пациентам с тя­желыми и типичными формами заболевания (артропатический, пустулезный псориаз, эритродермия). В настоящее время при тяжелых форм псориаза использует­ся циклоспорин А, который является альтернативным средством для лечения упорных форм данного заболевания, когда обычная терапия не эффективна или ее проведение, в силу ряда причин, не является возможным. Одним из средств выбора в лечении тяжелых форм псориаза являются синтетические ретиноиды, которые используются как наружно в виде мазей, так и внутрь в виде капсул (неотигазон). Препарат является синтетическим ароматическим аналогом рети-ноидной кислоты. Активирует процессы обновления, дифферен-цировки и ороговения клеток кожи при псориазе, вместе с тем об­ладает кератолитическим и противовоспалительным действием. В последние годы показано, что перспективным направ­лением в лечении псориаза является применение эфферентных методов терапии. К ним относятся: гемосорбция, УФО-облу-чение крови, экстракорпоральная фармакотерапия. Использо­вание эфферентных методов в комплексном лечении больных псориазом способствует восстановлению цензорной функции Т-лимфоци-тов, выведению ЦИК и балластных веществ из организма. Физиотерапия. Ультрафиолетовое (УФ) облучение, обла­дающее слабым цитостатическим и антимитотическим эффек­том, в эритемных и субэритемных дозах используется для ле­чения больных псориазом в стационарном периоде и стадии регресса. Фотохимиотерапия (ПУВА) - это сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФ-А) с длиной вол­ны 360-365 нм и фотосенсибилизатора (8-метоксипсорален). Селективная фототерапия (СФТ). При селективной фо­тотерапии применяются средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФ-Б) на длине волны 315-320 нм. С успехом используются в лечении псориаза динамомет­рия, магнитотерапия, лазерная терапия, УВЧ-терапия, фонофорез с гидрокортизоном на длительно существующие бляш­ки, криотерапия, иглорефлексотсрапия и др. Местное лечение. Использование гидратирующих средств, которые смягчают шелушащуюся поверхность псориатических элементов, является часто применяющимся. К смягчающим средствам относятся кремы на основе ланолина с витаминными добавками, «крем Унны», мазь «Псориатен», которая кроме смяг­чающего действия обладает также противовоспалительным и ан-типролиферативным эффектом. Мазь, содержащая салициловую кислоту (2-5%) - наиболее широко применяющееся кератолитическое средство, использую­щееся как самостоятельно, так и в комбинации с угольной смо­лой, дегтем или местными кортикостероидами. Мази с салицило­вой кислотой размягчают шелушащиеся слои псориатических бля­шек и ускоряют их разрешение. Использование для наружного применения препаратов дегтя основано на его кератопластическом, противовоспалительном и противозудном действии. Использование кортикостероидных мазей - наиболее распро­страненный метод лечения псориаза благодаря быстрому достиже­нию эффекта и удобству в применении. Эффективность местной кортикостероидной терапии может быть усилена нанесением мази под полиэтиленовую облегающую пленку (окклюзионную повяз­ку), но за счет усиления местных и системных побочных действий. При псориазе предпочтительнее использование кремов, мазей и лосьонов, содержащих помимо стероидных гормонов салициловую кислоту («Белосалик», «Дипросалик», «Лоринден А», «Випсогал»), деготь («Локакортен Тар», «Лоринден Т»). Псоркутан (высокоэффективный негормональный пр-т для наружного применения) используется в лечении псориаза в каче­стве ионотерапии и в сочетании с другими методами - ГКС, ПУВА-терапия, циклоспорин А, ретиноиды. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ. Этиология и патогенез.