Гонорейный вульвовагиниты. Диагностика, клиника, лечение, профилактика.

Гонорея - инфекционное заболевание организма человека, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, вызываемое гонококком и передающееся в основном половым путем. Диагноз гонореи основывается на данных бактериологического и бактериоскопического исследования и идентификации возбудителя. Применяются также иммунологические методы для выявления антител (реакция Борде - Жангу) и антигенов (иммунофлюоресцентный и иммунохимический методы), а также постановка кожно-аллергических проб с гонококковым аллергеном. Материалом для исследования на гонорею обычно служит отделяемое из уретры, парауретральных протоков, большой железы преддверия, канала шейки матки, влагалища, секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун уретры, промывные воды прямой кишки, соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз при гонобленорее и синовиальная жидкость при поражении суставов. Гонорея у женщин.Вследствие анатомо-физиологического своеобразия мочеполовых органов она в подавляющем большинстве случаев даже при остром течении почти или совсем не вызывает заметных болевых ощущений, хотя и является многоочаговым заболеванием. Исходя из длительности заболевания (до 2 или свыше 2 месяцев), особенностей течения, а также локализации процесса, выделяются следующие формы гонореи женщин: 1) свежая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, торпидная, асимптомная); 2) свежая восходящая гонорея; 3) хроническая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, торпидная, асимптомная); 4) хроническая восходящая гонорея в стадии обострения, относительной стабилизации и стабилизации. Стадия обострения определяется по ярким симптомным поражениям матки и придатков (повышение температуры тела, изменение формулы крови, появление боли, уплотнение и болезненность внутренних половых органов). В стадии относительной стабилизации как субъективно, так и объективно изменения во внутренних половых органах менее заметны. В стадии стабилизации больные жалоб не предъявляют, но объективно отмечаются изменения матки и придатков. Кроме формы заболевания в диагнозе указываются особенности течения процесса и его локализация. В последние годы гонорея у женщин протекает вяло, незаметно, без выраженных объективных расстройств, поэтому длительное время она остается нераспознанной. При несвоевременной и запоздалой диагностике гонореи нижнего отдела мочеполовых органов у некоторых больных развивается восходящий процесс. Кроме того, у женщин довольно часто гонорея протекает как смешанная инфекция (ее диагностируют у 70—80 % женщин, больных гонореей). Вульвовестибулит- гонорея нижних отделов мочеполовой системы. Вульвовестибулярная область в воспалительный процесс вовлекается редко, так как она в основном покрыта многослойным плоским эпителием. Гонорейные вульвиты и вестибулиты диагностируются у беременных и инфантильных женщин, у которых покровный эпителий сочен и разрыхлен или нежен, как у девочек, а также в климактерический период, когда эпителий также истончен. Клинически вульвит и вестибулит в острой стадии проявляются диффузной гиперемией, отечностью слизистой оболочки и выделениями из крипт желтовато-белесоватого гноя, который, засыхая, образует корочки, под которыми могут быть изъязвления. Малые губы отекают и склеиваются. При катаральной форме вестибулита на гиперемированном фоне выделяются еще более яркие кратерообразные углубления крипт, при гипертрофической форме крипты представляют собой возвышения величиной с булавочную головку, при суппуративной форме эти возвышения становятся размером с горошину или даже с лесной орех и довольно часто нагнаиваются. Больные жалуются на зуд, жжение в области наружных половых органов, обильные выделения, которые раздражают кожу промежности и соприкасающиеся поверхности бедер. При хроническом процессе все явления выражены слабо. Уретритпо существу является заболеванием не столько самой уретры, сколько ее желез. При остром гонорейном уретрите наиболее частые жалобы на боль и жжение во время мочеиспускания. Однако через несколько дней эти явления становятся значительно меньше. При хроническом уретрите жалобы, как правило, отсутствуют. Клинически отмечаются гиперемия и отечность губок уретры, которые возвышаются в виде валика, сама уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненна. При надавливании на нее со стороны влагалища вытекает желтоватого цвета отделяемое, содержащее гонококки. При распространении воспалительного процесса на внутренний сфинктер мочевого пузыря мочеиспускание учащается, появляются императивные позывы и болезненность в конце мочеиспускания. Подострый уретрит наблюдается гораздо чаще, клинические проявления его выражены слабее, жалобы отмечаются редко, выделений значительно меньше. Если не провести своевременного лечения, острый уретрит переходит в хронический. Последний в большинстве случаев не вызывает неприятных ощущений. Парауретрит - гонорейное воспаление парауретральных