ВИЧ-инфекция. Этиология, патогенез, иммунологические аспекты ВИЧ-инфекции, дерматологические аспекты.

Возбудителем является вирус иммунодефицита человека - ВИЧ, который представляет собой нейро- и лимфотропный ретровирус. Заболевание характеризуется различными опухолями, вторичными оп­портунистическими инфекциями с крайне тяжелым течением и неблагоп­риятным для жизни прогнозом. Заболевание может проявиться комплек­сом признаков тяжелого иммунодефицита или протекать бессимптомно. ВИЧ относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов («об­ратных» вирусов), обладающих особым путем передачи наследственной информации. Благодаря наличию в этих вирусах фермента ревертазы они способны «переписывать» в клетках хозяина вирусную РНК на ДНК. Последняя затем интегрируется (встраивается) в хромосомы ядерного аппарата пораженных клеток. Основным объектом поражения ВИЧ явля­ются Т-хелперы, чему способствует наличие на поверхности Т-хелперов специальных рецепторов для ВИЧ, названных СД-4, именно их «узнает» ВИЧ и в этом месте проникает в Т-хелпер. В отличие от других лимфотропных вирусов, вызывающих размно­жение лимфоцитов, ВИЧ разрушает пораженные им хелперы, что ведет к глубоким, необратимым нарушениям всей иммунной системы больно­го человека, которые проявляются стойким иммунодефицитом с отсут­ствием на высоте болезни хелперов, что и обусловливает клинику СПИ­Да. В достаточных для заражения количествах вирус обнаруживается только в крови, сперме и влагалищных выделени­ях, крайне редко в женском молоке. Основным путем передачи ВИЧ явля­ется половой. Кроме того, инфекция может передаться при переливании донорской крови или ее препаратов от больного, использовании несте­рильных шприцев, игл и другого инструментария, загрязненного заражен­ной кровью. Попав тем или иным путем в кровь, вирус избирательно поражает Т-хелперы, которые становятся носителями вируса и передают его дочер­ним клеткам при делении, но при определенной мутации вируса он, нахо­дясь в клетке, убивает ее. Эти процессы идут с различной скоростью, что в конечном счете определяет длительность скрытого периода, т. е. срока, проходящего от заражения до развития клинически выраженного заболевания. Этот период может длиться лишь 4—6 нед., но чаще — годами. Характер течения инфекции определяет взаимоотношения между клетками, т. е. Т-хелперами и ВИЧ. При массовом разрушении Т-хелпе­ров у больных развивается клинически выраженный иммунный дефицит, который проявляется различными инфекциями, возникающими у боль­ных в результате потери ими возможности сопротивляться любой ин­фекции. Кроме того, разрушение Т-хелперов прекращает их организую­щую и стимулирующую деятельность-в защитных реакциях организма. Это ведет к снижению активности В-лимфоцитов, продуцирующих анти­тела, дезорганизации Т-киллеров и макрофагов. При этом, если в начале заболевания количество-хелперов просто уменьшается, то в дальней­шем оно катастрофически падает, а в момент разгара болезни хелперы в периферической крови практически отсутствуют. В результате нарушает­ся соотношение хелперов и супресСоров — у носителей ВИЧ этот пока­затель составляет примерно 1,0, а у больных СПИДом уменьшается до 0,4—0,6 и менее. Примерно у 20—25% зараженных ВИЧ через 2—8 нед. после инфи­цирования развивается острая стадия болезни, которая включает повы­шение температуры тела, поражение миндалин по типу мононуклеоза, диарею, боли в мышцах, развиваются полиаденит с увеличением двух-трех и более групп лимфатических узлов. Они умеренно болезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Почти у половины таких больных одновременно появляется асимптомная, рас­пространенная, симметричная сыпь, напоминающая сыпь при кори или сифилитическую розеолу. Сыпь в основном локализуется на туловище, отдельные элементы возникают на лице, шее и др. Сыпь держится от 3 дней до 2—3 нед. Гистологически такая экзантема характеризуется периваскулярными инфильтратами из лимфоцитов и гистиоцитов. В крови обнаруживаются транзиторная тромбопения и лимфопения, показатель соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров больше 1,0. Экзантему при СПИДе у взрослых следует дифференцировать от токсидермии, розового лишая, сифилитической розеолы и др. В острый период болезни могут возникать геморрагические пятна диаметром до 3 мм, подобные высыпаниям при геморрагическом аллер­гическом