Вирусная теория происхождения КПЛ, предполагающая наличие у больных располагающегося внутрикожно фильтрующе­гося вируса, который при определенных обстоятельствах (физичес­кие травмы, психоэмоциональный стресс и др.) способен индуци­ровать продукцию антител, что в конечном итоге приводит к повреждению базальной мембраны и развитию аутоиммунного про­цесса. Неврогенная, или нейроэндокринная, теория происхождения красного плоского лишая основывается на случаях появления ма­нифестных признаков заболевания после физической или психи­ческой травмы, локализации эффлоресценций по ходу определен­ного нерва, повышенной активности симпатико-адреналовой системы, выражающейся в достоверном увеличении в моче содер­жания адреналина, норадреналина на фоне пониженной концент­рации дофамина и ДОФА. Наследственная теория происхождения КПЛ основывается на следующих выявленных закономерностях. Считается, что КПЛ относится к дерматозам, имеющим лихеноидную диспо­зицию (врожденное предрасположение к специфическим им­мунопатологическим реакциям в коже, обусловленное недо­статочностью в базальных клетках эпидермиса фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы). В пользу наследственной теории свидетельствует также высокая частота антигенной ги-стосовместимости по тому или иному локусу среди больных данным дерматозом. Так, выявлено повышение частоты HLA-АЗ и HLH-B7. Представляет в этом аспекте определенный ин­терес и выявление случаев семейного течения КПЛ. Интоксикационная теория связывает возникновение КПЛ с токсическим воздействием на организм ряда лекарственных средств (препараты золота, мышьяка, йода, антибиотики, хло-рохин, хинин и его производные, ПАСК, фтивазид и др.). Чаще всего такие токсические реакции наблюдаются у больных с нару­шениями функции печени, желудочно-кишечного тракта, а так­же с ферментативной недостаточностью "медленных ацетилаз". Согласно иммуноаллергической теории, КПЛ возникает на фоне дисфункционального состояния иммунного гомеостаза, выражающегося в изменении соотношения основных субпо­пуляций Т-лимфоцитов, вследствие чего повышается коэффи­циент Тх/Тс, увеличивается содержание Т-клеток в дермаль-но-эпидермальной зоне, в том числе активированных Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса (КЛ). Клиника,течение. Клинически наряду с наиболее ча­сто встречающейся типичной формой красного плоского ли­шая выделяют большое количество более редких и атипично протекающих вариантов заболевания: веррукозный, фоллику­лярный, атрофический, пемфигоидный, коралловидный, язвенный, вегетирующий, пигментный, уплощенный и др. Обычная форма КПЛ характеризуется симметричными вы­сыпаниями мелких блестящих папул полигональной формы, красного с фиолетовым оттенком цвета, с центральным пупко-видным вдавлением, располагающимися преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, боковых поверхностях туловища, на половых органах, на ладонях и подошвах. На поверхности узелков, особенно после смазыва­ния растительным маслом, можно увидеть сетевидный рисунок (симптом Уикхема), обусловленный гипергранулёзом. Часто встречаются изменения ногтей в виде продольной исчерченнос-ти и трещин ногтевых пластинок. В активной прогрессирую­щей стадии отмечается положительный симптом Кебнера. Те­чение заболевания, как правило, сопровождается зудом той или иной интенсивности. Течение КПЛ хроническое, лишь в ред­ких случаях наблюдается острое начало, иногда в виде поли­морфной сыпи, сливающейся в крупные очаги вплоть до эритродермии. Веррукозная (гипертрофическая) форма КПЛ встречается значительно реже, чем обычная, клинически характеризуется вы­раженным гиперкератозом, образованием на переднебоковых по­верхностях голеней, реже на кистях и других участках кожи, рез­ко очерченных бляшек с бородавчатой поверхностью, значительно возвышающихся над поверхностью кожи и сопро­вождающихся интенсивным зудом. Вегетирующая форма отличается от предыдущей наличи­ем на поверхности очагов поражения папилломатозных раз­растаний. Фолликулярная (остроконечная) форма представлена вы­сыпаниями остроконечных фолликулярных узелков с роговой пробкой на поверхности, на месте которых могут развиваться атрофия и облысение (при локализации патологического про­цесса на волосистой части головы). Атрофическая форма характеризуется развитием атрофии на месте регрессирующих, преимущественно кольцевидных вы­сыпаний. По краю атрофических элементов можно заметить буровато-синюшный ободок вследствие сохранившейся ин­фильтрации. Пемфигоидная форма встречается наиболее редко, клини­чески