ходов возникает как первично (одновременно с уретритом), так и вторично в результате инфицирования стекающими сверху выделениями. Парауретрит обычно протекает бессимптомно. Гонококки чаще всего гнездятся и размножаются на дне парауретрального хода, потому что оно покрыто цилиндрическим эпителием, а стенки — многослойным плоским эпителием. Наружное отверстие парауретрального хода находится экстра- или интрауретрально в виде точки. Вокруг этой точки появляется гиперемированное пятнышко. При надавливании со стороны влагалища из устья протока показывается гнойное отделяемое. При закрытии устья гнойным отделяемым и отшелушивающимся эпителием образуется ложный абсцесс величиной с вишню. Периодически он может опорожняться и рецидивировать, оставаясь постоянным очагом инфекции. Если парауретрит становится хроническим, гиперемия вокруг парауретральных ходов уменьшается, отделяемое приобретает вид мутной слизистой или кашицеобразной серовато-белой жидкости. Гонококки в полости лакун сохраняют вирулентность многие месяцы и даже годы. Поэтому парауретрит может существовать дольше, чем уретрит, и вызывать рецидивы гонореи. Бартолинит- воспаление больших вестибулярных желез, чаще возникает вторично, через 2— 3 нед с момента инфицирования, но бывает и первичным. Как правило, поражается лишь выводной проток, а сама железа вовлекается в процесс после проникновения в нее вторичной бактериальной флоры. Различают шесть форм гонорейного поражения больших вестибулярных желез. 1. Поверхностный каналикулит развивается в результате проникновения в железу гноя, вытекающего из уретры и шейки матки на вульву. При поверхностном каналикулите поражается периферическая часть выводного протока железы. Воспаленные устья выводных протоков железы выступают над поверхностью слизистой оболочки преддверия в виде красных пятен. Из устьев можно выдавить немного мутноватого слизистого секрета. Следует иметь в виду, что такие пятна могут быть и у больных трихомониазом. 2. Каналикулит, или каналикулярный бартолинит поражает весь выводной проток железы. Проток утолщается за счет перигландулярной мелкоклеточной инфильтрации и прощупывается в виде удлиненного тяжа или узелка размером от просяного зерна до горошины, болезненного при пальпации. Из устья протока можно выдавить слизисто-гнойный секрет, содержащий гонококки. 3. Нодозный бартолинит встречается у больных хронической гонореей в результате частичного замещения инфильтрата плотной соединительной тканью. На месте железы и ее протока прощупывается плотный, обычно безболезненный узел величиной с фасоль. 4. Ложный абсцесс, или псевдоабсцесс, возникает после закупорки устья выводного протока и скопления позади устья гнойного секрета. Выводной проток растягивается и сдавливает, но не разрушает железу. При пальпации определяется болезненная, подвижная, с жидким содержимым флюктуирующая опухоль, расположенная в нижней трети большой половой губы, выступающая из половой щели в виде округлого тугоэластического образования размером от вишни до гусиного яйца. Кожа над выпячиванием гиперемирована. Довольно часто наблюдается субфебрильная температура тела. Больные жалуются на болезненность в области наружных половых органов. Ложный абсцесс может самопроизвольно вскрываться, гнойное содержимое прорывается через выводной проток или через истонченную слизистую оболочку на внутреннюю поверхность малых половых губ. После этого отечность, гиперемия и деформация половых губ исчезают. Однако через некоторое время заболевание может рецидивировать: вновь накапливается гнойное содержимое, появляются краснота и болезненность. При ложном абсцессе требуется хирургическое вмешательство. 5. Истинный абсцесс развивается в том случае, если к гонококкам присоединяются гноеродные микроорганизмы, т. е. появляется смешанная инфекция. Происходит гнойное расплавление самой железы и окружающей ее соединительной ткани. Отмечаются гиперемия, отек, сильная болезненность малых и больших половых губ, увеличиваются паховые лимфатические узлы. Общее состояние ухудшается: появляются высокая температура тела, слабость, больные не могут ходить. Когда абсцесс размягчается, гной прорывается наружу, как и при ложном абсцессе. 6. Киста выводного протока образуется в результате облитерации наружной части выводного протока бартолиновой железы, когда инфекция уже исчезла. Выводной проток растягивается секретом железы. Выпячивается часть малых, а нередко и больших половых губ соответственно локализации пораженной бартолиновой железы. Опухоль округлой формы, безболезненная, тугоэластической консистенции, флюктуирующая, величиной от горошины до яйца. Секрет из выводного протока не выдавливается. Вагинит. Истинный гонорейный вагинит развивается у беременных, у женщин в период менопаузы (при щелочной реакции среды и при истончении эпителия влагалища) и у девочек, у которых эпителий очень рыхлый и не содержит гликогена, а реакция влагалищного содержимого слабощелочная. Жалобы на обильные выделения, зуд и жжение в области наружных половых органов. При