Генодерматозы: ихтиоз, врожденный буллезный эпидермолиз.

ИХТИОЗ - это наследственное заболевание, проявляющееся генерализованным нарушением ороговения кожи. В половине случаев ихтиоз является семейным и в 25% случаев - наследственным заболеванием. Выявляется в раннем детстве (чаще всего около 3 лет), усиливается в возрасте полового созревания и существует всю жизнь. Ихтиоз выражается сухостью кожи и скоплением на её поверхности роговых масс в форме чешуек или в форме массивных роговых пластинок, напоминающих рыбью чешую (отсюда название). Сало- и потоотделение резко понижено. Поражение распространяется на весь кожный покров, за исключением суставных складок, подмышечных впадин, паховых складок. На лице и волосистой части головы ихтиоз проявляется в форме отрубевидного шелушения. В летнее время вследствие повышения сало- и потоотделения состояние кожи улучшается. Выделяют следующие клинические формы ихтиозов: 1) Обыкновенный (вульгарный) ихтиоз – является наиболее частой формой ихтиозов. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется в раннем детском возрасте (1-2 года) и характеризуется сухостью кожи, появлением на разгибательных поверхностях конечностей и туловище чешуек беловатого или сероватого цвета, в тяжелых случаях приобретающих вид коричневых пластин и грубых щитков, плотных на ощупь. Кожа крупных кожных складок и сгибов остается непораженной. На лице шелушение обычно незначительно, на ладонях и подошвах подчеркнут рисунок кожных линий. Потоотделение снижено, возможна дистрофия ногтевых пластин и волос. Состояние кожи улучшается с возрастом, в летнее время и при повышенной влажности, ухудшается в холодную сухую погоду. Обыкновенный ихтиоз нередко сочетается с атоническим дерматитом, себорейной экземой, бронхиальной астмой. Обыкновенный ихтиоз включает в себя следующие формы: 1) Абортивный ихтиоз - легко протекающая разновидность обыкновенного ихтиоза, характеризующаяся сухостью и шероховатостью кожи с наличием мелких отрубевидных чешуек на разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах; 2) Белый ихтиоз отличается белым цветом чешуек; 3) Блестящий ихтиоз характеризуется прозрачностью чешуек и локализацией их главным образом на конечностях; 4) Змеевидный (скутулярный) ихтиоз проявляется наличием толстых чешуек грязно-серого цвета, плотно прилегающих друг к другу наподобие щитков (напоминают змеиную кожу); 4) Лихеноидный ихтиоз отличается мелкими рассеянными участками поражения, напоминающими лишай; 5) Простой (отрубевидный, питириазиформный) ихтиоз характеризуется формированием мелких (до 0,5 см) сероватых чешуек, прикреплённых к коже только в своей центральной части; 6) Роговой ихтиоз характеризуется формированием плотных роговых чешуек, резко выступающих над поверхностью кожи; 7) Чёрный ихтиоз отличается коричневато-чёрным цветом чешуек, плотно сидящих на коже. 8) Иглистый - наследственный ихтиоз, является наиболее тяжелой формой ихтиоза, характеризующийся наличием бородавчатых роговых наслоений в виде заострённых шипов и игл. 2) Врождённый - наследственный ихтиоз, наблюдается редко, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, возникает в период внутриутробного развития (на III-V месяце беременности) и обнаруживаемый у новорождённого. При рождении кожа ребенка покрыта мощными роговыми наслоениями, напоминающими панцирь черепахи или кожу крокодила. Ротовое отверстие растянуто, малоподвижно или, наоборот, резко сужено. Дети часто недоношены и нежизнеспособны. Ихтиозиформные эритродермии (гиперкератоз ихтиозиформный генерализованный, Брака врождённая ихтиозиформная эритродермия, Брака ихтиозиформный дерматоз). Кожа при рождении покрыта тонкой сухой желтоватой пленкой, напоминающей коллодий, после отторжения которой обнаруживается стойкая разлитая гиперемия всего кожного покрова (включая кожные складки) и пластинчатое шелушение, степень выраженности которого с возрастом усиливается, а эритродермия ослабевает. Клиническое отличие ихтиозиформных эритродермии от обычного ихтиоза состоит в существовании воспаления с рождения. Линеарный огибающий (дискератоз врождённый мигрирующий, ихтиоз линеарный ограниченный) - наследственная ихтиозиформная эритродермия, характеризующаяся кольцевидными или полициклическими участками эритемы, окружёнными слегка приподнятыми бледно-розовыми валиками с пластинчатым шелушением; очаги поражения имеют тенденцию изменять очертания. Односторонний ихтиоз (Россмана односторонняя ихтиозиформная эритродермия) - ихтиоз, при котором поражения локализованы на одной половине тела; как правило, сочетается с множественными деформациями костей и кистозными поражениями почек.