Сифилис приобретенный и врожденный. Этиология, патогенез. Общее течение сифилиса. Лаб. диагностика. Эпидемиология. Профилактика.

ЭТИОЛОГИЯ СИФИЛИСА ХАРАКТЕРИСТИКА БЛЕДНОЙ ТРЕПОНЕМЫ.Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Spirochaeta Pallidum). Бледная трепонема имеет спиралевидную форму, длину от 4 до 14 мкм и в поперечнике 0,2-0,25 мкм. Число оборотов спирали 8-32, её завитки равномерны, вверху закруглены, расстояние между ними одинаково, высота завитков по направлению к концам уменьшается. Бледная тренонема совершает вращательные движения вокруг своей продольной оси, поступательные, волнообразные движения и способна сгибать своё тело. Её движения плавные. Бледная трепонема имеет 4 антигенных компонента; 1) термола­бильный компонент белковой природы, разрушающийся при нагрева­нии до 76-78°С; 2) термостабильный антиген полисахаридной приро­ды, не разрушающийся при нагревании до 100°С; 3) липоидный ан­тиген, идентичный кардиолипину; 4) такой же липоид, не отличаю­щийся от предыдущего серологически и химически (практического значения не имеет). Бледная трепонема при посеве материала от больного на искусст­венные питательные среды не растёт, в тех же редких случаях, когда удаётся получить рост культуры бледной трепонемы, она является не­патогенной. Вне организма бледная трепонема хорошо сохраняется при низ­ких температурах и во влажной среде. На предметах домашнего обихода она сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность микроорганизма, а затем он разрушается. При 55°С трепонемы гибнут в течение 15 минут. Так же губительно действуют на нее химические вещества (кислоты, ед­кие щёлочи), а также инсоляция. В 0,3-0,5% растворе соляной кисло­ты она моментально утрачивает свою подвижность; в 3-4% растворе гидрокарбоната натрия трепонема некоторое время сохраняет свою подвижность, а в 5% растворе сразу гибнет. В 40% этиловом спирте подвижность трепонемы сохраняется 10-20 мин, а в 50-56% спирте утрачивается сразу. В 0,2% растворе нитрата серебра трепонемы раз­рушаются. Цитратная кровь при температуре 3°С сохраняет свою заразитель­ность 3 дня, для разрушения бледной трепонемы в цельной крови достаточно 3-5 дней. Кровь больных сифилисом заразна в инкубационном периоде, при первичном и вторичном манифестном сифилисе. Её более низкая зара­зительность в скрытом и третичном периодах сифилиса объясняется меньшим количеством циркулирующих в сосудистом русле трепонем. Лабораторная диагностика сифилиса является обязательной и, под­час, играет решающую роль в подтверждении клинического диагноза. Бледная трепонема располагается в тканевых щелях, между волокнами соединительной ткани, вокруг лимфатических и кровеносных сосудов, в стенках, а также просветах лимфатических капилляров. В связи с этим тканевая жидкость - сыворотка (серум) - и является тем мате­риалом, который необходим для бактериологического исследования на бледную трепонему. Материал для исследования получают от больно­го до лечения непосредственно в лаборатории. Основными объектами исследования служат: 1) все элементы первичного сифилиса; 2) вы­сыпания вторичного периода, сопровождающиеся мацерацией, слущиванием эпителия, эрозированием и изъязвлением (мокнущие папулы, широкие кондиломы, эрозивные папулы, эрозии слизистых оболочек и т. п.). Метод раздражения.Объект исследования (шанкр, папула и т. п.) тщательно, но осторожно, не вызывая кровотечения, очищают от по­верхностного загрязнения ватным тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором и протирают кусочком сухой ваты или марли. Затем периферическую поверхность исследуемой эрозии (язвы, папулы), осторожно поглаживают петлёй или лопаточкой, в результате чего через полминуты - минуту начинает появляться серум. Призна­ком выделения серума служит появление блеска на поверхности ис­следуемого объекта (эрозия или папула как бы покрывается лаком). Во избежание кровотечения не следует производить слишком энергич­ных и царапающих движений. Можно после поглаживания выждать 1—2 минуты, тогда серум выделяется обычно в изобилии. Метод пункции.Пункция основания шанкра или папулы не при­меняется вследствие малой эффективности результатов. Практическую ценность имеет лишь пункция лимфатического узла. Показания к пункции лимфатического узла: 1. Недоступность шанкра для исследования (фимоз, локализация в уретре); 2. Отрица­тельный результат при исследовании шанкра (например, при осложне­нии шанкра вторичной инфекцией и пр.); 3. Наличие смешанного шанкра - ulcus mixtum - при сочетании мягкого и твёрдого шанкров, когда вследствие лечения язва мягкого шанкра уже зарубцевалась, а твёрдый шанкр ещё не сформировался и лишь увеличенные регионар­ные л/узлы указывают на возможное наличие сифилитической инфек­ции. Исследование в тёмном поле зрения.Исследование бледной трепонемы проводят в тёмном поле зрения. На тонкое предметное стекло нано­сят каплю физиологического раствора и каплю серума, быстро пере­мешивают петлёй и накрывают покровным стеклом; затем стекло слегка придавливают концом петледержателя. Исследуемый серум не должен занимать всю площадь под покровным стеклом, что обеспечит небольшую толщину препарата, так как толстый слой жидкости за­трудняет рассматривание "ныряющих" трепонем. Пунктат лимфатиче­ского узла не рекомендуется разводить физ. раствором - это ведёт к снижению количества трепонем. При исследовании Бледная трепонема чаще представляется в виде тонкого и нежного пунктира, так как лучше освещаются выпуклые стороны завитков, она слабо преломляет свет и имеет серебристый оттенок. Её движения хорошо заметны, причём чаще преобладают движения поступательные и сгибательные (то быстрые, то медленные). В препарате, где много жидкости, бледную трепонему рассматривать труднее, так как она быстрее перемещается током жидкости и уносится из поля зрения и, кроме того, проделывает "ныряющие" движения. Нередко встреча­ются нежные и тонкие формы бледной трепонемы, требующие хоро­шей визуальной адаптации и очень внимательного просмотра препарата. Серологическая диагностика сифилиса. Для диагностики сифилиса, особенно в латентной и поздней ста­диях, а также для оценки успешности проводимого лечения важней­шее значение имеют серологические исследования. В различных стадиях болезни преобладают то одни, то другие антитела, относящиеся к разным классам иммуноглобулинов. Выделяют основные группы серологической диагностики: I. Липидные (реагинные) реакции:1. реакция связывания ком­племента (РСК) с липидньши антигенами - реакция Вассермана (РВ); 2. осадочные реакции (реакция преципитации Кана, цитохолевая реак­ция Закса-Витебского и др.); 3. микрореакция на стекле с липидными антигенами (экспресс-метод серодиагностики и др.). II. Групповые трепонемные реакции:I. РСК с протеиновым трепонемным антигеном Рейтера; 2. реакция иммунофлюоресценции (РИФ); 3. реакция иммунного прилипания (РИП). III. Видоспецифические протеиновые трепонемные реакции.1.реакция иммобилизация бледных трепонем (РИБТ); 2. РИФ-абс и ее варианты; 3. реакция непрямой гемагглютинации бледных трепонем. Реакция Вассермана -это первый серологический метод диагно­стики сифилиса. Реакция основана на феномене связывания компле­мента (реакция Борде-Жангу) и определяет противолипидные антитела (реагины). С помощью этой реакции выявляется аутоиммунный про­цесс, вызванный денатурированием бледными трепонемами тканей макроорганизма с образованием липопротеидного комплекса (конъюгата), в котором липиды (гаптен) являются детерминантой. Реакции Вассермана присущи существенные недостатки, ог­раничивающие ее применение. Недостаточная чувствительность. РВ отрицательная в начале первичной стадии, бывает негативной и у больных третичным активным сифилисом с поражениями кожи, слизистых оболочек, костей, внутренних органов, центральной нервной системы, поздним врожденным сифилисом, особенно, если они в прошлом подвергались лечению антибиотиками. Недостаточная специфичиость. РВ может быть положительной у лиц, никогда не бо­левших и не болеющих сифилисом, у некоторых больных лепрой, иногда при малярии, аутоиммунных заболеваниях, распадающихся злокачественных новообразованиях, обширных инфарктах миокарда и других заболеваниях, а порой и у совершенно здоровых людей. Крат­ковременная песпецифическая позитивация РВ наблюдается у ряда женщин непосредственно перед родами и сразу после них, у нарко­манов, после наркоза, приема алкоголя и т. п. Экспресс-метод(микрореакция на стекле). Эта реакция также от­носится к липидным реакциям. Преиму­ществами экспресс-метода являются быстрота получения ответа (через 30-40 мин), небольшой объем необходимой для анализа крови (2-3 капли плазмы или сыворотки). Ложноположительные результаты при экспресс-методе получают чаще, чем при постановке РВ, поэтому он разрешен для применения только как отборочная реакция при массовых обследованиях населения на сифилис и при обследовании боль­ных в клинико-диагностических лабораториях соматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса этим методом устанавливать запре­щено. Экспресс-метод нельзя применять у беременных, доноров, а также для контроля после лечения больных сифилисом. