Эритемы инфекционные: многоморфная экссудативная эритема, синдром Стивенс-Джонсона, розовый лишай Жибера.

Многоформная экссудативная эритема является остро развивающимся заболеванием, для ко­торого характерны полиморфные высыпания на коже и слизистых оболочках, циклическое течение и склонность к рецидивам, пре­имущественно весной и осенью. Этиология и патогенез. Окончательно этиология и патогенез инфекционно-аллергической формы не изучены. В пато­генезе этого заболевания определенное значение имеет фокальная инфекция, которая выявляется примерно у 70% больных (хрони­ческий тонзиллит, гайморит, пульпит, хронический аппендицит и др.); у этих больных часто определяется повышенная чувствитель­ность к бактериальным аллергенам: стафилококковому, стрептокок­ковому, кишечной палочке и др. Во время рецидивов у больных наблюдаются подавление факторов естественной резистентности ор­ганизма, Т-клеточный иммунодефицит, значительное уменьшение числа розеткообразующих нейтрофилов и увеличение циркулирующих в периферической крови В-лимфоцитов. Это свидетельствует о том, что у больных, страдающих инфекционно-аллергической формой экссудативной эритемы, имеет место циклический, обратимый, преимущественно весенне-осенний, нейтрофильный и Т-клеточный иммунодефицит. Причиной иммунодефицитного состояния является фокальная инфекция, во всяком случае она способствует быстрому развитию клеточного иммунодефицита под влиянием таких факторов, как переохлаждение, вирусная инфекция, прием лекар­ственных средств, гелиомагнитные воздействия, которые часто предшествуют рецидиву многоформной экссудативной эритемы. Этиологическими факторами токсико-аллергической формы чаще являются лекарственные средства: сульфаниламиды, амидопирин, барбитураты, тетрациклин и др. Не исключено значение алимен­тарного фактора и аутоиммунных процессов. Клиническая картина. Инфекционно-аллергическая экссудативная эритема обычно начинается остро: возникают головная боль, недомогание, часто боли в горле, мышцах, суставах. Через 1—2 дня на этом фоне в течение нескольких дней появляются высыпания на коже, слизистой оболочке рта, красной кайме губ и (редко) гениталиях. Высыпания могут появиться только на коже или только во рту. Слизистая оболочка рта поражается примерно у трети больных; изолированное поражение рта наблю­дается примерно у 5% больных. Через 2—5 дней после появления высыпаний общие явления проходят, температурная реакция и не­домогание иногда держатся 2—3 нед. На коже появляются отечные, резко ограниченные пятна или плоские папулы розово-красного цвета. Они быстро увеличиваются до размеров 2—3-копеечной монеты. Центральная часть высыпаний слегка западает и приобретает синюшный оттенок, а периферическая часть сохраняет розово-красный цвет. В центральной части элемен­тов могут возникнуть пузыри, наполненные серозным, реже гемор­рагическим содержимым. Пузыри могут появиться и на неизменен­ной коже. Субъективно отмечаются жжение, редко зуд. Излюбленная локализация высыпаний — кожа тыла кистей и стоп, разгибательной поверхности предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, кожа ладоней и подошв, половых органов. Клиническая картина экссудативной эритемы на слизистой обо­лочке рта более монотонна, чем на коже, но и значительно тяжелее по течению и субъективным ощущениям. Высыпания чаще локали­зуются на губах, в преддверии рта, на щеках и небе. Внезапно появляется разлитая или ограниченная отечная эритема. Спустя 1—2 дня на этом фоне образуются пузыри, которые существуют 2—3 дня, затем вскрываются и на их месте образуются очень болезненные эрозии, которые могут сливаться в сплошные эрозивные участки, иногда захватывающие всю слизистую оболочку рта и губы. Эрозии могут покрываться желтовато-серым налетом, при снятии которого легко возникает паренхиматозное кровотечение. Симптом Никольского отрицательный. У одних больных возникает обширное поражение слизистой оболочки рта, а у других приступ экссудативной