Дерматиты: простой контактный дерматит, аллергический дерматит, токсидермия, синдром Лайелла, экссудативный диатез. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Дерматиты— воспалительные заболевания кожи, возникающие в результате непосредственного действия на нее аген­тов окружающей среды физической или химической природы. Ха­рактерной особенностью заболевания является развитие дерматита на месте воздействия раздражителя и сравнительно быстрое разре­шение патологического процесса после прекращения действия при­чинного фактора. Применительно к красной кайме губ термину «дерматит» соответствует термин «хейлит». В основе классификации дерматитов лежит этиологический фак­тор: различают дерматиты, вызванные механическими причинами, химическими веществами (в том числе лекарственными и боевыми отравляющими веществами), растениями и травами (луговой де­рматит), физическими факторами (излучение, включая солнечное воздействие, температурные агенты, электрический ток и др.). В зависимости от характера самого раздражителя и механизма его действия на кожу различают два вида дерматитов — простой и аллергический. Простой, или артифициальный» дерматит (про­стой контактный дерматит) вызывается облигатными раздражите­лями (крепкие кислоты, щелочи, высокие и низкие температуры, сок некоторых растений и др.) и обычно имеет характер ожога или обморожения. Возникает после однократного действия причинного фактора при определенных силе и продолжительности воздействия. Аллергический дерматит (аллергический контактный дерматит) развивается в результате действия на кожу сенсибили­заторов, т. е. веществ, способных при повторных нанесениях на кожу вызвать у ряда лиц повышенную чувствительность в участке, на который их наносят. В связи с этим аллергический контактный дерматит имеет инкубационный период от 7—10 дней до месяца и более. При аллергическом дерматите на коже в местах контакта с сенсибилизатором возникают эритема, отечность, папулезные и мик-ровезикулезные элементы, иногда мокнутие, корки, чешуйки, могут быть и крупные пузыри. Субъективно больные ощущают зуд, жже­ние. Процесс внешне обычно напоминает острую экзему, но в отличие от последней дерматит быстро разрешается при прекраще­нии действия сенсибилизатора. Локализация аллергического кон­тактного дерматита разнообразна и связана с местом действия сен­сибилизатора. Простой хейлит может быть вызван действием на губы неблагоприятных метеорологических факторов, прежде всего холод­ного или горячего воздуха (ветра), чрезмерной инсоляции и др. Развивается обычно у лиц, работающих на открытом воздухе. Эту форму называют метеорологическим хейлитом. Аллергический хейлит развивается в результате сен­сибилизации красной каймы губ, реже слизистой оболочки губ к химическим веществам, УФ-лучам и др. Абсолютное большинство больных аллергическим хейлитом составляют женщины в возрасте от 20 до 60 лет. Заболевание может иметь и профессиональный характер. Обычно процесс локализуется на красной кайме губ, иногда незначительно распространяется на кожу губ. Реже поражаются красная кайма и слизистая оболочка рта, возможно изолированное поражение слизистой оболочки губ. На месте контакта с аллергеном развивается довольно резко отграниченная эритема и отмечается незначительное шелушение. При длительном течении заболевания красная кайма губ становится сухой и на ней появляются поперечные мелкие бороздки и трещины. У ряда больных заболевание протекает с выраженной островоспа­лительной реакцией, на фоне которой могут появляться мелкие пузырьки, быстро вскрывающиеся и образующие ограниченные мок­нущие участки. Больные жалуются на зуд и жжение губ. Простой стоматит обычно является результатом ожога слизистой оболочки рта, в том числе и прижигающими лекарствен­ными средствами, например резорцином. Клиническая картина его варьирует от небольшой эритемы и отечности до возникновения пузырей и некроза. Аллергический стоматит обычно проявляется покрас­нением, отечностью, возможны точечные кровоизлияния, пузыри и эрозии. Больные жалуются на чувство жжения, сухость, изменение вкусовых ощущений. Часто причинами такого аллергического кон­тактного стоматита являются применяемые в стоматологии матери­алы, наружные лекарственные средства, зубные пасты, эликсиры. У лиц, пользующихся съемными протезами, аллергический стоматит, как правило, локализуется в области протезного поля. Течение аллергического контактного дерматита, хейлита и сто­матита связано с воздействием сенсибилизирующего агента. Обострение заболевания отмечается всякий раз после контакта с соот­ветствующим сенсибилизатором. Этиология и патогенез. Аллергические дерматит, хейлит и стоматит являются