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Эта реакция относится к групповым трепонемным реакциям и ставится в двух модификациях -РИФ-10 и РИФ-200, т.е. с разведением испытуемой сыворотки в 10 и 200 раз. РИФ-10более чувствительна, но чаще дает неспецифические по­ложительные результаты, чем РИФ-200, отличающаяся высокой спе­цифичностью. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Основана на определении в сыворотке крови больных видоспецифичных антител - иммобилизинов, обусловливающих неподвижность бледных трепонем в присутствии комплемента. РИБТ становится положитель­ной значительно позже, чем РИФ и РВ. Поэтому для диагностики первичной стадии сифилиса она не применяется, хотя во вторичном периоде бывает положительной у 85-100% больных. При третичном сифилисе, при специфических поражениях внутренних органов, нерв­ной системы, при врожденном сифилисе, когда РВ часто отрицатель­ная, РИБТ дает положительные результаты в 98-100% случаев. РИБТ может оказаться ложноположитель­ной, если в исследуемой сыворотке содержатся трепонемоцидные ве­щества (например, пенициллины, тетрациклины, эритромицин), вызы­вающие неспецифическую иммобилизацию бледных трепонем. Поэтому нельзя исследовать кровь на РИБТ ранее 2 нед. после окончания приема антибиотиков и других противосифилитических препаратов. РИБТ, как и РИФ, очень медленно негативируется в процессе противосифилитической терапии. Вследствие этого она непригодна для контроля за ходом противосифилитической терапии. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)зарекомендовала себя как высокочувствительный и специфичный тест. РПГА ставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро- и мик­ромодификации. Дифференциальный диагноз бледной трепонемы по микроскопическому исследованию. При микроскопическом исследовании бледную трепонему необхо­димо дифференцировать с другими видами спирохет, встречающихся на половых органах и в полости рта. Чаще всего на половых органах обнаруживают группу Spirochaeta refringens. Это грубая и толстая спирохета, завитки её неравномерны и неодинаковы по форме и глубине, контуры завитков во время дви­жения могут изменяться. Она обычно короче бледной трепонемы, имеет от 5-6 до 8 грубых завитков, в ряде случаев встречаются и бо­лее длинные экземпляры. Движения её беспорядочные, резкие: она то быстро пробегает в поле зрения, то вдруг останавливается и начинает сгибаться и завора­чиваться в причудливые петли, дуги и восьмёрки, то, наоборот, мед­ленно и лениво покачиваясь, продвигаться вперёд; то производит бы­стрые волнообразные движения, напоминающие полощущийся на вет­ру флаг. Редко встречаются стройные и организованные экземпляры Spirochaeta refringens. Поэтому необходимо перед исследованием осо­бенно тщательно очищать физиологическим раствором исследуемый объект от загрязнений. Следует помнить, что бледная трепонема слабо преломляет свет и светится серебристым блеском, a Sp. refringens бо­лее яркая и имеет золотистый оттенок. Кроме того, Sp. Refringens хо­рошо красится всеми анилиновыми красителями. Из спирохет в полости рта чаще встречаются: Spirochaeta buccalis и Spirochaeta dentium. Первая их них такая же толстая, грубая, с неправильными завит­ками и беспорядочными движениями, как Sp. refringens. Она также хорошо прокрашивается анилиновыми красителями. Spirochaeta dentium сходна с бледной трепонемой. Она так же нежна и изящна, имеет ровные завитки, так же светится серебристым блеском, но заметно короче бледной трепонсмы (не более 6-8, а чаще 4-6 завитков) и завитки её расположены под более острым углом; ес­ли линию завитков бледной трепонемы можно сравнить с лезвием но­жа для резки хлеба, то завитки зубной спирохеты подобны пиле. Кроме того, отличительным признаком последней является отсутствие у неё маятникообразных движений, столь типичных для бледной тре­понемы. Нередко бледную трепонему приходится дифференцировать с воз­будителем язвенно-некротической ангины Плаут-Венсана. Это тонкая и нежная спирохета, но одновременно грубая по своему архитектурному рисунку, завитки её плоски и неравномерны, иногда она имеет 2-3 пологих завитка, напоминающих изогнутого червяка. Движения её ак­тивны, но беспорядочны, и светится она в тёмном поле зрения ярче бледной трепонемы. Фузоспириллёзная спирохета бледно прокрашива­ется всеми аналиновыми красителями и по Граму - в розовый цвет. Значительно реже в исследуемом материале можно встретить воз­будителя тропической фрамбезии - Spirochaeta pertenuis seu Spirochaeta pailidum Castellani. Необходимо помнить, что никогда не следует ставить диагноз на основании обнаружения единичных трепонем. Исключение из этого правила можно сделать только при исследовании пунктата лимфатиче­ских узлов, где не наблюдается других видов спирохет, кроме блед­ной. ОБЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА КЛАССИФИКАЦИЯ СИФИЛИСА.Инкубационным периодом называют время от момента инфициро­вания до появления твердого шанкра. Его продолжительность в сред­нем составляет 3-4 недели. С момента появления твердого шанкра начинается первичный пе­риод сифилиса,который подразделяют на два этапа - первичный серонегативный и первичный серопозитивный. Первые 2-3 недели с момента появления твердого шанкра из-за низкой концентрации реагиновых антител классические серологические реакции отрицательны, затем в последующие 3 недели нарастает концентрация липоидных антител - реагинов и серологические реакции становятся положитель­ными. Таким образом, общая длительность первичного периода со­ставляет в среднем около 6-7 недель. Клиническая картина первичного сифилисахарактеризуется возникновением первичной сифиломы (твердый шанкр), регионарного лимфаденита и иногда лимфангиита, развивающегося по направлению от твердого шанкра к близлежащим увеличенным лимфатическим уз­лам. Твердый шанкр образуется у больных после окончания инкубаци­онного периода и располагается на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболочки. Твердый шанкр чаще всего ло­кализуется на коже и слизистых оболочках половых органов (головка полового члена, область препуциального мешка, анус у гомосексуалистов, большие и малые половые губы, задняя спайка, область шейки матки), реже на бедрах, лобке, животе (генитальное расположение первичной сифиломы). Внеполовые шанкры, которые встречаются значительно реже, ло­кализуются на губах, языке, миндалинах, веках, пальцах и любом другом участке кожи и слизистых оболочек, где произошло проник­новение бледных трепонем. В этих случаях говорят об экстрагенитальном расположении первичной сифиломы. Клиническая картина твердого шанкра, как правило, весьма ха­рактерна. Чаще это единичная эрозия правильных округлых или овальных очертаний, блюдцеобразной формы с резкими четкими гра­ницами, обычно величиной до 1-1,5 см, но может быть и больше. В зависимости от размера различают мелкие (карликовые от 3 до 5 мм ) и крупные (гигантские от 3 до 5 см} шанкры. Цвет эрозий мясо-красный или похож на цвет испорченного сала, края слегка возвыша­ются и полого опускаются ко дну (блюдцеобразная форма). Отделяе­мое эрозии серозное, скудное и придает шанкру блестящий, "лакиро­ванный" вид. Наиболее характерный признак твердого шанкра - ин­фильтрат плотноэластической консистенции, который пальпируется в основании эрозии (отсюда и название - ulcus durum). У язвенного твердого шанкра края выше выступают над дном, инфильтрат выра­жен резче. После заживления язвенный твердый шанкр оставляет ру­бец, а эрозивный заживает бесследно. Гораздо реже встречаются несколько шанкров: множественные твердые шанкры, биполярные (один в области половых органов, а другой - на пальцах рук, на губе, в области грудных сосков и т.