характеризуется развитием везикуло-буллезных элемен­тов с прозрачным содержимым, обычно сопровождающихся зудом. Буллезные очаги располагаются как в зоне папулезных высыпаний и бляшечных очагов поражения, так и на фоне эри­темы и клинически неизмененной кожи. Коралловидная форма КПЛ клинически характеризуется вы­сыпаниями преимущественно на шее, в области плечевого по­яса, на груди, животе и представлена крупными уплощенными папулами, расположенными в виде четок или сетевидных по­лос. Вокруг таких очагов поражения могут наблюдаться типич­ные высыпания, часто гиперпигментированные. Язвенная форма встречается редко. Очаги поражения рас­полагаются преимущественно на нижних конечностях. Язвен­ные поражения очень болезненные, они небольших размеров с инфильтрированными краями красновато-синюшного цве­та. При этом на других участках кожи можно обнаружить ти­пичные для красного плоского лишая высыпания. Пигментная форма заболевания может проявляться как в виде типичных для КПЛ узелковых элементов, имеющих бу­ровато-коричневую окраску, так и диффузных очагов пигмен­тации, сходных с пойкилодермическими, при которых с тру­дом могут быть обнаружены папулёзные высыпания. Дифференциальная диагностика. Красный плоский лишай (КПЛ) следует дифференцировать с псориазом, па­пулезным сифилидом, токсидермией, лихеноидным и боро­давчатым туберкулезом кожи, узловатой почесухой, диф­фузным и ограниченным нейродермитом, пузырчаткой, плоскими юношескими бородавками. Дифференциальная диагностика с псориазом, как правило, не представляет затруднений. При псориазе предпочтительная локализация высыпаний отмечается на коже волосистой части головы, лица, разгибательных поверхностей верхних конечнос­тей, туловища, голеней. При красном плоском лишае поражает­ся кожа живота, сгибательных поверхностей верхних конечнос­тей, а также слизистые оболочки ротовой полости и половых органов. Папулезные элементы при КПЛ имеют характерный вид - папулы полигональные, характерного сиреневатого оттен­ка, с пупковидным вдавлением в центре. При псориазе на поверхности папул имеется выраженное шелушение, обусловлен­ное легко снимающимися при поскабливании чешуйками {поло­жительные псориатические феномены). На поверхности папул при КПЛ шелушение отсутствует, псориатические феномены отрицательны. На основании этих признаков в большинстве случаев удается установить правильный диагноз, не прибегая к дополнительным исследованиям (например, гистологическому). Нередко приходится дифференцировать КПЛ с папулезны­ми сифилидами, особенно кольцевидную форму КПЛ, вследствие того, что элементы при данной разновидности заболевания ча­сто локализуются на половых органах и в полости рта. Следует учитывать, что папулы при сифилисе имеют буровато-красную окраску, овальную или округлую конфигурацию, шелушатся с образованием воротничка Биетта, редко сопровождаются зудом. При этом поверхность сифилидов полушаровидная, а не упло­щенная и не имеет центрального вдавления. При дифференци­альной диагностике следует учитывать и другие проявления сифилиса, а также результаты специфических серологических реакций (RW, РИФ, РИБТ). Крупнопятнистая и лихеноидная формы токсидермий, осо­бенно лекарственных (от висмута, антибиотиков, сульфанилами­дов, антималярийных, психотропных препаратов и др.) могут иметь сходство с красным плоским лишаем. В таких случаях необходимы тщательно собранный анамнез для выявления при-чинньгх факторов возникновения заболевания, длительное на­блюдение, использование дополнительных методов лаборатор­ного анализа (в том числе гистологическое исследование). Необ­ходимо учитывать, как правило, более острый характер с явлениями общей интоксикации и относительное кратковремен­ное течение токсидермий. При лихеноидном туберкулезе кожи в отличие от КПЛ первичными элементами являются не узелки, а бугорки желтова­то-коричневого цвета без сиреневатого оттенка и центрального вдавления, располагающиеся преимущественно на боковых по­верхностях туловища, после регрессирования которых остается нерезко выраженная атрофия кожи. Часто выявляются бугорки конической формы