Ламеллярный (десквамация новорождённых ламеллёзная, десквамация новорождённых пластинчатая, десквамация новорождённых эпидермальная) - наследственный ихтиоз, характеризующийся наличием с момента рождения на всём теле желтовато-коричневой плёнки, напоминающей коллодий. Различают также буллезную разновидность врожденной ихтиозиформной эритродермии: 1) эпидермолитический ихтиоз, отличающийся более тяжелым течением с образованием пузырей. При врожденной ихтиозиформной эритродермии возможны поражения глаз (эктропион, блефарит), дистрофии ногтей, волос, кератоз ладоней и подошв, поражения нервной и эндокринной системы. Заболевание длится всю жизнь. 2) Буллёзный ихтиоз протекает с образованием пузырей. 3) Эритродермия ихтиозиформная врождённая буллёзная (гиперкератоз эпидермолитический, ихтиоз эпидермолити-ческий) протекает с образованием пузырей и наличием симптома Никольского. 4) Эритродермия ихтиозиформная врождённая небуллёзная характеризуется образованием крупных чешуек, плотно фиксированных к подлежащей коже (особенно в области кожных складок), ускоренным ростом ногтей и волос, гипергидрозом ладоней и подошв. 5) Ихтиоз плода (гиперкератоз врождённый универсальный, кератома злокачественная, плод Арлекина) - форма врождённого ихтиоза, несовместимая с жизнью, характеризующаяся образованием толстого панциря из многочисленных чешуек с глубокими трещинами по всей поверхности кожного покрова; обычно сочетается с недоразвитием внутренних органов. 6) Х-сцепленный ихтиоз развивается, как правило, в течении первого года жизни вследствие недостаточности плацентарной сульфатазы стероидов. В отличие от обычного ихтиоза, Х-сцепленный ихтиоз может существовать с рождений. Полную клиническую картину наблюдают только у мальчиков. Чешуйки имеют более крупные размеры, чем при обыкновенном ихтиозе, буроватую окраску. Поражение более обширное, в процесс могут вовлекаться складки кожи, шея, тыл стопы, сгибательные поверхности конечностей, в меньшей мере спина, волосистая часть головы. Более интенсивно, чем при обыкновенном ихтиозе, поражается живот. Не поражается кожа ладоней и подошв, отсутствует фолликулярный гиперкератоз. Часто наблюдают помутнение роговицы, гипогонадизм, крипторхизм. С возрастом течение заболевания ухудшается. Могут наблюдаться различные пороки развития (микроцефалия, стеноз привратника, аномалии скелета), умственная отсталость. Возможно сочетание с синдромом Кальмана.7) Фолликулярный ихтиоз (или б-нь Дарье - наследственный дерматоз, характеризующийся нарушением процесса ороговения по типу дискератоза и проявляющийся множественными милиарными фолликулярными гиперкератотическими папулами, группирующимися в крупные бляшки с бородавчатой или папилломатозной поверхностью). 8) Ихтиоз приобретённый - ихтиоз, возникающий у людей
в среднем или пожилом возрасте и обусловленный эндокринными
нарушениями, интоксикацией и т.д. Диагностика основана преимущественно на клинических данных. При обычном ихтиозе имеет значение гистологическое исследование (отсутствие или истончение зернистого слоя эпидермиса); при Х-сцепленном ихтиозе - сниженная активность стероидной сульфатазы в амниотических клетках или ткани хориона с помощью ДНК-зондов; при врождённой буллёзной ихтиозиформной эритродермии - обнаружение при гистологическом исследовании картины эпидермолитического гиперкератоза. Возможна пренатальная диагностика врожденных ихтиозов – она проводится при соответствующем семейном анамнезе. Биопсия кожи плода, проведенная между 19-й и 21-й неделями может выявить утолщение рогового слоя, что не наблюдается в норме до 24-й недели. Это соответствует таким заболеваниям, как пластинчатый ихтиоз, эпидермолитический гиперкератоз, синдром Сьегрена-Ларссона и плод арлекина. При культивации амниоцитов и клеток хориона удается выявить мутации кератинов 1 и 10. Эта ферментная недостаточность наблюдается при Х-сцепленном ихтиозе, синдроме Сьергена-Ларссона и болезни Рефсума. Дифференциальный диагноз наиболее труден в детском возрасте. При врожденной ихтиозиформной эритродермии он проводится с десквамативной эритродермией новорожденных Лейнера, буплезным эпидермолизом, псоринатической эритродермией. Также следует дифференцировать диагноз с псориазом, себорейным дерматитом, старческим и другими формами ксеродермий. Прогноз зависит от формы кератоза, наиболее благоприятен - при обыкновенном ихтиозе, наименее - при ламеллярном. Лечение.