п.) и шанкры «отпечатки» располагающиеся на соприкасающихся участках кожных покровов и слизистых. Помимо этих разновидностей твердого шанкра встречаются ати­пичные его варианты: шанкр-амигдалит, шанкр-панариций, шанкр-индуративный отек и герпетический шанкр. Для шанкра-амигдалита характерны увеличение и уплотнение од­ной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы. В окружно­сти миндалины отсутствуют выраженные воспалительные явления, от­мечаются резкие границы воспалительного процесса, отсутствуют тем­пературная реакция и болезненность при глотании. При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. В этих случаях на по­верхности миндалины (после легкого поглаживания платиновой пет­лей) легко находят большое количество бледных тренонем. Диагно­стике способствуют наличие характерного для первичного периода сифилиса регионарного лимфаденита на шее, в области угла нижней челюсти (лимфатические узлы размером от крупной фасоли до лесно­го ореха, подвижные, плотноэластической консистенции, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные) и появление положительных серологических реакций крови. На пальцах рук твердый шанкр может встречаться в обычной клинической форме, но может протекать атипично (шанкр-панариций). Такая локализация шанкра наблюдается преимущественно у медицин­ского персонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи и др.). Шанкр-панариций по клинической картине напоминает банальный панариций стрептококковой этиологии (булавовидное вздутие концевой фаланги, резкая болезненность), поэтому при дифференциальной диаг­ностике необходимо помнить о наличие плотного инфильтрата, отсутствии островоспалительной эритемы и, что особенно важно, наличии характерного регионарного (в области локтевых лимфатических узлов) лимфаденита при данной атипичной разновидности твердого шанкра. Индуративный отек как проявление первичного сифилиса обычно располагается в области больших половых губ, мошонки или крайней плоти, т.е. в местах с большим количеством лимфатических сосудов. Отмечается отечность этих участков. Характерно выраженное уплотне­ние тканей, при надавливании на которые углубления не образуется. Диагностике атипичного твердого шанкра в виде индуративного отека также способствует наличие характерного регионарного лимфаденита, анамнез, данные обследования полового партнера и положительные результаты серологического исследования крови на сифилис (во вто­рой половине первичного периода). У ряда больных первичная сифилома осложняется Присоединив­шейся вторичной бактериальной инфекцией. В этих случаях говорят об осложненных твердых шанкрах. К осложнениям твердого шанкра относят баланит, баланопостит, фимоз, парафимоз, гангреншацию и фагеденизм. Регионарный лимфаденит является вторым важнейшим симптомом первичного сифилиса. Он появляется через 7-10 дней после возникно­вения твердого шанкра. Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы (чаше всего паховые) увеличиваются до размеров фасоли или лесного ореха, становятся плотноэластическими, они не спаяны между собой, окружающими тканями и кожей, безболезненны; кожа над ними не изменена. Регионарный лимфаденит продолжается дли­тельно и разрешается медленно, несмотря на специфическое лечение. Сифилитический лимфангиит (воспаление лимфатических сосудов) - третий симптом первичного сифилиса. Он развивается в виде плот­ного безболезненного шнура размером с пуговчатый зонд. Иногда по ходу тяжа образуются небольшие чсткообразные утолщения. Дифференциальная диагностика. В типичных случаях дифференциальная диагностика твердого шанкра затруднений не представляет и бдзируется на весьма харак­терной симптоматике. Однако при нетипичной клинической картине или осложненных шанкрах приходится проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний. При простом пузырьковом лишаев области гениталий (herpes simplex pro genitalis) возникает группа пузырьков, расположенных на фоне розового пятна. После их вскрытия образуются мелкие сгруппи­рованные эрозии, в ряде случаев сливающиеся с образованием сплош­ной эрозии, которую приходится дифференцировать с эрозивной пер­вичной сифиломой. От последней герпетическая эрозия отличается мелкофестончатыми краями, с обрывками эпидермиса, наличием вос­палительной гиперемии в окружности эрозии, отсутствием уплотнения в основании, болевыми ощущениями, отрицательными результатами исследований на бледную трепонему и отсутствием регионарного склераденита. Однако исследования на трепонему в этих случаях надо проводить несколько раз (так же как серологические исследования крови на сифилис), в целях дифференциальной диагностики герпети­ческого твердого шанкра. При чесоточной эктиме(чесоточный ход, осложненный вторич­ной инфекцией), расположенной на головке полового члена или на других участках половых органов, необходимо проводить дифференци­альную диагностику с твердым шанкром. При этом следует учитывать наличие обильного гнойного отделяемого, отсутствие уплотнения в основании язвенного элемента и другие симптомы чесотки (зуд, усиливающийся ночью, папуло-везикулезные элементы, чесоточные ходы и др.). Поверхностные язвы на слизистой оболочке малых и больших половых губ при острой язве вульвы Липшютца-Чапинавозникают у девочек и девушек-подростков после простуды или при несоблюде­нии правил гигиены. До появления высыпаний отмечаются озноб, не­домогание, повышение температуры, нередко значительное. Края резко болезненных язв рыхлые, подрытые, дно зернистое, покрыто серозно-гнойным отделяемым, основание мягкое. Вокруг язв отмечается острая воспалительная реакция. Обнаружение в отделяемом В. crassus позво­ляет установить правильный диагноз. Острый эрозивный (цирцинарный) баланопоститразвивается у ослабленных лиц, не соблюдающих правил гигиены. Образуются эро­зии с резко очерченными полициклическими краями. Диагностике способствуют острый характер поражения, температурная реакция, бо­лезненность язв и регионарных лимфатических узлов, отсутствие бледных трепонем в отделяемом. Шанкриформная пиодермиявстречается редко, но представляет наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике с твер­дым шанкром. Этиология заболевания стрептококковая. Образуется одиночная эрозия или чаще язва, которая клинически весьма сходна с первичной сифиломой: округлые очертания, плотные пеподрытые края и дно, скудное серозное или серозно-гнойное отделяемое и нередко регионарный склераденит. Инфильтрат всегда выходит за пределы границ язвы. Окончательный диагноз ставится на основании много­кратных отрицательных результатов исследований па бледную трепо-нему, отсутствии трепонем в пунктате лимфатических узлов и нега­тивных серологических исследований. Иногда твердый шанкр приходится дифференцировать с раковы­ми или гуммозными язвами,особенно при их локализации на половых органах или на красной кайме губ, соске молочной железы у женщин. Язвы при кожном раке характеризуются выраженной плотно­стью краев и дна, незначительной воспалительной реакцией в окруж­ности, склонностью к кровоточивости, медленным, торпидным течени­ем и вовлечением в патологический процесс лимфатических узлов че­рез несколько месяцев после возникновения язвы. При гуммозной язве также определяется плотный инфильтрат краев и дна, но не столь выраженный, как при раке. Диагностике помогают наличие гуммозно­го стержня, иной характер образования язвы, и различия в гистологи­ческой структуре поражения. В ряде случаев клинические проявления