классическим проявлением аллергической реакции замедленного типа. Аллергический дерматит вызывают различные химические ве­щества, разрушающие кислотно-липидную мантию кожи и дейст­вующие при этом как сенсибилизаторы. Причиной аллергических хейлитов являются в основном губные помады, в частности, входя­щие в них флюоресцирующие вещества, а также эозин, родамин и др., что объясняет преимущественное заболевание аллергическим хейлитом женщин. Пластмасса зубных протезов, красители, входя­щие в них, ароматические вещества — компоненты зубных порошков и паст, пластмассовые мундштуки духовых инструментов могут быть причиной аллергического хейлита и стоматита. Аллергические контактные стоматиты могут вызывать лекарст­венные препараты, редко — амальгама, кобальтохромовые сплавы. Период развития сенсибилизации длится от 5—7 дней до не­скольких месяцев и даже лет и зависит от предрасположенности к аллергическим реакциям, аллергической реактивности, состояния нервной, эндокринной и других систем организма. Диагноз. При диагностике учитывают локализацию пораже­ния на месте действия определенного раздражителя или сенсиби­лизатора и характерную клиническую картину. Постановке диагноза аллергического дерматита, в том числе определению точной этио­логии, помогают диагностические аллергические кожные пробы ка­пельные или компрессные, которые всегда оказываются положи­тельными (эритема, отечность, пузырьки) с аллергенами, к которым имеется повышенная чувствительность кожи. Аллергический хейлит, особенно при выраженном шелушении губ, следует отличать от сухой формы эксфолиативного хейлита, при котором нет эритемы, поражение локализуется строго от линии Клейна до середины красной каймы, никогда не захватывает всю поверхность красной каймы или кожу губы. Атонический хейлит отличается от аллергического контактного хейлита инфильтрацией (лихенизацией) красной каймы и кожи губ, особенно выраженной в углах рта, длительностью течения. Постановка кожных проб с предполагаемым аллергеном на коже передней поверхности предплечья у больных аллергическим хейли­том и стоматитом дает далеко не всегда положительный результат. Следует учесть возможность развития фотодерматита, возника­ющего у лиц, принимающих фотосенсибилизаторы или применяю­щих их местно. Обычно такие фотодерматиты развиваются летом. Лечение. Прежде всего следует устранить фактор, вызвавший заболевание. Если клиническая картина болезни выражена неярко, то ограничиваются местным лечением (кортикостероидные мази, аэрозоли). В более тяжелых случаях назначают десенсибилизиру­ющие препараты, антигистаминные средства, седативные препараты, витамины. ТОКСИДЕРМИИ -острое развивающееся воспаление кожи и нередко слизистых оболочек в результате действия аллергизирующего, токсического или токсико-аллергического агента, ко­торый попадает в организм с пищей, вводится парентерально, вды­хается. Таким образом, этиологический фактор действует не непос­редственно на кожу, как при дерматитах, а проникает в нее гематогснным путем. Существует два типа токсидермии — фиксированная и распро­страненная. Этиология. Причины токсидермии разнообразны, но чаще они развиваются как результат побочного действия лекарственных средств, как правило, группы пенициллина и других антибиотиков; препаратов брома, йода, новокаина, витамина b₁ и др. На втором месте среди причин токсидермии стоят пищевые вещества, при этом заболевание возникает либо как результат сенсибилизации к от­дельным продуктам, либо вследствие употребления испорченных, оказывающих токсическое действие продуктов. Для выяснения эти­ологии токсидермии используют пероральные диагностические пробы, реакцию бластной трансформации лимфоцитов, реакцию дегрануляции базофилов по Шелли и др. При этом следует иметь в виду, что одна и та же причина у разных людей может вызвать морфо­логически разную форму. Клиническая картина. Фиксированная токсидермия ха­рактеризуется появлением одного или нескольких круглых или овальных, диаметром до 2—3 см, эритематозных пятен, которые спустя несколько дней принимают коричневатый оттенок. В центре некоторых пятен формируется пузырь, который при локализации на слизистой оболочке рта быстро вскрывается с образованием эро­зии. Если прием препарата прекращен, то в течение 7—10 дней процесс разрешается. При повторном приеме этого же препарата процесс ре­цидивирует обязательно на том же месте, но может возникать и на других участках. У большинства больных высыпания одновременно появляются не только на слизистой оболочке рта, но и на наружных половых органах, в области заднего прохода и на коже. Иногда фиксированная токсидермия лекарственной этиологии протекает на слизистой оболочке