Практически при всех формах ихтиоза - витамин А или тигазон (этретинат); одновременно применяют витамин Е 5% по; аевит в/м или в капсулах, тигазон, витамины В₆ и В₁₂ в/м, рибофлавин, никотиновую, аскорбиновую кислоты, пиридоксальфосфат, препараты железа, мышьяка, тиреоидин (под контролем функции щитовидной железы). Мази на основе глюкокортикоидных гормонов (преднизолоновая, «Фторокорд», «Флуцинар», «Оксикорт», «Гиоксизон»), а также жирные кремы с добавлением витамина А и Е, 10% крем с хлоридом натрия, 6% салициловая мазь, 5-10% мазь с мочевиной, свиной жир. При сухой ихтиозиформной эритродермии и пластинчатом ихтиозе - этретинат 1 мг/кг, изотретиноин 0,5 мг/кг. Ретиноиды противопоказаны при беременности. При буллёзной форме - клоксациллин или эритромицин по 250мг внутрь 3-4 р/сут длительно до клинического выздоровления. Показаны также ультрафиолетовое облучение, морские купания, ванны с добавлением буры, соды, перманганата калия, крахмала, морской соли.Буллезный врожденный эпидермолиз - характеризуется возникновением пузырей на коже и слизистых оболочках без воспалительных симптомов. Пузыри образуются в ответ на незначительное давление, трение или травму. Точные данные о популяционной частоте этого генодерматоза отсутствуют, хотя имеются сведения о повсеместном распространении заболевания. По клинической и цитологической характеристике высыпаний буллезный эпидермолиз (врожденную пузырчатку) подразделяют на две подгруппы - простой буллезный эпидермолиз и дистрофический, включающий гиперпластическую и полидиспластическую разновидности. Простая форма и дистрофически-гиперпластическая наследуются по аутосомно-доминантному типу, а дистрофически-полидиспластическая и летальная - по аутосомно-рецессивному типу. Простой буллезный эпидермолиз. Заболевание начинается с рож­дения, но может выявиться и в более позднем возрасте. Клиническая картина. Образуются тонкостенные пузыриразмером от горошины до грецкого ореха, иногда крупнее, наполненные серозным содержимым, сопровождающиеся болезнен­ностью. После искусственного или самостоятельного вскрытия пузырей болезненные ощущения уменьшаются, заживление происходит быстрее. Излюбленная локализация - места наибольшей травматизации (локти, колени, лодыжки, кисти, стопы, ягодицы). Обострение заболевания наступает в летнее время, после теплых ванн. Спонтанные ремиссии наблюдаются зимой и с наступлением пубер-татного периода. Болеют чаще мальчики. Общее состояние не изменяется, но у части детей и у взрослых (2—3%) поражаются слизистые оболочки рта и гениталий. Возникают напряженные пу­зыри с желтоватым или геморрагическим содержимым на фоне неизмененной слизистой оболочки на месте травмы (при еде, стоматологических манипуляциях, прикусывании и др.). Эрозии на месте пузырей быстро эпителизируются, рубцы не образуются. Симптом Никольского отрицательный. После заживления пузырей субъ­ективно отмечаются зуд или жжение. Изменения со стороны зубов, ногтей и волос отсутствуют. Особой формой простого буллезного эпидермолиза является летний буллезный эпидермолиз (синдром Вебера-Коккейна). Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте. Пузыри возникают при продолжительном и грубом бытовом травмировании и повышении температуры кожи (ходьба, теплая обувь, жаркое лето). Высыпания локализуются на кистях и стопах. Процесс сочетается с гипергидрозом ладоней и подошв. Рубцов и милиумподобных элементов не образуется. Дистрофический буллезный эпидермолиз. Заболевание протекает в трех формах - гиперпластической, альбопапулоидной и полидиспластической. Гиперпластический буллезный эпидермолиз проявляется после рождения, в грудном или раннем детском возрасте. Клиническая картина. Появляются постравматические пузыри. Наиболее частая локализация - на разгибательных повер­хностях верхних и нижних конечностей, кистях, стопах, ягодицах. Часто наблюдаются