первичного сифилиса приходится дифференцировать с мягким шанкром,возбудителем ко­торого является стрептобацилла Дюкрея - Унны - Петерсона. Через 2-3 дня на месте внедрения стрептобацилл появляется ярко-красное пятно, затем узелок, гнойничок. После вскрытия гнойничка образуется мел­кий язвенный дефект, который, быстро увеличиваясь, приобретает раз­меры с 10-15-копеечную монету и более. При мягком шанкре обычно возникает несколько язв, которые находятся в разных стадиях развития. Они характеризуются неправильной формой, подрытыми краями и мягкой консистенцией (отсюда название "мягкий шанкр"). В отличие от твердого шанкра дно язв неровное и покрыто обильным гнойным отделяемым. Весьма характерна также резкая болезненность язвенных дефектов. Через 2-3 месяца язвы заживают, оставляя рубцы, у 30-40% больных в патологический процесс вовлекаются паховые лимфатические узлы, которые воспаляются, нагнаиваются, вскрываются и заживают рубцом. Описанная выше клиническая картина язв мягко­го шанкра и регионарного лимфаденита позволяет легко проводить дифференциальную диагностику с сифилитическим шанкром и сифи­литическим регионарным склераденитом. Кроме этого в диагностике большое значение имеют результаты исследования на бледную трепонему и стрептобациллы, а также данные серологического обследова­ния больного. Однако при одновременном заражении мягким шанкром и сифилисом возможно образование так называемого смешанного шанкра (ulcus mixtum). В этих случаях клиническая диагностика зна­чительно затрудняется, хотя язвы мягкого шанкра образуются значи­тельно раньше, чем первичная сифилома или множественные твердые шанкры. Положительные серологические реакции и высыпания, харак­терные для вторичного сифилиса, у таких больных могут появляться лишь через 4-5 месяцев. В связи с этим после излечения мягкого шанкра больные должны находиться под клиническим и серологиче­ским наблюдением не менее 6 месяцев. ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА.При отсутствии лечения течение первичного периода сифилиса завершается появлением симптомов, обусловленных генерализацией инфекции и диссеминацией бледных трепонем в органы и ткани. Не­редко появляются общие лихорадочные явления, недомогание, боли в костях и суставах и полиаденит. Этот период течения инфекции на­зывается вторичным,он подразделяется на вторичный свежий, скры­тый и рецидивный. Наступает вторичный период через 6-7 недель по­сле появления первичной сифиломы или через 9-10 недель после за­ражения. Клинически характеризуется высыпаниями на коже и слизи­стых оболочек в виде розеолезных, папулезных и пустулезных эле­ментов. Высыпания, просуществовав несколько недель, самостоятельно исчезают, не оставляя никаких следов, и наступает скрытый, или ла­тентный, период заболевания. Без лечения через некоторое время на­блюдается рецидив - на коже и слизистых появляются высыпания, после чего вновь наступает скрытый период патологического процес­са. При вторичном рецидивном сифилисе с каждым возвратом эле­ментов становится все меньше, они приобретают более крупные очертания и склонность к группировке. При отсутствии лечения вторичный период может продолжаться от 2-3 до 5 лет. Клинические проявления вторичного периода (syphilis secundaria) характеризуются преимущественно поражением кожи и видимых сли­зистых оболочек и в меньшей степени изменениями внутренних орга­нов, двигательного аппарата и нервной системы, а также волнообраз­ным течением, сменой активных проявлений клинически асимптомны-ми (скрытыми) периодами. Волнообразность течения вторичного пе­риода сифилиса является отражением сложных иммунобиологических изменений в организме больного. Наружной манифестации вторичного сифилиса может предшествовать продромальный период в виде повышения температуры тела, головной боли, недомогания, снижения ап­петита, артралгий и др. Эти симптомы обычно не длительны и выра­жены не резко. Доброкачественное течение. Вторичные сифилиды, за исключени­ем злокачествеиногого течения сифилиса, разрешаются, не оставляя рубцов или каких-нибудь других стойких следов. Общее состояние не нарушается, субъективные ощущения, в частности зуд, не беспокоят. Полиморфизм. Нередко отмечается одновременное высыпание раз­личных вторичных сифилидов, например: пятнистых и папулезных, или папулезных и пустулезных (истинный полиморфизм), может иметь место пестрота сыпи вследствие постепенного появления элементов, находящихся в разных стадиях развития (эволюционный или ложный полиморфизм). Этому способствует характерное для вторичного сифи­лиса волнообразное, толчкообразное появление элементов. Своеобразный цвет. В самом начале сифилиды имеют яркую ро­зовую окраску. В дальнейшем цвет их приобретает застойный или буроватый оттенок, становится блеклым («скучным», по образному выражению французских сифилидологов). Фокусность. Не обладая выраженной наклонностью к перифери­ческому росту, элементы сифилитических сыпей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются от­граниченными друг от друга. Кожные поражения вторичного периода(вторичные сифилиды) морфологически разнообразны: они могут быть пятнистыми, папулез­ными и значительно реже - пустулезными. Пятнистый сифилид- наиболее частое пора­жение кожи в начале вторичного периода. При вторичном свежем сифилисе пятна - розеолы характеризуются обильным симметричным высыпанием на коже туловища и конечностей (крайне редко на коже лица, кистей и стоп) многочисленных, нерезко ограниченных розовых пятен круглых очертаний величиной от 5 до 15-20 мм. Ярко-розовые в первые дни розеолезные пятна приобретают затем блекло-розовый цвет. При диаскопии они исчезают, но при прекращении давления появляются вновь. Лишь при надавливании на длительно сущест­вующие пятна на месте розовой остается желтоватая окраска, обу­словленная распадом эритроцитов и отложением гемосидерина. Пятна располагаются раздельно и только крайне редко частично сливаются (roseola confluens). Иногда розеолезные пятна могут слегка возвышать­ся над уровнем кожи (roseola elevata). Как правило, розеола не ше­лушится. Субъективные расстройства отсутствуют. Существуя без ле­чения в среднем 3-4 нед., розеолезная сыпь исчезает, не оставляя следов. В ближайшие сутки после начала антибиотикотерапии наряду с реакцией Яриша-Герксгеймера розеолезная сыпь становится значи­тельно более яркой, легко различимой («воспламеняется»). Нередко эта реакция способствует появлению новых розеол. Рецидивная розео­ла отличается от первичной, прежде всего, меньшей распространенно­стью, несколько большей величиной, некоторой цианотичностью окра­ски и тенденцией к группировке. Локализуется лишь на отдельных участках кожного покрова. При постановке диагноза вторичного свеже­го сифилиса помимо розеолезной сыпи учитывается наличие остатков первичной сифиломы, а также регионарного аденита и полиаденита. В подавляющем большинстве случаев сифилитическая природа высыпа­ний подтверждается положительными серологическими реакциями. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Токсическая розеола(токсидермия) возникает вследствие приёма у лекарственных веществ или недоброкачественной пищи, отличается более острым течением, яркой окраской, склонностью отдельных пя­тен к слиянию, нередко сопровождается чувством жжения или зуда. Розеолезные высыпания при сыпном и брюшном тифах возника­ют у больных с характерными для этих заболеваний общими рас­стройствами. Помимо этого, розеола при тифе не столь обильна и нередко последовательно принимает петехиальный характер. В тех случаях, когда появлению сифилитической розеолы предшествует про­дромальная лихорадка, последняя обычно не достигает столь высоких цифр, как при тифах, ей не сопутствуют тяжелые общие нарушения; кроме того, лихорадка обычно проходит в первые же дни появления розеолезных высыпаний. Мраморная кожа, своеобразная пятнистая окра­ска кожи у некоторых лиц вследствие чрезвычайно развитой сети поверхностных кровеносных сосудов. Кожа, особенно в холодном помещении, покрывается неправильной формы синюшно-розовыми по­лосами и петлями, чередующимися с неравной величины участками просветления. Сосудистый рисунок, более выраженный на конечно­стях, создает впечатление, что в петлях синюшно-розового цвета за­ключены белые пятна. Розовый лишай представлен эритематозно-сквамозными высыпа­ниями, которые располагаются симметрично на туловище и конечно­стях по линиям Лангера. Наблюдается в весенне-осеннее время, чаще у женщин. Начинается с «материнской бляшки» размером по длиннику до 4 см и более, которая слегка эливирует, а в центре западает. Центральная часть представлена нежной складчатостью (напоминает папиросную бумагу), с тонким отрубевидным шелушением. Отмечает­ся зуд. Отрубевидный лишай.