васкулите. Такие высыпания могут сочетаться с изъязвления­ми слизистых оболочек рта и пищевода и выраженной дисфонией. Кро­ме того, возможно возникновение вирусных поражений кожи — герпе­сы, контагиозный моллюск и др. Острый период болезни длится от нескольких дней до 1—2 мес., после чего все симптомы болезни исчезают и заболевание переходит в бессимптомную фазу, которая может продолжаться неопределенно дли­тельное время. При этом у ряда больных, перенесших острую форму, сохраняется персистирующая генерализованная лимфаденопатия, не оказывающая влияния на самочувствие этих людей и их половую ак­тивность. В результате постепенно развивающегося под влиянием ВИЧ нару­шения иммунной системы, снижения защитных свойств организма-носи­теля периодически могут возникать различные вирусные, микробные, грибковые заболевания, в том числе и кожи, которые обычно имеют ог­раниченный характер, торпидное течение и с большим трудом поддают­ся лечению. В период носительства при отсутствии других клинических призна­ков у 10% больных обнаруживается себорейный дерматит (себорейная экзема). Процесс обычно протекает хронически, с обострениями, локализует­ся на лице периорально, периорбитально, на щеках (прилегающих к носу и др.), волосистой части головы, верхней части туловища, т. е. обычно в местах наибольшего скопления сальных желез. На коже лица, туловища себорейный дерматит характеризуется эритематозными, резко ограниченными, различной величины и очертаний пятнами, покрытыми чешуйками, нередко жирными или серовато-желты­ми чешуйко-корками, процесс может сопровождаться сильным зудом, особенно в области волосистой части головы. На лице высыпания иног­да напоминают дискоидную красную волчанку, псориаз и др. Одним из частых и тяжелых проявлений СПИДа является саркома Капоши. Заболевание может возникнуть на любом учас­тке кожного покрова или слизистой оболочки рта, однако обычно высы­пания локализуются на нижних конечностях, особенно на коже в области суставов, процесс часто имеет симметричный и многоочаговый харак­тер. Саркома Капоши является наиболее характерным дерматологичес­ким опухолевым проявлением СПИДа, уступая по частоте только пнев-моцистной пневмонии, иногда сочетаясь с ней. Саркома Капоши значи­тельно чаще возникает у гомосексуалистов (46%), чем у гетеросексуа-листов-наркоманов (38%). Возможно, что в возникновении саркомы Ка­поши у гомосексуалистов, больных СПИДом, важная роль принадлежит цитомегал о вирусам. Основными клиническими признаками, отличающими саркому Капо­ши, связанную со СПИДом, от классической формы, являются следую­щие: развитие заболевания в молодом возрасте (в среднем 35 лет); зна­чительно более тяжелое, быстро прогрессирующее течение; распростра­ненный характер поражения кожи с быстрой генерализацией процесса и вовлечением в процесс слизистых оболочек рта, верхних дыхательных путей, лимфатических узлов, внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта и легких; отсутствие терапевтического эффекта от проводимого лечения; высокая летальность в первые 1—2 года после начала саркомы Капоши. У больных СПИДом очаги саркомы Капоши могут появиться на любом участке кожи, включая лицо, ушные раковины, туловище. В свя­зи с этим особенно подозрительной на СПИД является локализация вы­сыпаний на голове и туловище, где они бывают множественными, а на туловище располагаются вдоль ребер. Процесс может начинаться с по­ражения слизистой оболочки рта, а высыпания на коже появляются по­зднее. В начальной стадии саркомы Капоши у больных СПИДом высы­пания на коже могут напоминать гемангиомы, пиогенную гранулему, экхимозы и др. Слизистые оболочки рта, глаз и половых органов поражаются у 30% больных, иногда первые симптомы саркомы Капоши появляются на сли­зистой оболочке рта, обычно на твердом небе. Особенностью саркомы Капоши у больных СПИДом является час­тое поражение периферических лимфатических узлов, которое может предшествовать появлению клинических симптомов заболевания на коже и слизистых оболочках. Из вирусных заболеваний наиболее частым признаком СПИДа явля­ются герпес простой и герпес опоясывающий. Простой герпес у больных СПИДом отличается тяжелым хроничес­ким (более 1 мес.) течением с образованием язвенного поражения, рас­пространением герпетических высыпаний на различные участки кожи и слизистые оболочки. Герпетические высыпания в виде пузырьков, очень болезненных эрозий и