ладонно-подошвенный гиперкератоз, утолщение ногтей, гипергидроз, иногда гипертрихоз. Симптом Никольского бывает положительным, но редко. У 20% больных поражаются сли­зистые оболочки рта, гениталий, конъюнктивы. В этих случаях пузыри быстро вскрываются, образуя вяло и медленно эпителизи-рующиеся эрозии. Пузыри, располагающиеся на гладкой коже в местах травмы, после заживления образуют рубцы, часто келоидные с псевдомилиумами. На слизистых оболочках на местах высыпаний остаются атрофические рубцы, деформирующие язык, затрудняющие речь, движения языка и прием пищи. Гиперпластическая форма дистрофического врожденного эпидермолиза часто сочетается с дистрофией зубов, гипертрихозом или ихтиозом. Течение болезни доброкачественное с обострением в летнее время. Процесс может обостриться и зимой под влиянием тепловых воздействий (теплая ванна, теплая одежда, обувь). Альбопапулоидный буллезный эпидермолиз (доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз Пазини, белопапулоидный эпидермолиз). Проявляется с рождения или в первые месяцы жизни. До двухлетнего возраста проявления более активные. Клиническая картина. Пузыри возникают в основном на конечностях, но могут появляться и на других участках (пояснично-крестцовая область, ягодицы, надплечья). На месте пузырей образуются рубцы и эпидермальные кисты, В небольшой степени в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, где пузыри возникают непостоянно. Но вместо них могут появляться милиарныс папулы или милиумподобные кисты, напоминающие лейкоплакию. Эрозии, образующиеся на месте пузырей, быстро и бесследно эпителизируются. Одновременно отмечаются дистрофия ногтей, а иногда и полное их отсутствие, сухость кожи, акроцианоз. Общее состояние больных остается вполне удовлетворительным. С приближением пе­риода пубертатности (у некоторых детей даже еще раньше) высыпание пузырей в области конечностей прекращается и на коже туловища (область плеч, пояснично-крестцовая, стопы) возникают мелкие плотные белые папулы. Они постепенно увеличиваются, приобретают окраску слоновой кости и в результате слияния обра­зуют бляшки с неправильными четкими очертаниями. Симптом Никольского редко бывает положительным. Наследование регулярное аутосомно-доминантное. Полидиспластический буллезный эпидермолиз встречается реже, чем простой эпидермолиз, но представляет собой одну из наиболее тяжелых форм. Как правило, начинается с момента рождения. Клиническая картина. Пузыри появляются спонтанно и после травмы. Их содержимое чаще геморрагическое, иногда серозное. Поражения локализуются не только на излюбленных уча­стках кожного покрова (локти, колени, кисти, стопы), но и на других местах. Симптом Никольского, как правило, положительный. Во многих случаях в процесс вовлекается слизистая оболочка рта, а также глотки и пищевода. Первые симптомы болезни могут по­явиться на слизистой оболочке рта вскоре после рождения при сосании. Пузыри, а затем эрозии часто наблюдаются на языке, после эрозий формируются деформирующие рубцы, переходящие на слизистую оболочку щек и ограничивающие открывание рта. Нередко рубцевание сопровождается образованием очагов ороговения и милиумподобных элементов. На этом фоне иногда периодически появляются новые пузыри с геморрагическим содержимым и наслоением фибрина. Остатки покрышек пузырей с наслоившимся фиб­рином образуют плотный налет, под которым образуются болезнен­ные эрозии или поверхностные кровоточащие язвы. Образующиеся в последующем рубцы еще больше деформируют язык и ограничи­вают его подвижность (анкилоглоссия). Появляются очаги лейкоплакии на слизистых оболочках щек. Поражаются гортань, пищевод. Голос может стать тихим и хриплым. В желудочно-кишечном тракте в результате повторных эрозий образуются также рубцы, стриктуры, даже перфорации. Возникает дисфагия. При поражении анальной области становится болезненной дефекация. Иногда поражается сли­зистая оболочка гениталий, мочевыводящих путей, что может при­вести к задержке мочи, стенозу. На коже процесс часто генерализованный с крупными геморрагическими пузырями. Симптом Никольского положительный. Образующиеся эрозии эпителизируются медленно, с формированием атрофических рубцов. Вокруг них кожа истонченная, отечно-эритематозная с милиумподобными кистами, Пузырные поражения на пальцах