Процесс локализуется преимущественно на коже груди и спины, шеи, плеч. Высыпания имеют желто-розовый светло- или тёмно-коричневый цвет в виде невоспалительных пятен неправильных очертаний с шелушением на поверхности. Пятна имеют чёткие границы и наклонность к периферическому росту. При поскабливании очагов выявляется скрытое шелушение («удар ногтем» или феномен «стружки»). Папулезный сифилидявляется столь же час­той формой поражения кожи вторичного периода, как и розеолезный, но встречается чаще как проявление вторичного рецидивного сифили­са. В зависимости от величины папул выделяют милиарный, лентику-лярный, нуммулярньш сифилид и бляшки, образующиеся в результате слияния расположенных рядом папул. Кроме того, сифилитические папулы различаются по характеру поверхности и локализации. Милиарный папулезный сифилид -это редкая разновидность, характеризуется высыпанием на коже туловища и конечностей конусообразных узелков медно-красного или фиолето­вого цвета величиной от макового зерна до булавочной головки. Узелки покрыты небольшим количеством мелких чешуек. Чаще всего они появляются при рецидивном сифилисе и имеют наклонность к группировке. Нередко комбинируются с лентикулярными папулами. Милиарный папулезный сифилид без лечения существует длительное время, иногда сопровождается умеренным зудом. По разрешении па­пул нередко остаются точечные пигментированные рубчики. Наблюда­ется преимущественно у ослабленных больных, в частности у болею­щих туберкулезом. Если милиарный папулезный сифилид возникает изолированно, без сочетания с лентикулярным, сыпь имеет значитель­ное сходство с лихеноидным туберкулезом кожи. Последний отлича­ется от милиарного сифилида более бледной окраской и тем, что на­блюдается почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Окончательный диагноз нередко устанавливают после общего обследо­вания больного, включая серологические исследования, туберкулино­вые пробы и т. п., а в ряде случаев учитываются и результаты противосифилитического лечения. Лентикулярный папулезный сифилид -характеризуется высыпанием плотных круглых, резко ограни­ченных узелков с плоской поверхностью величиной с чечевицу (3-6 мм). Цвет папул вначале блекло-розовый, позднее принимает бурова­то-красный (медно-красный) или синюшный оттенок, особенно на ко­нечностях. Субъективные ощущения для папулезных сифилидов неха­рактерны; наиболее чувствительна центральная область: давление на нее зондом может вызывать болезненность - симптом Ядассона. Возникая волнами, папулезные элементы существуют в течение 1-2 мес., постепенно рассасываются, оставляя после себя пигментацию. При разрешении папул на гладкой их поверхности появляется незначитель­ное шелушение в форме воротничка (воротничок Биетта), вначале в центре, затем по периферии. Редко на папулах образуются более крупные чешуйки, напоминающие «облатки» при парапсориазе. В отдельных случаях на поверхности папул появляется обильное, похо­жее на псориатическое, серебристо-белое шелушение (псориазиформ-ные папулы). Отсутствие терминальной пленки, точечного кровотече­ния и наклонности сифилитических папул к периферическому росту и образованию бляшек отличают их от чешуйчатого лишая. Папулы на коже лица у больных, страдающих жидкой себореей, покрываются жирными, желтоватого цвета чешуйками (себорейные папулы). На ко­же затылочной области, полового члена и мошонки папулезные эле­менты при сифилисе могут располагаться в виде кольца, валика -кольцевидные или цирцинарные сифилиды. При вторичном свежем сифилисе папулы в большом числе сим­метрично рассеяны на коже туловища и конечностей, нередко также на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах. Рецидивные высыпания папул менее обильны и имеют наклон­ность к группировке. Высыпания лентикулярного сифилида развивают­ся постепенно и достигают полного развития приблизительно к концу 2-й недели, после чего стойко держится 1-2 мес. По разрешении па­пул на их месте, как правило, остается выраженная, но постепенно исчезающая пигментация. Монетовидный (нуммулярный) папулезный сифилид -отличается значительной величиной папул, дос­тигающих размера до 3-х см и выраженностью инфильтрата. Папулы округлой формы, с плоской поверхностью буровато-ветчинного или синюшно-красного цвета. Появляются обычно в небольшом числе, сгруппированы, иногда в сочетании с лентикулярными папулами, чаще при вторичном рецидивном сифилисе. Нуммулярные папулы довольно стойки, а после их рассасывания на долгое время остаются темные пигментные пятна, со временем бесследно исчезающие. Редкие разно­видности монетовидного сифилида - так называемые коримбиформные, кокардные, «бомбовые» сифилиды (термины, применяемые для описания крупных папулезных элементов, окруженных меньшими па­пулами-сателлитами). Бляшковидный папулезный сифилид -является результатом слияния лентикулярных и монетовидных папул в крупное, с плоской гладкой поверхностью образование с фес­тончатыми краями. Бляшки достигают размеров ладони и более, а их цвет, консистенция и этапы эволюции аналогичны таковым у нуммулярных папул. Появляются бляшки главным образом в крупных складках кожи, особенно часто в аногенитальной области у женщин, преимущественно при вторичном рецидивном сифилисе. Образование крупных бляшек вне складок кожи наблюдается крайне редко. Все виды папул при локализации в кожных складках (половые органы, межъягодичная, пахово-бедренная складки, подмышечные впадины, под молочными железами у женщин, межпальцевые складки на сто­пах) под влиянием влажности, тепла и постоянного раздражения мо­гут подвергаться мацерации. При этом покрывающий папулу роговой слой набухает, разрыхляется, становится мутно-белым, непрочным, ут­рачивает свою защитную функцию. Через мацерированный роговой слой проникает на поверхность тканевая серозная жидкость с боль­шим количеством бледных трепонем. Такие мокнущие папулы отличаются высокой контагиозностью. При отсутст­вии лечения дальнейшее воздействие раздражающих факторов на мок­нущие папулы приводит к повреждению и отторжению мацерирован-ного рогового слоя с образованием эрозивных сифилитических папул. В таких случаях видны резко отграничен­ные от здоровой кожи сохранившимся белесоватым, несколько возвы­шающимся папулезным ободком круглые или овальные эрозии с ярко-красной влажной поверхностью. Эти особенности и лишь незначи­тельные субъективные расстройства (легкое чувство жжения, зуда) по­зволяют поставить правильный диагноз, который подтверждается об­наружением в отделяемом бледных трепонем. Более длительное и ин­тенсивное воздействие перечисленных раздражающих факторов, осо­бенно в сочетании с отсутствием элементарных гигиенических навы­ков, обильными влагалищными выделениями и т. п., может обусло­вить изъязвление мокнущих папул. Не­глубокие круглые язвы, дно которых обычно покрыто грязно-серым налетом, резко отграничены от окружающей здоровой кожи и при­подняты над ее поверхностью. По периферии их видны остатки не­распавшегося папулезного инфильтрата. Они более болезненны, чем эрозированные папулы, и столь же контагиозны. Вегетирующие папулы, или широкие кондило­мы. Возникают из нуммулярных папул и сифилити­ческих бляшек вследствие постоянного раздражения в кожных склад­ках и на половых органах. При этом поверхность папул в результате разрастания соединительнотканных сосочков кожи становится неров­ной, бугристой, бородавчатообразной, окрашенной в результате маце­рации и разрыхления рогового слоя в грязно-серый цвет. Опухолевид­ные