язв могут быть первыми проявлениями СПИДа. Опоясывающий лишай у лиц, инфицированных ВИЧ, может возник­нуть в любом периоде, причем клиническое течение заболевания может быть различным по тяжести: от легких ограниченных малоболезненных до тяжелейших, распространенных, гангренозных форм, сопровождаю­щихся сильными болями. У таких больных возможны рецидивы опоясы­вающего лишая. Больные, зараженные ВИЧ, имеют повышенную склонность к появ­лению простых бородавок, контагиозного моллюска, остроконечных кондилом. Эти высыпания у таких больных имеют распространенный ха­рактер, локализуясь чаще всего на лице, во рту, на половых органах, в анальной области. Высыпания резистентны к лечению и склонны после их удаления к рецидивам. «Волосатая» лейкоплакия слизистой оболочки рта пока описана только у больных, инфицированных ВИЧ. Считают, что возбудителем за­болевания являются вирус Эпштейна—Барра или папилломавирусы чело­века. Кроме того, в участках волосатой лейкоплакии почти всегда нахо­дят грибы рода Кандида. Обычно волосатая лейкоплакия локализуется в задней и средней трети боковой поверхности языка, значительно реже на слизистой оболочке щек. Стойкий кандидоз, особенно слизистой оболочки рта, перианальной области, может быть одним из ранних клинических симптомов СПИДа. Особенно подозрительным в отношении наличия у пациента ВИЧ является возникновение кандидоза у молодых больных, не получавших анти­биотики, цитостатики, кортикостероиды. Кандидоз на слизистой оболочке начинается с молочницы, однако в отличие от обычного кандидоза у больных, инфицированных ВИЧ обра­зовавшийся белый налет быстро срастается с подлежащей слизистой оболочкой и не снимается при поскабливании. После насильственного удаления такого налета образуются кровоточащие эрозии. Процесс у лиц, инфицированных ВИЧ, отличается быстрой генерализацией пораже­ния, особенно в области крупных складок, быстро возникают кандидоз-ные паронихии и онихии. Распространенные грибковые поражения кожи и ногтевых пластинок сравнительно часто возникают при инфицировании ВИЧ. Заболевание может протекать в виде типичных для дерматомикозов поражений. Атипичные проявления отмечаются как правило на липе и шее, и по клинической картине могут напоминать экссудативную эри­тему, себорейный дерматит, фолликулиты. Руброфития ладоней и по­дошв приобретает признаки ладонно-подошвенной кератодермии. Отрубевидный лишай характеризуется диссеминацией поражений с тенденци­ей к инфильтрации и лихенификации кожи. Болезнь Рейтера характеризуется тяжелым лечением, с наличием всех трех симптомов: артрит, уретрит или цервицит, конъюнктивит или увеит, отмечается цирцинарньтй баланит, изъязвления слизистой рта, ке-ратодермия ладоней, подошв. Характерны выраженные деструктивные поражения суставов. Лечение малоэффективно. Атопические проявления — атонический дерматит, бронхиальная аст­ма, ринит нередки еще в продромальном периоде. Инфицирование больного ВИЧ создает условия для возникновения, диссеминации, обострения других кожных болезней че­ловека: грибковых поражений (дерматомикозы), отрубевидного лишая, бактериальных инфекций (в первую очередь вызванных стафило- и стрептококками), паразитарных заболеваний (чесотка) и др. Среди СПИД-индикаторных заболеваний патология кожи занимает одно из ведущих мест. Лечение. Для лечения заболеваний, вызванных вирусом иммуноде­фицита человека (ВИЧ), показаны селективные ингибиторы ВЙЧ-протеи-наз, синтетические аналоги нуклеозида тимидина и т. п. Основной препа­рат, способный останавливать репликацию ВИЧ, — азидотимидин, ис­пользуемый в комбинациях с другими лекарственными средствами. Назначается инвираза по 600 мг 3 раза в сутки, в сочетании с заль-цитабином по 750 мг или зидовудином по 200 мг. В случае монотерапии инвиразу назначают по 600 мг 3 раза в сутки. Такое лечение хотя и не приводит, как правило, к элиминации вируса, но способно приостановить течение болезни, значительно продлевая жизнь пациентов. Профилактика. Важная профилактическая роль принадлежит актив­ному выявлению инфицированных с помощью современных тест-систем среди доноров крови, спермы, органов и тканей, а также обследованию контингентов риска — гомосексуалистов, проституток, наркоманов, по­ловых партнеров больных ВИЧ-инфекцией. В комплекс венерологичес­кого обследования в обязательном порядке входит исследование на ВИЧ, которое проводится для всех бесплатно.