эритемы сопровождается лишь единичными ограни­ченными малоболезненными эритематозными или эритематозно-бул-лезными высыпаниями. На губах на поверхности эрозий образуются разной толщины кровянистые корки, которые значительно затруд­няют открывание рта. В случае присоединения вторичной инфекции корки приобретают грязно-серый цвет. При распространенном поражении рта вследствие резкой болез­ненности, обильного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотече­ния, невозможности открыть рот бывает затруднена речь, становится невозможным прием даже жидкой пищи, что резко истощает и ослабляет больного. Плохое гигиеническое состояние рта, наличие кариозных зубов, пародонтит отягощают процесс. Через 10—15 дней высыпания на коже начинают разрешаться и на 15—25-й день исчезают. На слизистой оболочке полости рта разрешение высыпаний происходит в течение 4—6 нед. Для экссудативной эритемы характерно рецидивирующее тече­ние. Рецидивы обычно возникают весной и осенью. В редких случаях высыпания рецидивируют почти непрерывно в течение нескольких месяцев и даже лет. Токсико-аллергическая экссудативная эритема по характеру высыпаний, т. е. внешнему виду, почти аналогична инфекционно-аллерической форме. Высыпания могут быть распро­страненными или фиксированными. При распространенных высы­паниях на коже почти у всех больных поражается слизистая оболочка рта. Если процесс hocит фиксированный характер, то при рецидивах болезни высыпания обязательно возникают в местах, где они уже появлялись при предыдущем приступе болезни; одновременно вы­сыпания могут появиться и на других участках. Слизистая оболочка рта — наиболее частая локализация фиксированной разновидности токсико-аллергической формы экссудативной эритемы, причиной которой обычно является повышенная чувствительность к лекарст­венным средствам. Нередко пузыри возникают на внешне не изме­ненном фоне, эрозии на их месте заживают медленно. Иногда воспалительные явления присоединяются лишь после вскрытия пу­зырей. Поражение полости рта при фиксированной форме чаще всего сочетается с высыпаниями на гениталиях и вокруг ануса. Токсико-аллергической форме экссудативной эритемы не свой­ственна сезонность рецидивов. Обычно ей не предшествуют общие симптомы. Иногда общие явления, в основном в виде температурной реакции, могут сопровождать появление высыпаний при распрост­раненной разновидности заболевания. Возникновение токсико-аллергическои формы экссудативной эри­темы, частота ее рецидивов зависят от контакта больного с этио­логическим фактором. Характер последнего, состояние иммунной системы организма определяют длительность течения рецидивов и тяжесть поражения при каждом из них. Диагноз. Демонстративный характер высыпаний многофор­мной экссудативной эритемы на коже с характерной их локализацией не составляет трудностей для диагностики и существенно помогает в установлении диагноза, если возникают сомнения при осмотре пораженной слизистой оболочки. При изолированном поражении слизистой оболочки рта диагностика экссудативной эритемы затруд­нена, так как болезнь имеет сходство с рядом заболеваний. В отличие от пузырчатки при экссудативной эритеме отмечается быстрое начало с быстрой динамикой высыпаний, некоторое время сохраняются пузыри, располагающиеся на воспаленном фоне, сим­птом Никольского отрицательный, в мазках-отпечатках нет акантолитичсских клеток. Острое начало, большая выраженность вос­палительных явлений, цикличность течения помогают дифферен­цировать эритему от доброкачественной неакантолитической пузырчатки слизистой оболочки рта. Герпетический стоматит отличается от экссудативной эритемы герпетиформным расположением высыпаний и полициклическими очертаниями эрозий, образующихся после вскрытия пузырей, на­личием в мазках-отпечатках (соскоб) герпетических клеток. Ограниченные формы экссудативной эритемы могут быть сходны с сифилитическими папулами, но в основании последних всегда имеется инфильтрация; гиперемия