широкие кондиломы могут достигать значительных размеров, эро-зироваться, мокнуть. Вегетирующие папулы нередко (при рецидивах) возникают на половых органах или в области заднего прохода изоли­рованно и служат частой причиной заражения половых партнёров. В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учи­тывать: остроконечные кондиломы или венерические бородавки, отличаются от широких кондилом тем, что они располагаются на узкой ножке и не имеют в основании плотного инфильтрата. Остроконечные кондиломы передаются, как правило, по­ловым путём после длительного, иногда многомесячного, инкубацион­ного периода. Геморроидальные шишки имеют мягкую консистенцию, гладкую поверхность и отличаются наклонностью к кровоточивости. Вегетирующая пузырчатка, для которой характерны сочность, мягкость вегетации, отсутствие инфильтрата в основании и наличие свежих пузырей в окружности. Папулезный сифилид ладоней и подошв. Встречается при вто­ричном свежем и при рецидивном сифилисе. Папулы не возвышают­ся над поверхностью кожи, представлены в виде небольшой величи­ны застойно-красных пятен, при пальпации которых определяется вы­раженная плотность. Последовательно на их поверхности, сначала в центре, затем по периферии, скапливаются плотные чешуйки. Папулы могут располагаться изолированно (лентикупярный тип), образовывать кольцевидные фигуры (кольцевидный тип), сливаться в сплошные бляшки (широкий тип), покрываться мощными наслоениями роговых масс желтоватого цвета, напоминающих мозоли (роговой тип). При диагностике всех форм ладонно-подошвеиных папулезных сифилидов следует иметь в виду, что вокруг папул сохраняется по периферии узкая каемка непокрытого роговыми массами фиолетового цвета ин­фильтрата. Это позволяет отличать их от клинически похожих ладонно-подошвенного псориаза, обычных мозолей и омозолелости. Кроме того, при псориазе, как правило, обнаруживают характер­ные высыпания на других участках кожного покрова и нередко изме­нения ногтей. Пустулезный сифилид является наиболее ред­кой формой поражения кожи во вторичном периоде сифилиса. Возни­кает либо самостоятельно, либо в комбинации с другими сифилидами, чаще всего с папулезными. Наблюдаются обычно у ослабленных па­циентов, страдающих алкоголизмом, гиповитаминозом и наркоманией. Нередко пустулезные сифилиды сопровождаются признаками общей интоксикации: повышением температуры тела, недомоганием, сустав­ными болями и другие симптомами злокачественно текущего сифили­са. Среди пустулезных сифилидов выделяют несколько разновидно­стей: акнеиформный, оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный, рупиоидный. Не является редкостью одновременное наличие несколь­ких разновидностей пустулезных сифилидов. Угревидный сифилидможет возникать как пер­вое манифестное проявление вторичного периода, иногда сочетаясь с другими формами сифилидов. Если угревидные сифилиды появляются сразу в большом количестве, то они могут сопровождаться умеренной лихорадкой и незначительными общими явлениями. Если высыпания возникают последовательными вспышками, то состояние больных не нарушается. Элементы сыпи вначале имеют вид ярко-розовых, слегка конусовидных папул, увенчанных небольшой пустулой. Затем экссудат подсыхает в короЧку, а воспалительный инфильтрат становится буро­вато-красным и резко ограниченным. Отдельные элементы находятся в разных стадиях развития (эволюционный полиморфизм). От вульгар­ных, юношеских угрей отличается тем, что возникает не на себорей-ном фоне, для него характерны инфильтрат в основании элементов и сочетание с другими признаками сифилитической инфекции (остатки первичной сифиломы и склераденита, полиаденит, положительные се­рологические реакции и т. п.). Для йодистых и бромистых угрей при­сущи более выраженные островоспалительные явления; в анамнезе - прием соответствующих лекарств. Оспенновидный (вариолиформный) сифилидпредставлен пустулами размером от 2-3 до 5-7 мм с плот­ным инфильтратом, склонными к группировке. Характерно лунковидное западение с поверхностным некрозом в центре покрышки пустул, оставляющих после себя пигментные пятна или втянутые рубчики. Чаще является симптомом вторичного свежего сифилиса; обычно со­провождается лихорадкой и недомоганием. Число элементов постоянно увеличивается, и сыпь может существовать без лечения 1/2-2 мес. На­туральная и ветряная оспа отличаются от оспенновидного сифилида более острым и тяжелым течением, начальной локализацией на лице, отсутствием вокруг пустул валика инфильтрата, а также других сим­птомов сифилиса. Сифилитическое импетигообычно сочетает­ся с распространенным папулезным сифилидом. Локализуется чаще на волосистой части головы, на коже лица (в области бороды и усов). Начинается процесс с очага инфильтрации насыщенно -красного цвета с последующим развитием на поверхности плоской пустулы. Вскрытие элемента ведет к ссыханию серозно-гнойного экссудата в слоистые, нередко довольно толстые корки. Пестроту имлетигинозного сифилида могут дополнять бородавчатые разрастания на поверхности длительно существующих пустул (фрамбезиформный сифилид), их изъязвление. Сифилитическое импетиго может быть проявлением злокачественного сифилиса, и тогда многочисленные элементы сыпи покрывают весь кожный покров. От вульгарного импетиго сифилитическое отличается отсутстви­ем наклонности элементов к периферическому росту и слиянию, на­личием вокруг корок валика резко ограниченного инфильтрата бурова­то-красного цвета, а также безболезненностью. Сифилитическая эктимаявляется симпто­мом злокачественного сифилиса. Высыпания появляются на фоне вы­раженной лихорадки, интоксикации и других общих нарушений. От прочих вторичных сифилидов отличается деструкцией кожи с образо­ванием язв. Эктимы обычно состоят из 10-25 элементов, локализуются чаще на передней поверхности голеней, реже на коже лица и туло­вища, как правило, сочетаясь с другими вторичными сифилидами. На­чинается процесс с возникновения ограниченного темно-красного пят­на или инфильтрата, в центре которого образуется глубокая пустула величиной с чечевицу. В дальнейшем пустула засыхает в серовато-бурую плотную, как бы вдавленную в кожу, корку, вокруг которой формируется узкий валик плотного медно-красного цвета инфильтрата. Обладая наклонностью к периферическому росту, эктимы увеличива­ются в диаметре до 3-5 см и более. После удаления корки видна глубокая язва с отвесными краями и гладким дном, покрытым кровя­нисто-гнойной жидкостью, в которой бледные трепонемы обычно не обнаруживаются. Узкий валик плотного инфильтрата отграничивает язву от окружающей здоровой кожи. Сифилитическая эктима болез­ненна. При осложнении ее вторичной инфекцией боли могут стать сильными. Эктима существует несколько месяцев. После заживления остается гладкий рубец, вначале пигментированный, затем постепенно приобретающий перламутрово-бслый цвет. От вульгарной эктимы си­филитическая отличается отсутствием в окружности разлитого покрас­нения кожи и наличием вокруг язвы узкого инфильтрированного ва­лика. Сифилитическая рупияпредставляет собой разновидность эктимы. Отличается от последней многократно повто­ряющимся распадом и постепенным периферическим ростом в глу­бину первоначально возникшего инфильтрата, в силу чего образую­щаяся корка принимает слоистый конусообразный вид, напоминая устричную раковину; язва под коркой глубокая. Сифилитическое облысение -поражение во­лос во вторичном периоде сифилиса. Оно может быть мелкоочаговым, диффузным и смешанным. Чаще поражаются височно-теменная и за­тылочная области, но при выраженном облысении можно отметить поредение волос и на других участках волосистой части головы, а также в области усов, бороды, бровей, ресниц, в подмышечных впа­динах. Наиболее часто возникает в форме мелкоочагового облысения (alopecia areolaris). На волосистой части головы, особенно в области висков и затылка, образуется множество мелких, величиной около 1 см, неправильно округлых очертаний плешин, не разрастающихся и не сливающихся между собой. Кожа на облысевших участках не из­менена. Очаги округлые или неправильных очертаний, без склонности к слиянию и