приводят к разрушению и потере ногтевых пластинок, мутиляциям. Часто встречаются вторичные постнатальные сращения пальцев рук и ног, возникают сгибательные контрактуры локтевых, коленных и других суставов. Наряду с описанными кардинальными симптомами при этой форме констатируются ассоциированные симптомы в виде различных ано­малий волос, зубов, низкого роста, снижения интеллекта, иммунодефицита. Заболевание приводит к инвалидности, а развитие тяже­лых осложнений — к сокращению продолжительности жизни, летальному исходу. Полидиспластичсской дистрофической буллезный эпидермолиз часто осложняется тяжелой анемией в связи с потерей крови через многочисленные эрозии и геморрагические пузыри, вторичной инфекцией, интоксикацией, гипотрофией. При недостаточном уходе и нерациональном лечении на рубцах могут возникнуть псевдоэпителиоматозная гиперплазия и плоскоклеточный рак. Течение дерматоза хронически-рецидивирующее. Помимо этой тяжелой формы рецессивного дермолитического буллезного дерматоза с генерал и зеванным и высыпаниями, выделяют локализованный тип, при котором отмечается более легкое течение болезни. Пузыри в основном появляются на конечностях (кистях, стопах, локтях, коленях) и не оставляют столь выраженных рубцов. Имеются небольшая атрофия, эпидермальные кисты. Слизистая оболочка рта пора­жается значительно слабее. Дистрофия ногтей или их аплазия сохраняются. Лица обоего пола страдают этим дерматозом приблизительно одинакова часто, наследуя его по аутосомно-рецессивному типу. Диагноз. Основывается на своеобразии морфоклини ческой симптоматологии, генетическом анализе, гистологическом исследовании. Дифференциальный диагноз проводится с пузырчаткой новорожденных, синдромом Лайелла и синдромом стафилококковой обожженной кожи. Лечение. Эпидермолитические типы буллезных дерматозов связывают с повышенной продукцией аномального термозависимого белка в цитоплазме кератиноцитов или повышенной активностью цитолитических ферментов. В лечении всех видов наследственного буллезного эпидермолиза широко используются анаболические препараты или средства, подавляющие синтез коллагеназы (дифенин, ретивоиды), витамин Е, кортикосте-роидные гормоны. В комплексе сними назначают вещества, сти­мулирующие метаболические и иммунные процессы: мстилурацил, пентоксил, лсвамизол, натрия нуклечнат. С целью общеукрепляющего действия применяют препараты кальция, железа, цинка, серы, алоэ, взвесь плаценты, а также гемотрансфузии, переливания плаз­мы, эритроцитной массы, гамма-глобулина. При сепсисе, пиогенных осложнениях применяют антибактериальные средства в комплексе с иммуномодуляторами; при кишечных нарушениях - эубиотики и ферменты. Особенно рекомендуются аскорбиновая кислота, витамин А, и, Е, а также вещества, потенцирующие действие витамина Е, - рутин, кальция пангамат, кальция пантотенат. Наружное лечение включает вскрытие пузырей, применение дезинфицирующих и эпителизирующих средств. Поэтапно назначаются 0,1—0,5% раствор этакридина лактата, 0,1% раствор фурацилина, фукорцин, другие анилиновые красители с последующим применением мазей с антибиотиками или мазей, кремов и паст, обладающих регенерирующими, эпителизирующими свойствами. Среди них в настоящее время имеются в обращении «Солкосерил», пармидиновая, «Ируксол», «Ацемин», «Фастин», а также крем Унна или цинковая паста с добавлением 2—5% винилина или цигерола. На свежих эрозиях можно создать защитную пленку путем смазывания 5% раствором калия перманганата, цинк-водной взвесью, жидкой пастой с добавлением настойки калевдулы, софоры или применяют жидкость Новикова. Закончить лечение поврежденного участка рекомендуется растительными маслами (шиповника, подсолнечного, облепихового, персикового, каратолина), если они не вызывают раздражения кожи. Эти же масла применяют для обработки эрозий на слизистой оболочке полости рта. Необходимо помнить о макси­мальном устранении травмирующих кожу и слизистые оболочки воздействий и манипуляций (грубого пеленания, стесняющей одеж­ды, тесной обуви, необязательных медицинских повязок, уколов и др.). Больные должны находиться под систематическим диспансерным наблюдением, применять противорецидивные курсы терапии, соблюдать диетический режим. У больных с легкими формами дер­матоза улучшение процесса наступает в осенне-зимний период.