с шипиком на поверхности, локализующиеся перифолликулярно, что при КПЛ наблюдается редко. Для лихе-ноидного туберкулеза кожи характерно расположение высыпа­ний группами, иногда бугорки сливаются в небольшие, мало инфильтрированные, слегка шелушащиеся очаги поражения желтовато-коричневого цвета, напоминающие таковые при себорейной экземе. При установлении диагноза необходимо учитывать и то обстоятельство, что лихеноидный туберкулез кожи развивается преимущественно в детском возрасте, в то время как КПЛ у детей наблюдается редко. Дифференциаль­но-диагностическое значение имеют также всегда положи­тельные при лихеноидном туберкулезе кожи реакции на туберкулин и особенно результаты гистологического исследо­вания: при туберкулезе в зоне поражения обнаруживают спе­цифические инфильтраты. От бородавчатого туберкулеза веррукозный КПЛ отли­чается преимущественной локализацией очагов поражения на голенях, а не на тыльной поверхности кистей и пальцев рук, что характерно для туберкулеза, отсутствием трех зон в области очагов поражения (центральной - ороговевшей, боро­давчатой, средней - инфильтрированной, синюшно-красного цвета и периферической - более яркой красной окраски) и наличием рубцов, интенсивным зудом, совершенно иной гис­тологической картиной. С узловатой почесухой чаще приходится дифференциро­вать веррукозный КПЛ, учитывая, что при этих заболеваниях поражаются преимущественно голени. Следует иметь в виду, что при узловатой почесухе высыпные элементы обычно не­многочисленны, более крупные, плотные, имеют полушаровид­ную, овальную форму. Поверхность их часто покрыта гемор­рагическими корочками. В отличие от узловатой почесухи при КПЛ вокруг крупных очагов, а нередко и на других участках кожи обнаруживаются типичные для данного заболевания по­лигональные папулы. При узловатой почесухе не поражаются слизистые оболочки, что присуще КПЛ. При изолированной локализации очагов поражения вер­рукозный КПЛ может иметь некоторое сходство с гипер­трофической формой ограниченного нейродермита. Однако при нейродермите зуд более интенсивный, чем при КПЛ. Элементы КПЛ не имеют характерной для нейродермита центральной, резко инфильтрированной и лихенифицированной зоны, не сопровождаются характерными для нейро­дермита участками гипер- и депигментации, а также в неко­торых случаях мелкими рубчиками на месте глубоких экс­кориаций. Вокруг бляшек при КПЛ обычно обнаруживают типичные полигональные папулы с сиреневатым оттенком. Лечениекомплексное и индивидуализированное с использо­ванием современных средств и методов, необхо­димо устранить факторы риска - бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфек­ции. Проводят санацию полости рта, протезирование. Для прерывания кооперативной связи иммунокомпетентных клеток в качестве базисной терапии назначают небольшие дозы глюкокортикостероидов (20-25 мг в пересчете на преднизолон) в сочетании с производными 4-аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин), особенно при распространенных и резистентных фор­мах заболевания. Эффективно применение отечественных препаратов, выде­ленных из вилочковой железы крупного рогатого скота: Такти-вина, вилозена, тимоптина, оказывающих выраженное иммуно-модулирующее действие. В остром периоде при наличии интенсивного зуда показаны гистаминовые Н1-блокаторы (кетотифен, кестин, зиртек, тинсет, фенистил), а также блокаторы гистаминовых Hl-рецепторов с антисеротониновой активностью (перитол, бикарфен, оринол, колдакт, контак, ринопронт). Необходимо проведение нейрофармакологической терапии. При этом назначают седативные средства (фенобарбитал, феназепам, сибазон, рудатель), вегетотропные препараты (беллатаминал, беллоид), ноотропы (фенибут, ноот-ропил), нейролептики (терален, сонапакс) и антидепрессанты (амитриптилин), что способствует нормализации сна и уменьше­нию зуда. На метаболические процессы при красном плоском лишае благоприятное действие оказывает витаминотерапия. Витамин А влияет на пролиферацию и дифференцировку кератиноци-тов (суточная доза для взрослых - 100 000 ME). Ретиноиды -дериваты витамина А (тигазон, неотигазон, этретионат) умень­шают