без субъективных ощущений. В зоне поражения выпа­дают не все волосы, что позволило сравнивать их с мехом, изъеден­ным молью. В период неравномерного восстановления выпавших рес­ниц отмечается ступенчатообразная, неодинаковая длина волос (сим­птом Пинкуса). Диффузное облысениеха­рактеризуется остро возникающим общим поредением волос при от­сутствии каких-либо изменений кожи. Иногда наблюдается сочетание обеих форм. Сифилитическое облысение развивается, как правило, в течение первого года болезни, чаще всего в период свежих высыпа­ний, реже во время рецидива. Выявляется обычно по разрешении кожной сыпи в соответствии со сроком выпадения волос после пре­кращения их роста. Через 2-3 мес. волосы полностью отрастают. Крайне редко при локализации на голове сифилитических эктим и рупий образуется необратимая рубцовая алопеция. Патогенез сифили­тических алопеции различен. Мелкоочаговое облысение возникает в результате прямого воздействия бледных трепонем па волосяной фол­ликул и развития вокруг него воспалительных явлений, временно на­рушающих питание волос. Диффузная форма является следствием предполагаемой интоксикации или поражения сифилитической инфек­цией нервной и эндокринной систем, регулирующих функцию волося­ного фолликула. Смешанный тип сочетает одновременно признаки мелкоочагового и диффузного облысения. Диагноз мелкоочаговой формы облысения не представляет затруднений. От гнёздного облысения она отличается малой величиной и оби­лием плешин, а также отсутствием наклонности их к периферическо­му росту и слиянию; от грибковых поражений - отсутствием шелу­шения и обломанных волос. Пигментный сифилид.Сифилитическая лейкодерма возникает обычно у больных вторичным рецидивным си­филисом через 6 мес. от момента заражения, реже - позднее. Нередко она сочетается с сифилитическим облысением. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Локализуется преимущественно на задней и боковых поверхностях шеи, реже - в области передней аксиллярной складки. Вначале на соответствующих участках появляется более или менее выраженная гиперпигментация кожи, на фоне которой последо­вательно возникают гипопигментированные пятна. Пятна имеют отно­сительно правильные круглые очертания и различную величину. Пиг­ментный сифилид существует многие месяцы.

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду, что вто­ричные лейкодермы могут возникать по излечении некоторых кожных заболеваний. Вторичная лейкодерма после солнечного облучения у больных разноцветным лишаем, например, отличается от сифилитиче­ской тем, что локализуется преимущественно на верхней части груди и спины; возникающие на загоревшем, гиперпигментированном фоне светлые пятна имеют крайне разнообразную величину и четкие фес­тончатые очертания. С диагностической целью проводят йодную про­бу Бальцера. Поражения слизистых оболочек.Проявления вторичного периода сифилиса на слизистых оболоч­ках рта, языка, глотки, голосовых связок, женских половых органов, прямой кишки являются весьма характерными, частыми, а иногда и единственными в клинической картине заболевания. Высыпания на слизистых оболочках отличаются высокой степенью контагиозности, сравнительно медленно регрессируют при злоупотреблении алкоголем, при табакокурении, наличии сопутствующих заболеваний данной лока­лизации. Проявления вторичного периода сифилиса на слизистых обо­лочках могут быть пятнистого, папулезного, эрозивного характера. Пятнистый сифилид слизистых оболочекотмечается чаще всего на слизистых оболочках зева и мягкого неба. Здесь высыпают четко ограниченные пятна синюшно-красного цвета. Иногда они сливаются, образуя разлитое покраснение, отчетли­во отграниченное от здоровой слизистой оболочки. Субъективные рас­стройства отсутствуют или выражаются лишь в чувстве незначитель­ной сухости. Эрозивный сифилид слизистых оболочекхарактеризуется высыпанием немногочисленных мелких (2-5 мм в диаметре) эрозий круглых или овальных очертаний красного или се­ровато-белого цвета, резко отграниченных от здоровой слизистой обо­лочки, безболезненных, мягких на ощупь. В отделяемом этих эрозий много бледных трепонем. Папулезный сифилид слизистых оболочек- наиболее частая форма поражения. Папулы величиной с че­чевицу, насыщенного темно-красного цвета, плоские, резко ограничен­ные и незначительно возвышающиеся над уровнем кожи, плотноваты на ощупь. Постепенно разрастаясь, отдельные папулы могут достигать 15-20 мм в диаметре. Вследствие мацерации покрывающего эпите­лия центральная часть папул быстро принимает белесоватую (опало­вую) окраску, периферическая зона сохраняет первоначальный цвет и выделяется в форме темно-красного венчика. Просуществовав некото­рое время в таком виде, папулы постепенно разрешаются или подвер­гаются дальнейшим изменениям. Мацерированный эпителий отторгается и на поверхности папул образуются эрозии, а при чрезмерном их раздражении - язвы. Типичной особенностью эрозированных и изъяз-вившихся папул является то, что они резко отграничены от здоровой слизистой оболочки окружающим их венчиком инфильтрата темно-красного цвета. Наиболее часто папулы локализуются на миндалинах, мягком небе (папулезная сифилитическая ангина), губах, реже - на деснах, слизистой оболочке носа, языке. Папулы языка располагаются чаще по его краю. Подвергаясь здесь постоянному раздражению зуба­ми, они нередко изъязвляются или при длительном существовании гипертрофируются, а поверхность их покрывается серовато-белым утолщенным эпителием. Такие папулы значительно выступают над поверхностью слизистой оболочки и плотны на ощупь; перифериче­ская каемка инфильтрата неразличима. Располагаясь около корня язы­ка, папулы могут принять вегетирующий характер. Своеобразны папу­лы на спинке языка: они выглядят как гладкие, лишенные сосочков участки правильной круглой или овальной формы, резко контрасти­рующие с нормальной слизистой оболочкой языка («скошенные участ­ки луга»). Субъективные расстройства, вызываемые папулами слизи­стых оболочек, зависят от клинической формы и локализации послед­них. Неизъязвленные папулы миндалин и мягкого неба обычно вызы­вают лишь ощущение неловкости при глотании. Эрозивные и изъязв­ленные папулы могут обусловить значительную болезненность, на­блюдаются также аналогичные поражения гортани. Диагноз устанав­ливается при ларингоскопии. Наиболее выраженным симптомом явля­ется изменение голоса - от легкой хрипоты до полной афонии. Различные формы ангины, дифтерия зева отличаются острым на­чалом, резкой болезненностью и выраженными общими расстройства­ми. Для афт в отличие от эрозированных и изъязвленных сифилити­ческих папул характерны острое начало, отсутствие инфильтрата, яр­кая воспалительная краснота вокруг эрозии и резкая болезненность. При красном плоском лишае высыпания расположены на слизи­стой оболочке щек, представлены мелкими белесоватыми папулами, которые сливаются в своеобразную сетку белого цвета. Более труден диагноз при локализации папул на слизистой оболочке языка, где они обычно образуют бляшки. Решающее значение имеет обнаружение ти­пичных высыпаний другой локализации, а при изолированном пора­жении - результаты лабораторных исследований. Поражения внутренних органов. Во вторичном периоде сифилиса могут в редких случаях пора­жаться внутренние органы. Клинически выраженные симптомы редки и выявляются преимущественно при поражении печени, почек и же­лудка. Поражение печенивозникает обычно в начале заболевания как проявление сифилитической септицемии. Характеризуется клинической картиной острого гепатита с желтухой. Печень увеличена и болезнен­на, нередко увеличена и селезенка. В крови повышено содержание билирубина, в моче - количество желчных пигментов. Функции пече­ни (антитоксическая, углеводная и др.) нарушены. Течение сифилитической желтухи благоприятное. Хорошие результаты отмечаются при противосифилитическом лечении. Поражение почеквыявляется, как правило, в начале вторичного периода, редко раньше. Оно выражается либо в форме добро­качественной протеинурии (единственный симптом - наличие белка в моче около 0,!