рта без видимой воспалительной реакции и характеризуется появлением лишь напряженных пузырей. Поставить правильный диагноз помогают установление наличия свя­зи возникновения высыпаний с приемом лекарственных средств (чаще сульфаниламидов, тетрациклина, барбитуратов и др.), отсут­ствие в мазках-отпечатках акантолитических клеток и др. Распространенная токсидермия — тяжелое заболева­ние, при котором кожно-слизистая симптоматика сочетается с по­ражением других органов и систем, иногда довольно серьезным (повышение температуры тела, ознобы, диспепсические явления, адинамия, коматозное состояние и др.). Клиническая картина поражений кожи разнообразная: экземоподобные сыпи, сыпь, напоминающая таковую при скарлатине, кори, краснухе, крапивнице. В этих случаях на слизистой оболочке рта и губах процесс может проявляться в виде катарального, геморрагического, пузырно-эрозивного поражения. Высыпания локализуют­ся только на деснах, языке, губах, а иногда носят характер разлитого поражения слизистой .оболочки рта. Распространенная токсидермия может протекать под видом таких заболеваний, как крапивница, красный плоский лишай, многофор­мная экссудативная эритема, аллергический васкулит (пурпура), красная волчанка и др. Некоторые лекарственные средства вызывают характерную имен­но для них форму токсидермии. Это относится к солям йода (йододерма). Для них характерно развитие угревой сыпи («бромистые» и «йодистые» угри) или туберозной йододермы или бромодермы в виде возвышающихся над кожей мягких, сочных бляшек, часто покрытых гнойными корками, после удаления которых обнажается вегетирующая поверхность, отделяющая гной. При распространен­ном процессе присоединяются явления интоксикации, иногда тяже­лой. Одной из тяжелейших форм токсидермии, чаще лекарственной этиологии, реже в ответ на другие токсические, а также иифекционные агенты, является острый эпидермальный некролиз — синдром Лайелла. Для него характерен мекролиз эпидермиса и эпителия, напоминающий клиническую картину при ожоге кожи и слизистой оболочки рта II степени. У некоторых больных этому процессу предшествуют эритема, а также резкая болезненность кожи. Сим­птом Никольского резко положительный. Чаще процесс носит рас­пространенный характер. Возникающие на коже и слизистых обо­лочках разнокалиберные ненапряженные пузыри быстро вскрыва­ются, на их месте образуются сливающиеся мокнущие ярко-красные эрозии, площадь которых довольно быстро увеличивается. Даже при легком дотрагивании до внешне не измененной кожи эпидермис легко отторгается, как бы соскальзывает с подлежащей ткани и свисает обширными лоскутами. Аналогичные изменения возникают на слизистой оболочке рту, губах, конъюнктиве и других слизистых оболочках. Общее состояние больных тяжелое. Процесс сопровож­дается высокой температурой тела, выраженным токсикозом, не­редко коматозным состоянием, нарушением сердечной деятельности, альбуминурией, увеличением СОЭ. Нередко при синдроме Лайелла больные погибают. Лечение предусматривает прекращение действия этиологических факторов. Внутрь назначают десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, кортикостероиды. В тяжелых слу­чаях, особенно при синдроме Лайелла, показаны гемосорбция, вли­вание гемодеза, глюкокортикостероиды парентерально, введение де-токсицирующих препаратов, мочегонных, сердечных средств, вита­минов С, Р, группы В. Для профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия, соблюдая большую осторожность, с учетом чувствительности больного к различным лекарственным препаратам, особенно антибиотикам. Местное лечение при язвенно-некротических поражениях пре­дусматривает антисептическую обработку, удаление некротических масс, обработку обезболивающими и эпителизирующими средствами. Наружное лечение, особенно при обширном поражении кожи, сле­дует проводить открытым способом, как при ожогах. Туалет полости рта проводят смазываниями раствором хемотрипсина, 10—20% рас­твором буры в глицерине, полосканиями 2% водным раствором борной кислоты, после чего целесообразно наложить обезболиваю­щую адгезивную дентальную пасту с солкосерилом (на эрозии). ЭКССУДАТИВНО-КАТАРАЛЬНЫЙ ДИАТЕЗ.