интенсивность воспалительной реакции, влияют на состояние клеточных мембран и нормализуют процессы проли­ферации. Более эффективны ретиноиды при поражении сли­зистой оболочки рта и красной каймы губ. Витамин Е (а-токоферола ацетат), используемый как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р-450, позволяет при комплексном лечении кортикостероидами снизить суточ­ную дозу и сократить сроки стероидной терапии. Поливита­минный препарат аевит показан больным при длительном хроническом течении болезни, при веррукозных формах и по­ражении слизистых оболочек. При хроническом рецидивирующем течении дерматоза це­лесообразно также назначение средств, улучшающих кислород­ное обеспечение тканей (цито-Мак, актовегин). Из методов немедикаментозной терапии фототерапия (субэритемные дозы УФО), метод фотохимиотерпии (ПУВА) - оказывает влияние на иммунные реакции, вызывая функциональ­ные повреждения иммунокомпетентных клеток в коже. При этом значительно уменьшается лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпидермисе. Отмечен хороший эффект при лечении больных красным плоским лишаем с помощью прибора "Электросон", диатер­мии шейных симпатических узлов. Наружное лечение аппликациями кортикостероидных мазей, растворами и взбалтываемыми смесями с ментолом, ане­стезином, лимонной кислотой, антигистаминными средства­ми имеет вспомогательное значение и назначается при интен­сивном зуде. Гипертрофические очаги разрушают с помощью криодеструкции или электрокоагуляции. Эрозивно-язвенные очаги подлежат местной терапии эпителизирующими средства­ми. В их число входят такие средства, как солкосерил, облепи-ховое масло, масло шиповника.

Буллезные дерматозы: истинная, или акантолитическая пурырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга. Этиология, патогенез, классификация, лабораторные методы диагностики, клиника, лечение.

По поводу этиологии и патогенеза этой группы дерматозов до сих пор происходят активные дискуссии. Из существующих концепций: инфекционная, вирусная, неврогенная, эндокринная, обменная, аутоиммунная — ни одна не получила достоверного подтверждения. ИСТИННАЯ ПУЗЫРЧАТКА.У детей пузырчатка — чрезвычайно редкий дерматоз, чаще наблюдающийся у девочек старше 5 лет. Отдельные случаи пузырчатки описаны у детей от 2 до 12 лет. Клиническая картина. Пузыри размером от горошины до грецкого ореха возникают внезапно на неизмененной коже или слизистой оболочке рта. Зуд и другие субъективные ощущения отсутствуют. Локализация пузырей разнообразная: кожа туловища, лицо, верхние и нижние конечности, слизистая оболочка рта и гениталий. Пузыри быстро вскрываются и образуют вялые, плохо эпителизирующиеся эрозии. При доброкачественной вульгарной пузырчатке общее состояние почти не изменяется, и под влиянием рационального лечения быстро наступает ремиссия. Злокачественная разновидность вульгарной пузырчатки у детей, как правило, не наблюдается. При ней отмечаются астенизация, потеря массы тела, быстрое присоединение вторичной инфекции. Высыпания на коже нередко сопровождаются септической лихорадкой, осложнениями со стороны почек, сердца, легких, эозинофилией, задержкой в тканях хлоридов, натрия и потерей белка. Снижение концентрации белковых фракций и сывороточных иммуноглобулинов, общее истощение организма, интеркуррентные заболевания приводят к смерти. При трении видимо здоровой кожи или при потягивании за покрышку пузыря происходит отслоение верхних слоев эпидермиса (симптом Никольского). Это симптом можно наблюдать не вскрывая пузырей. Осторожно нажимая на покрышку пузыря, можно видеть, как жидкость легко отслаивает прилегающие видимо здоровые участки эпидермиса, и размеры пузыря на глазах увеличиваются. Если рядом располагаются два пузыря, они сливаются. Такой способ подтверждения наличия акантолизиса называется симптомом Асбо-Хансена. ВЕГЕТИРУЮЩАЯ ПУЗЫРЧАТКА.