вокруг папул, в том числе эрозированных, имеет вид резко отграниченного от здоровой слизистой оболочки узкого ободка. В материале, взятом при раздражении с поверхности сифилитических папул, легко обнаруживаются бледные трепонемы; реакция Вассермана, РИТ и РИФ при вторичном си­филисе положительные. Синдром Стивенса — Джонсона представляет собой тяжелейший вариант экссудативной эритемы, протекающей со значительным на­рушением общего состояния. Процесс начинается с тяжелой лихо­радки, которая продолжается длительное время и после появления сыпи. Наряду с типичными для экссудативной эритемы высыпаниями на коже и слизистых оболочках на фоне тяжелого общего состояния на губах, языке, мягком и твердом небе, задней стенке зева, дужках, иногда в гортани, на коже появляются пузыри. Образующиеся после их вскрытия эрозии сливаются в сплошное или почти сплошное кровоточащее поражение. Часть эрозий покрывается серовато-белым налетом. Вследствие тяжелого поражения рта и губ больные не могут разговаривать, принимать пищу, даже жидкую. Процесс отя­гощается тяжелым поражением глаз. Развиваются конъюнктивит и кератит. Синдром Стивенса — Джонсона имеет некоторое сходство с синдромом Лайелла, который возникает как наиболее тяжелый вариант лекарственной болезни. Этот синдром в отличие от синдрома Стивенса — Джонсона сопровождается обширным отслоением эпи­дермиса; высыпания напоминают обожженную поверхность, как при ожоге II степени. Они чаще возникают, вначале на лице, груди, спине, пораженная поверхность кожи может составить 80—90%. Первично возникает эритематозная сыпь, на фоне которой образу­ются крупные вялые пузыри; они легко вскрываются. Симптом Никольского резко положительный. Синдром Лайелла возникает обычно вслед за приемом какого-либо лекарственного средства. Лечение. Каждый больной экссудативной эритемой должен быть обследован для выявления у него очагов фокальной инфекции, в первую очередь локализующейся в челюстно-лицевой области. Непременным условием успешного лечения таких больных является санация организма и прежде всего ликвидация очагов фокальной инфекции. В легких случаях заболевания назначают натрия салицилат по г 4 раза в день, достаточные дозы витаминов группы В, витамин С, препараты кальция. В более тяжелых случаях применяют анти­биотики широкого спектра действия и преднизолон (триамцинолон,
дексаметазон) по 20—30 мг в день взависимости от тяжести про­цесса. Хороший терапевтический эффект дает этакридина лактат в сочетании с декарисом. При синдроме Стивенса—Джонсона обязательно назначение больших доз кортикостероидов (60—80 мг преднизолона), детоксицирующих (натрия гипосульфит, гемодез, полиглюкин) и десенси­билизирующих средств. При токсикоаллергическом варианте забо­левания прежде всего необходимо вывести из организма причинный фактор. При наличии пузырей и эрозий на коже их смазывают фукор-цином и 5% дерматоловой мазью, при наличии высыпаний на слизистой оболочке рта назначают легкие дезинфицирующие поло­скания (раствор перманганата калия 1:8000, 2% раствор борной кислоты, настойка ромашки и пр.). Для обезболивания слизистой оболочки рта перед едой рекомендуются ванночки из 0,25% раствора новокаина. Корки на красной кайме губ снимают мазями с бакте­рицидными средствами (дибиомициновая, эритромициновая). После удаления корок рекомендуется применение кортикостероидных ма­зей, также содержащих бактерицидные вещества (гиоксизон, ло-ринден С, дермозолон и др.). Прогноз. Благоприятный. Профилактика. Проводят санацию организма, закалива­ние. У рада больных хорошие результаты дают повторные курсы гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина. Розовый лишай (болезнь Жибера).Заболевание представляет собой острый дерматоз воспалительного характера с предшествующими продромальными симптомами, склонностью к сезонному течению в осенне-зимний период. Этиология и патогенез.