Диатезом принято называть особую, как правило, врожденную, аномалию конституции человека, характеризующуюся предрасположенностью к затяжным воспалительным процессам и развитию аллергических реакций, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена, инфильтративно-десквамативными процессами в коже и слизистых оболочках. Изменения кожного покрова бывают уже в первые недели жизни, но особенно сильно со второго полугодия, когда питание ребенка становится разнообразнее. Ослабление заболевания или полное исчезновение его проявлений происходит после 3-5 лет, однако большинство детей, перенесших экссудативно-катаральный диатез, тяготеют к аллергическим реакциям различного характера и тяжести. Этиология и патогенез полностью не выяснены, но важную роль играют наследственная предрасположенность, а также воздействие факторов внешней среды. Риск возникновения аллергии у ребенка увеличивается, если хотя бы один из родителей страдает этим заболеванием, и, практически, становится стопроцентным, если аллергией страдают оба родителя. Провоцирующие факторы могут проявиться рано - токсикозы первой и второй половины беременности, инфекционные заболевания, употребление лекарств во время беременности, нарушение пищевого режима как беременной, особенно в последние месяцы беременности (однообразное с чрезмерным употреблением одного из облигатных трофоаллергенов - яиц, меда, кондитерских изделий, молока, мандаринов), а также во время кормления грудью. Во внеутробном периоде аллергены передаются с грудным молоком и пищей (трофоаллергены), через кишечную стенку, обладающую повышенной проницаемостью, особенно у детей грудного возраста, тем более после желудочно-кишечных заболеваний, а также в период выздоровления от различных заболеваний, при потере массы тела и истощении. Аллергизация может быть вызвана и обычными продуктами, если ребенок получает их в избыточном количестве (перекорм), особенно при однообразном наборе питательных средств. Легко становятся аллергенами продукты, употребляемые в тот или иной сезон или нечасто, при включении их в рацион в большом количестве (ягоды, овощи, орехи и др.), а также при введении в рацион не положенных по возрасту продуктов (икра, креветки и др.). Имеет значение беспорядочное питание, злоупотребление сладостями, острыми, солеными блюдами, введение в рацион ребенка многих новых продуктов за короткий промежуток времени. Ребенок с аллергическим диатезом легко приобретает повышенную чувствительность не только к пищевым веществам, но и к таким внешним аллергенам, как шерсть, домашняя пыль (аллергический респираторный синдром по Ратнеру). Аллергены могут поступать в организм ребенка через кожные покровы и слизистые оболочки (конъюнктива и др.), а также во время многочисленных инъекций, вакцинаций. Симптомы и течение. Сначала в области коленных суставов и над бровями появляются шелушащиеся пятна желтоватого цвета. С 1,5-2 мес. возникает покраснение кожи щек с отрубевидным шелушением, затем желтоватые корочки на волосистой части головы и над бровями. В тяжелых случаях эти корочки наслаиваются друг на друга и образуют толстые пласты. Легко возникают острые респираторные заболевания вследствие пониженной сопротивляемости организма - насморк, ангина, бронхиты, воспаление слизистой оболочки глаз (конъюнктивиты), среднего уха (отиты), часто отмечается неустойчивый стул (чередование запоров с поносами), после пересенных заболеваний долго сохраняется незначительное повышение температуры до 37,0-37,2 град. С. Отмечается тенденция к задержке воды в организме - дети "рыхлые", но быстро теряют жидкость из-за резких колебаний веса: его подъемы сменяются быстрыми падениями. Могут возникать различные поражения кожи, ложный круп, бронхиальная астма, другие осложнения. Клиническая картина. Характерны большая масса тела при рождении, особенно если это первый ребенок в семье; рано появившиеся и упорно сохраняющиеся в условиях правильного ухода опрелости; исчезающая и вновь появляющаяся себорея волосистой части головы; неравномерное олу-щивание эпителия слизистой оболочки языка - "географический язык"; повышенная гидролабильность тканей (проба Мак-Клюра-Олдрича ускорена до 5-15 мин); значительно превышающие возрастную норму прибавки массы тела и большие ее колебания под влиянием неблагоприятных условий; положительные кожные пробы на экзогенные аллергены еще при отсутствии каких-либо клинических проявлений аллергического диатеза. При осмотре обращает на себя внимание одутловатое бледное лицо, излишняя масса тела, снижение тургора тканей (пастозный тип) или худоба, отставание в физическом развитии, нервозность. Симптоматика чрезвычайно разнообразна. Она складывается из симптомов поражения: 1) слизистых оболочек (ринофарингиты, стенозирующий ларингит, блефариты, фликтены, конъюнктивиты, кератиты, вульвовагиниты, неустойчивый стул – у многих склонность к запорам, "географический язык"); 2) лимфатической системы (увеличение лимфатических узлов, аденоиды, гипертрофия миндалин), 3) кожи (себорея, молочный струп, строфулус, экзема, нейродермит и др. ). Гнейс встречается только у детей грудного возраста: грязно-серые или коричневого цвета себорейные чешуйки в виде чепчика или панциря на волосистой части головы, преимущественно на макушке и темени. Течение гнейса обычно благоприятное, но у части детей он трансформируется в себорейную экзему (отечность, краснота, мокнутие, усиленное коркообразование), которая нередко распространяется на ушные раковины, лоб, щеки. Частым симптомом аллергического диатеза, особенно у детей 1-го года жизни, является молочный струп (или корка): на коже щек, часто вблизи ушных раковин образуется резко отграниченная от здоровой кожи краснота, отечность нередко с признаками шелушения. У части детей молочный струп сопровождается зудом, часто трансформируется в экзему.