Первичный элемент — вялый пузырь, возникающий на видимо здоровой коже. При вскрытии пузырей на эрозированной, покрытой сероватым налетом поверхности появляются папилломатозные, вегетирующие разрастания. Элементы располагаются преимущественно в складках (подмышечные, паховые, за ушными раковинами) и проявляют наклонность к слиянию. При локализации в области рта, анального отверстия и вульвы вегетации приобретают фунгоидный, кондиломатозный характер с гнойно-некротическим распадом. Симптом Никольского положительный в стадии прогрессирования болезни. Очаги эрозивных и вегетирующих поверхностей нередко кровоточат, сопровождаются болью и жжением. ЛИСТОВИДНАЯ ПУЗЫРЧАТКА.По сравнению с другими разновидностями вульгарной пузырчатки листовидная пузырчатка наиболее часто встречается у детей. Внезапно появившиеся дряблые пузыри на эритематозной коже не вскрываются, а спадаются, ссыхаясь в корки. Под ними образуются полости новых спавшихся пузырей. Возникают наслоения, пропитанные серозно-гнойным отделяемым и напоминающие слоеное тесто. Наряду с ними на эритематозной коже могут образовываться мокнущие, длительно не заживающие эрозии от быстро вскрывающихся пузырей. Процесс прогрессирует, распространяясь по периферии, и часто протекает в виде эритродермии, поражая волосистую часть головы и ногти. Симптом Никольского резко выражен. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность. В детском возрасте пузырчатка отличается тяжелым течением и худшим, чем у взрослых, прогнозом. При нерациональном лечении могут присоединяться явления мышечной атрофии, ригидность суставов, онихогрифоз, изъязвления на ладонях и подошвах. Слизистые оболочки рта поражаются редко. Процесс сопровождается температурной реакцией, прогрессирующей астенизацией. СЕБОРЕЙНАЯ ПУЗЫРЧАТКА(синдром Сенира-Ашера, или эритематозная пузырчатка) обычно начинается без каких-либо продромальных явлений с возникновения эритематозно-сквамозных очагов на лице или псориазоподобных папул на волосистой части головы, на груди и в межлопаточной области. После удаления корок или чешуек обнажаются влажные эрозированные поверхности, в мазках-отпечатках с которых выявляются акантолитические клетки. Обращает внимание наличие себорейного фона на лице, волосистой части головы и на груди. Поэтому очаги поражения напоминают себорейный дерматит, особенно в области лица и волосистой части головы. Иногда эритематозно-сквамозные высыпания на лице сходны с дискоидным эритематозом, если располагаются в области носа и щек по типу «бабочки». Симптом Никольского вблизи пузырей или эрозивных участков, как правило, положительный. Высыпания на слизистых оболочках рта и гениталий наблюдаются редко. Появление их у детей является плохим прогностическим симптомом. Диагноз. Обыкновенная пузырчатка со всеми ее разновидностями диагностируется на основании наличия пузырей, возникающих на неизмененной коже, характеризующихся акантолизом с положительным симптомом Никольского и обнаружением с помощью РИФ фиксированных отложений иммуноглобулина G на межклеточной субстанции шиповатого слоя. Симптом Никольского может быть истинным и ложным. Так, например, у больных пузырчаткой истинный симптом Никольского обусловлен акантолизом межклеточных субстанций шиловидного слоя и поэтому он бывает положительным только в период прогрессирования болезни. Ложный симптом Никольского наблюдается у больных токсикодермиями, врожденным буллезным эпидермолизом, синдромом Лайелла. В этих случаях отслоение происходит субэпидермально и называется симптомом перифокальной субэпидермальной отслойки. Ложный симптом Никольского никогда не будет проявляться при потирании видимо здоровой кожи. Он вызывается только по периферии эрозий. Диагноз пузырчатки подтвержается наличием акантолитических клеток в мазках - отпечатках. Акантолиз - растворение, разрыв межклеточных субстанций шиповатых клеток и поэтому возникающие при этом пузыри располагаются внутриэпидермально. Клетки шиповатого слоя, утратившие связь, претерпевают дистрофические изменения. Они несколько суживаются и становятся меньших размеров с гиперхроматичными ядрами. Цитоплазма вокруг ядра имеет светло-голубую зону, а на периферии окрашена в интенсивно-синий цвет. Некоторые из акантолитических клеток имеют большие размеры, содержат 3—4 ядра и называются «чудовищными» клетками. Это так