Окончательно не выяснены; по-видимому, имеет место инфекционно-аллергический процесс с предполагаемой стрептококковой или вирусной этиологией. Клиническая картина. Заболевание проявляется воз­никновением округлого или овального зритематозногр очага с четко очерченными, слегка отечными краями и несколько запавшим ос­нованием, покрытым характерными нежными чешуйками, напоми­нающими гофрированную папиросную бумагу. Первичный очаг, называемый «мзтеоинская» бляшка, может располагаться на любом участке кожного покрова, но чаще он возникает в области груди, спины, живота или бедер. Предшествующие продромальные симптомы больные не замеча­ют, но они легко выявляются в процессе осмотра: артралгии, головная боль, лихорадочное состояние. Чувство озноба может сохраняться и в период диссеминации высыпаний. Через несколько дней после появления первичного очага возникает сыпь в виде ярких отечных розово-красных пятен и уртикароподобшях пятняето-паг.'улезных высыпаний. Характерной особенностью сыпи являются преоблада­ющие овально-округлые очертания, четкие границы и внешний вид очагов, напоминающих «медальоны» из-за своеобразного шелушения в центре, похожего на смятую папиросную бумагу. Своеобразно и расположение высыпаний параллельно линиям Лангсра (линиям расщепления кожи). У взрослых высыпания иногда сопровождаются зудом или чувством жжения. В детском возрасте розовый лишай сопровождается более выра­женными экссудативными эффлоресценцнями в виде уртикарной сыпи, везикулобуллезных форм с интенсивным зудом и парестези-ями. Кроме того, у детей элементы сыпи чаще бывают на лице и шее и возможны на волосистой части головы, где пятна имеют бледно-розовый оттенок и обильно шелушатся. При нерациональном уходе и лечении розовый лишай осложня­ется экзематизацией или пиодермией. Особенно часто подобные явления наблюдаются в крупных складках кожи и на местах тесного прилегания одежды. В случае прегрессирования болезни возможно формирование эритродермии с сопутствующим полиаденитом. Диагноз. Диагностика основывается на характерных клини­ческих симптомах — наличие «материнской» бляшки, высыпания, напоминающие «медальоны» и локализующиеся по линии Лангера. Дополнительные сведения о продромальном периоде и сезонности течения подкрепляют диагноз. Дифференциальный диагноз осуще­ствляется с псориазом, дерматомикозами, вторичными сифилидами и себореидами. Псориаз исключают на основании отсутствия патогномоничной триады симптомов, дерматомикозы — положительных данных микроскопического исследования, а сифилитическую сыпь вторичного периода — положительных серологических реакций. При себореидах не отмечается четкой овально-округлой конфигурации сыпи, окраска пятен имеет выраженный желтоватый оттенок, по­верхность элементов покрыта обильными желтовато-серыми жир­ными чешуйками, расположение их беспорядочное. Лечение. Эффективность лечения антибиотиками и сульфаниламидами в комплексе с антигистаминными и гипосенсибилизирующими средствами наиболее часто наблюдается у взрослых и детей с наличием очагов хронической инфекции, ОРВИ, бронхитами, анги­нами, синуситами. Однако больные неосложненным розовым лишаем в лечении не нуждаются, но им категорически запрещается мытье на протяжении всего периода болезни. При интенсивных воспалительных явлениях рекомендуют аутогемотерапию, стрептококковую вакцину или внутривенные вливания 30% натрия тиосульфата. У детей старшего возраста быстрый эффект зарегистрирован от приема внутрь этакридина лактата в желатиновых капсулах. Наружное лечение осуществляется мазями с антибиотиками и глюкокортикоидными гормонами типа «Гиоксизон», «Префузин», «Лоринден А» или «Лоринден С» или мазями с противовоспалитель­ным действием — бутадионовая, солкосерил, 10% метилурациловая, 10% парамидиновая, 2% индомстациновая. Ограничиваются эндо­генные (мытье, ношение синтетической или шерстяной одежды), а также пищевые (углеводы, экстрактивные и другие аллергизирующие вещества) раздражители. Прогноз.Благоприятный. Профилактика. Не проводится, так как заболевание не рецидивирует.