-0,3 г/л; другие признаки патологии отсутствуют, оте­ков нет), либо в форме сифилитического липоидного нефроза. В этих случаях больной бледен, отечен. В сыворотке крови увеличено со­держание холестерина и снижено количество белка. Моча выделяется в небольшом количестве, мутная, относительная плотность её до 1,040 и выше. Количество белка в моче обычно превышает 2-3 г/л. В осад­ке обнаруживаются цилиндры, лейкоциты, жирно перерожденный эпителий, жировые капли; эритроцитов немного. Артериальное давление не повышено, глазное дно нормально. Нефроз проходит под влиянием специфического лечения. Переход в хроническую форму отмечается редко. Сифилитический гастритвстречается как при свежем, так и при вторичном рецидивном сифилисе. Характеризуется потерей аппетита, тошнотой, понижением кислотности, болями, иногда заметной потерей массы тела. Он обусловлен возникновением очагов специфического воспаления слизистой оболочки желудка, которые при рентгеноскопии иногда могут симулировать язвенную болезнь или новообразование желудка. Наличие других проявлений сифилиса и быстрый эффект специфического лечения позволяют поставить правильный диагноз. Из более редких поражений внутренних органов наблюдаются миокардит, который можно установить на основании данных электро­кардиограммы при наличии жалоб на одышку, легкую утомляемость, слабость; очаговый сухой плеврит; поражения органов зрения и слуха. Распознавание этих поражений возможно на основании сочетания их с другими проявлениями сифилиса, в частности на коже и слизистых оболочках, и подтверждается успешностью специфического лечения. Поражения костей и суставов. Во вторичном свежем периоде изредка отмечаются боли, усили­вающиеся в ночное время, без каких-либо объективных изменений костей. Обычно они ощущаются в длинных трубчатых костях нижних конечностей. Еще реже во вторичном периоде возникают периоститы и остеопериоститы костей черепа, большеберцовых костей и др. в ви­де небольших, не резко ограниченных, плотной консистендии припух­лостей, болезненных при пальпации и сопровождающихся мучитель­ными ночными болями. В дальнейшем воспалительный инфильтрат рассасывается, крайне редко остифицируется. Поражение суставов вы­является в форме артралгий, главным образом в коленных и плечевых суставах, реже в форме острого и подострого гидрартроза, сопровож­дающегося повышением температуры тела, резкими болями в суста­вах, умеренным их припуханисм и небольшим выпотом. Поражение суставов наблюдается обычно при вторичном свежем сифилисе и бы­стро проходит под влиянием специфического лечения. ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС -обычно развивается не ранее, чем через 3-5 лет после заражения при естественном течении болезни и без лечения. Третичному периоду свойственна стадийность проявле­ний, вследствие чего его также подразделяют на третичный активный и третичный скрытый. Для третичного активного периода характерно появление деструктивных поражений органов и тканей. Третичный пе­риод сифилиса может длиться годами. Появлению высыпаний третичного периода сифилиса, помимо не­полноценного лечения, способствуют факторы, ослабляющие сопротив­ляемость организма. К ним относятся хронические болезни, интокси­кации (алкоголизм, наркомания, токсикомания, промышленные инток­сикации), гипо- и авитаминозы, острые инфекции (дифтерия, тиф и др.), механические травмы, неполноценное питание, переутомление, психические травмы, неблагоприятные условия труда и быта, детский и пожилой возраст. Следует отметить, что в последние десятилетия третичные сифи­лиды наблюдаются относительно редко. Объясняется это своевремен­ным выявлением и проведением полноценного лечения больных, стра­дающих ранними манифестными и скрытыми формами сифилиса. В третичном периоде болезни различают манифестную, или ак­тивную, стадию (Syphilis III activa) с явными признаками сифилиса и скрытую, или латентную (Syphilis III latens), когда активные проявле­ния процесса регрессировали, остались лишь их следы (рубцы, изме­нения костей и др.) и положительные серологические реакции. Клинические проявления.Клинически третичный период болезни проявляется образованием на коже, слизистых, в тканях и органах бугорков и узлов (гумм). В очень редких случаях на коже может возникать третичная розеола. Сифилиды третичного периода плотной эластической консистенции за­легают глубоко в коже, локализуясь на ограниченных участках, не­многочисленны (бугорки исчисляются десятками, гуммы - единицами), склонны к группировке, располагаются асимметрично, появляются толчкообразно, в них с трудом обнаруживаются бледные трепонемы, мало заразительны, не сопровождаются субъективными ощущениями, при разрешении оставляют рубцовую атрофию или рубец; развиваются медленно (течение длительное без островоспалительных явлений) и сравнительно быстро разрешаются под влиянием специфического лече­ния. В третичном периоде часто поражаются нервная система, внут­ренние органы и опорно-двигательный аппарат, что приводит в ряде случаев к развитию необратимых органических изменений. Классиче­ские серологические реакции могут быть отрицательными у 35 % больных. Бугорковый сифилил -представляет собой шаровидное, бесполостное, плотной консистенции, безболезненное, за­легающее в дерме и выступающее над кожей па 1/3-1/4 своего объе­ма образование. Поверхность бугорков гладкая, блестящая. Покрываю­щая их кожа постепенно приобретает красно-синюшный или буровато-красный цвет. При диоскопии определяется коричневое пятно. Бугор­ковый сифилид склонен к группировке, образованию колец, гирлянд, дуг, полудуг. Бугорки редко сливаются между собой и, как правило, не имеют тенденции к периферическому росту. В таком виде бугорок существует неопределенно долгое время. Затем может наступить по­степенное рассасывание (сухое разрешение) или изъязвление с после­дующим образованием рубца. При сухом разрешении бугорок посте­пенно бледнеет, размягчается, становится плоским и на его месте ос­тается рубцовая атрофия кожи, длительное время гиперпигментирован­ная, а в последующем - обесцвеченная. При изъязвлении бугорка об­разуется язва с крутыми, ровными, плотными, слегка возвышенными краями, покрытая серозпо-гнойно-кровянистой корочкой. Различают сгруппированный, серпигинируюший, карликовый бугорковый сифилид, бугорковый сифилид площадкой и вегетиругощий бугорковый сифи­лид. Сгруппированный бугорковый сифилид -встречается наиболее часто. Бугорки группируются на сравнительно небольшом пространстве и каждый бугорок отделен от соседнего полоской здоровой кожи. Так как бугорки находятся на разных стадиях развития, то создается впечатление полиморфизма сы­пи (ложный полиморфизм). На ранних этапах процесса кожа над бу­горками гладкая, блестящая, красновато-коричневая, затем начинает шелушиться. Некоторые бугорки рассасываются, на их месте ткани подвергаются рубцовой атрофии. Большинство же бугорков распадает­ся. Бугорок превращается в язву, края которой плотные, крутые, не­подрытые и повторяют очертания бугорка. Язва покрывается плотной коркой различного цвета - от желтовато-зеленого до красновато-бурого. При отторжении корковых масс обнажается язвенный дефект, имею­щий плотные, отвесные, упругие края и желтовато-серое неровное дно, покрытое омертвевшей тканью. Язвы заживают рубиом, края ко­торого обычно пигментированы. Если рубцы тесно соприкасаются, то данный участок кожи имеет вид сетки, основой которой является уце­левшая пигментированная кожа, а в петлях находятся округлые гипо-хромные рубцы. Это сочетанное поражение кожи называется мозаич­ными рубцами. Серпигинирующий бугорковый сифилид- проявляется в виде небольшого очага слившихся бугор­ков, который начинает распространяться по поверхности при одновре­менном регрессировании его в центре. В других случаях вокруг раз­решающегося очага появляются новые бугорки, которые сливаются в подковообразный валик, а по его краю возникают все новые сифили­ды. Поэтому в очаге поражения четко выделяются три зоны: зона роста, состоящая из отдельных бугорков; зона распада, покрытая кор­ками; за ней в центре зона рубцовой атрофии или мозаичного рубца (на ранних этапах синюшно-красного, красно-коричн