называемые акантолитические клетки Павлова — Тцанка, определяющие диагноз пузырчатки. Лечение. С введением в арсенал терапевтических средств глюкокортикоидов изменился прогноз болезни, так как ни одно из ранее существовавших средств и ни один из методов лечения не только не оказывали достаточного терапевтического воздействия, но обычно не вызывали даже сколько-нибудь длительной ремиссии. Ввиду более тяжелого течения заболевания и худшего прогноза при вульгарной пузырчатке в детском возрасте особое значение приобретают возможно ранний диагноз пузырчатки у детей и в связи с этим раннее начало лечения кортикостероидами. Назначаются кортикостероиды индивидуализированно, с тщательным вытитровыванием как максимальной лечебной дозы, так и минимальной, поддерживающей. Обычно начальные суточные дозы преднизолона для детей от 5 до 15 лет не превышают 10—20 мг, триамцинолона — 5—10 мг и дексаметазона — 2—3 мг. Детям иногда назначают дополнительно АКТГ для стимуляции коры надпочечников (по 10—20 единиц в сутки). При отсутствии терапевтического эффекта дозу кортикостероидов постепенно повышают до получения необходимого терапевтического результата, а затем постепенно снижают. Гормональное лечение необходимо сочетать с введением препаратов кальция, калия, анаболических гормонов, средств, повышающих фагоцитоз (метилурацил, пентоксил), а также с назначением поливитаминов (особенно рибофлавина, пантотеновой и фолиевой кислот). Больным пузырчаткой показаны назначение препаратов печени (гепавит, гепарин), аутогемотерпия, введение гамма-глобулина, нативной плазмы и плазмозаменителей. Назначается диета с ограничением углеводов, поваренной соли, но с дополнением белков и витаминов. В случае присоединения инфекции применяются антибиотики широкого спектра действия: эритромицин, олететрин, метациклин и др. Наружно используют нежные дезинфицирующие средства: жидкость Кастеллани, 1—2% раствор синего метиленового, зеленого бриллиантового, кортикостероидные препараты с антибиотиками и без них (оксикорт, лоринден, дермозолон, гиоксизон, флюцинар и др.). БОЛЕЗНЬ ДЮРИНГА (герпетиформный дерматит).Заболевание представляет собой хронический рецидивирующий процесс поражения кожи, манифестирующий полиморфными, часто симметричными эффлоресценциями, сопровождающимися интенсив­ным зудом, чувством жжения или парестезиями. Этиология и патогенез. Точно не установлены. Имеет значение повышенная чувствительность к глютену (белку злаков), образуемому в кишечнике в процессе усвоения пищи, и галоидам. Возможно возникновение герпетиформного дерматита на фоне эн­докринных изменений (беременность, менопауза). Клиническая картина. Заболевание возникает преиму­щественно в возрасте от 20 до 60 лет, хотя изредка может начинаться у детей и лиц пожилого возраста. У мужчин процесс встречается чаще, чем у женщин. Заболевание обычно начинается остро, проявляясь полиморфной обильной сыпью. На коже очагов поражения одновременно образу­ются уртикарные, везикулезные, папулезные и эритематозные эле­менты, расположенные герпетиформно, но не сливаясь. Пузыри, пузырьки и узелки, как правило, возникают на эритематозно-отеч-ном фоне, но в ряде случаев они могут появляться и на клинически не измененной коже. Вторичные элементы в виде эрозий, корок, экскориаций и шелушения являются проявлением ложного полимор­физма, обусловленного эволюционным развитием истинного по­лиморфизма. Часто период высыпаний сопровождается мучительным зудом, фебрилитетом, ознобом, чувством жжения в области очагов поражения. Заболевание характеризуется приступами, рецидивируя через различные промежутки времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Высыпания локализуются на любом участке кож­ного покрова, за исключением ладоней и подошв. Излюбленная локализация — области лопаток, поясницы и разгибательные по­верхности конечностей. После исчезновения высыпаний в период ремиссии остается гиперпигментация или депигментация без рубцовых изменений. Иногда кожное поражение проявляется локали-зованно на ограниченном участке. В крови больных обнаруживается эозинофилия до 30% и более. Значительное