Упорная форма опрелости - интертриго - один из важных симптомов аллергического диатеза. Опрелость может быть сухой, в других случаях наблюдается мацерация кожи (обычно у тучных, пастозных детей грудного возраста). Самой тяжелой формой аллергического диатеза следует считать детскую экзему, которая у детей более старшего возраста может трансформироваться в нейродермит. В группе детей с аллергическим диатезом более высоки и показатели смертности от различных острых заболеваний. У детей с экземой иногда регистрируется неожиданная молниеносная смерть ("экземная смерть"), причиной которой является анафилактический шок.
Диагноз основывается на данных анамнеза и клинических симптомах.
Дифференциальный диагноз проводят с истинной экземой, эритродермиями, дерматитами, псориазом, иммунодефицитами, синдромом нарушенного кишечного всасывания. Лечение. Стандартной диеты не существует. Необходимо рациональное питание. Грудное кормление не прекращают, хотя и не исключено наличие в нем трофоаллергенов. Диета матери должна быть бедна углеводами, жирами, поваренной солью и возможными трофоаллергенами. В некоторых случаях (жирное грудное молоко) сцеженное грудное молоко подвергают пастеризации (в течение 30 мин при температуре 65 °С) и верхнюю пленку снимают или ставят молоко на 3-4 ч в холодильник, а затем снимают сливки, после чего пастеризуют. Детям более старшего возраста рекомендуют исключить кисели, муссы, свинину, бульон из говядины, рыбу, яйца в любом виде, бобовые продукты, орехи, специи, приправы: умеренно ограничить жиры и белки, жидкость. Из каш предпочтение отдается гречневой; вечером рекомендуются овощи, салаты, запеканки. Если экзема явилась следствием употребления трофоаллергена, то она за 24 ч может стихнуть при следующей диете: блюда из рисового отвара, 1 блюдо из фруктов (не желтой окраски), 1 блюдо из овощей (картофель), 1 блюдо из риса с фруктовым соком (не желтой окраски). В каждый последующий день к этому основному рациону добавляют новое блюдо под контролем за динамикой заболевания. Если на фоне аллергического диатеза диагностируют дисбактериоз, то могут оказаться эффективными 10-дневные курсы лактобактерина и бифидумбактерина. Назначают лекарственные средства, способствующие уменьшению зуда и проницаемости сосудистой стенки, а также седативные: 3-5% раствор бромида натрия, димедрол и другие антигистаминные средства в возрастной дозировке; 5-10% настой (1 чайная или 1 столовая ложка 3 раза в день), либо настойка лагохилуса опьяняющего (по 1 капле на каждый месяц ребенка, но не более 15 капель на прием детям старше 1 года). Назначают также витамины В5, B6, B12, В15, А, С (аскорбиновая кислота может усилить зуд) в лечебных дозах в течение не менее 3-4 нед. По стихании остроты кожных проявлений применяют гистоглобин (препарат гистамина и иммуноглобина). Местное лечение: вначале примочки, по исчезновении отечности, мокнутия - мазевая терапия. Кроме того, назначают умеренно теплые ванны с пшеничными отрубями или картофельной мукой, с дубовой корой, чередой, чистотелом, с добавлением лагохилуса, перманганата калия (до светло-розового цвета). Применяют общее ультрафиолетовое облучение. Профилактика. Рациональное питание беременной и кормящей матери, особенно если у них имеется "аллергическая настроенность", с употреблением умеренных количеств разнообразной, хорошо кулинарно обработанной пищи, с исключением из питания яиц, ограничением молока (до 1- 2 стаканов в сутки), сахара, шоколада, меда, конфет, орехов, а также колбас, сосисок, рыбных консервов. Организация питания ребенка в соответствии с возрастом. Во время заболевания и в период реконвалесценции рекомендуется давать ребенку хорошо обработанную пищу в умеренных количествах, избегать введения новых пищевых продуктов. Соблюдение правил вакцинации, которую желательно проводить только в период ремиссии и после соответствующей подготовки. Гигиенический уход за ребенком грудного возраста. Избегать применения духов, шампуней, туалетной воды. Прогноз при соблюдении всех мер профилактики и лечения благоприятный.