количество эозинофилов обнаруживается и в содержимом пузырей. В крови также наблю­дается гипоальбуминемия с одновременным увеличением гамма-глобулиновой фракции. Повышенная чувствительность к йоду устанав­ливается с помощью кожной йодной пробы (проба Ядассона) путем наложения на кожу мази с 50% калия йодидом или приема внутрь 2—3% раствора калия или натрия йодида. При даче препарата внутрь в течение суток наблюдаются появление новых высыпаний и усиление зуда. При наружном применении мази на месте ее наложения через 24—48 ч возникают новые везикулезно-буллезные элементы. Слизистые оболочки полости рта поражаются редко (около 10% случаев) и никогда не служат первоначальными проявлениями болезни. Дети заболевают в редких случаях, но процесс может проявиться в первые месяцы жизни. Известны отдельные случаи герпетифор­много дерматита у новорожденных и грудных детей. У большинства детей болезнь Дюринга развивается после перенесенных инфекци­онных болезней, характеризуется преобладанием крупных эритема-тозно-отечных очагов с наличием везикулезно-буллезных элементов, сопровождающихся резким зудом. У детей отмечаются меньшая наклонность к группировке и преобладание генерализованных диссеминированных эффлоресценций уртикарного, пятнисто-папулез­ного характера, быстро превращающихся в везикулы, пузыри и пустулы. Следует учитывать частую локализацию высыпаний в области гениталий, крупных складок и присоединение вторичной пиококковой инфекции. Слизистые оболочки рта у детей поражаются везикулярно-буллезными элементами более часто. Лечение. Наиболее действенными препаратами являются диафенилсульфон (ДДС), дапсон, авлосульфон. В связи с возможностью наступления рецидива процесса рекомендуется одновременно или после прекращения приема ДДС проводить аутогемотерапию, переливание плазмы крови, гемотрансфузии, введение внутримышечно унитиола или проведение экстракорпоральной гемоперфузии. Эф­фективны сульфаниламидные препараты (сульфапиридазин, суль-фатон, бисептол и др.) и диуцифон. С целью предупреждения побочных явлений необходимо исследовать периферическую кровь и мочу каждые 7—10 дней и одновременно применять препараты, стимулирующие эритропоэз (инъекции витаминов В₁₂,гемостимулин). Нельзя применять одно­временно или даже последовательно (без перерыва) сульфанила­мидный препарат и ДДС или диуцифон. В связи со значительным снижением антиоксидантной защиты организма при болезни Дю­ринга применяются препараты, обладающие антиоксидантными свойствами: липоевая кислота, метионин, фолиевая кислота, ретаболил. Являясь антагонистом сульфонов, фолиевая кислота умень­шает их побочное действие. Лечение антиоксидантными препаратами ускоряет наступление ремиссии и способствует увеличению ее про­должительности. У больных тяжелыми торпидными формами при­менение ДДС, авлосульфона или диуцифона сочетают с глюкокортикоидными гормонами, назначаемыми в средних терапевтических дозах (12—20мг/сут в расчете на преднизолон). Из физиотерапев­тических воздействий используются рефлекторная диатермия и УФ-облучение в субэритемных дозах. Курортное лечение проводится в стадии ремиссии на курортах с сероводородными источниками. Местное лечение проводится с учетом клинических проявлений. Благоприятное влияние оказывают теплые ванны с перманганатом калия, отваром лечебных трав. Полостные элементы вскрываются и тушируются фукорцином или водным раствором анилиновых кра­сителей с последующим наложением 5% дерматоловой мази, экте-рицида, мази «Дермазин», «Фастин» или кортикостероидных мазей. При эритематозно-уртикарных высыпаниях используют спиртовые обтирания с включением в них противозудных средств или аэрозоля с глюкокортикоидами. Прогноз. У большинства больных благоприятный. У детей, несмотря на рецидивы, имеется выраженная тенденция к излечению в юношеском возрасте. Профилактика. Для предупреждения рецидивов важное значение имеет диета с исключением продуктов из пшеницы, ржи, овса, ячменя, а также продуктов, включающих йод (морская капуста, морская рыба и др.). Больным противопоказаны любые лекарствен­ные и диагностические препараты, содержащие йод.