осмотре с помощью зеркала стенки влагалища гиперемированы или цианотичны. Иногда при пальпаторном исследовании определяются зернистые высыпания. Эта зернистость обусловлена воспалительной инфильтрацией сосочкового слоя. В заднем своде отмечается скопление гнойного отделяемого. Эндоцервицит. Воспаление шейки матки, как правило, возникает первично. При свежем процессе влагалищная часть шейки матки отечна, гиперемирована. Из наружного зева шейки матки стекают в виде ленты выделения слизисто-гнойного характера. Вокруг зева наблюдается ярко-красная поверхностная эрозия (ложная эрозия), которая затем покрывается нарастающим из цервикального канала цилиндрическим эпителием. В хронической стадии шейка матки менее отечна, выделения незначительные, иногда бывают эрозии. При вовлечении в воспалительный процесс мышечной ткани шейки матки застойные явления более выражены, шейка гипертрофирована, выделения скудные (метрит шейки). Вследствие образования ретенционных кист различной величины или псевдоабсцессов желез (Ovulae Nabothi) на отечной шейке появляются выпячивания. Диагноз гонорейного эндоцервицита ставится на основании факта обнаружения гонококков в отделяемом из цервикального канала. Восходящая гонорея.Обычно развивается в течение первого или второго менструального цикла после инфицирования, а также после родов, абортов, внутриматочных вмешательств. Возникновению восходящей гонореи (Hirsch, Goedert et al, 1977) способствует введение внутриматочного контрацептива. Эндометрит. Гонококковая инфекция распространяется на слизистую оболочку матки из цервикального канала чаще всего вслед за менструацией, во время родов, аборта. Проникновение гонококков в полость матки и развитие эндометрита могут проявляться симптомами поражения всего организма (повышение температуры тела до 38 - 39 градусов Цельсия, появление ознобов, возникновение режущих болей в низу живота, в крестце, ногах). Выделения из половой щели становятся обильными, жидкими, гнойными, иногда носят сукровичный характер. Очередные менструации появляются раньше положенного срока, они обильные, длительные. При двуручном гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. У многих больных повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов крови. Иногда изменение менструаций отмечается только на протяжении одного цикла. В ряде случаев появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (на 12 - 14-й день менструального цикла), которые, как правило, сопровождаются менструальными болями. При хроническом эндометрите жалобы менее выражены. Боли в низу живота менее интенсивные и чаще возникают во время движения, при половых сношениях. Месячные появляются также раньше обычного срока, они обильные, увеличиваются выделения гнойного секрета, который постепенно становится прозрачным. Температура тела чаще нормальная, но бывает и субфебрильной. При внутреннем гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки, но консистенция ее плотная. Эндомиометрит. Когда воспалительный процесс с эндометрия распространяется на мышечный слой матки возникает эндомиометрит. Симптомы острого эндомиометрита такие же, как и эндометрита, но выражены резче. Нарушения общего состояния протекают более тяжело: озноб, тошнота, рвота, частый пульс, высокая температура тела. Менструации нерегулярные и обильные. Матка равномерно увеличена и болезненна. При хроническом эндомиометрите наблюдаются чувство тяжести в низу живота, болезненность в области поясницы и крестца. В результате разрастания соединительной ткани матка сильно уплотнена. Сальпингоофорит. Для восходящей гонореи характерным признаком является быстрое распространение инфекции из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Признаки воспаления этих органов тесно сливаются друг с другом, так что трудно выделить картину сальпингита и оофорита. Гонорейный оофорит (воспаление яичников) возникает вслед за сальпингитом (воспаление маточных труб), поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит. В острой стадии заболевания, обычно при гнойном сальпингоофорите, ухудшается общее состояние: отмечается высокая температура тела, учащенный пульс, потеря аппетита, тошнота, рвота. Язык сухой, обложенный. Боли нередко носят схваткообразный характер, сопровождаются ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больных еще более ухудшается: усиливаются боли, распространяясь с гипогастральной в мезогастральную область. Появляются метеоризм, задержка стула. Благодаря соответствующей противовоспалительной терапии острые явления быстро стихают, температура тела через несколько дней нормализуется, боли проходят. В таких случаях довольно часто отмечается полное восстановление функций маточных труб. Но болезненные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев, периодически обостряясь. Часть гноя периодически попадает в брюшную полость, и тогда возникает картина острого заболевания. У части больных, которые перенесли гонорейный сальпингоофорит, заболевание переходит в хроническую форму. Больных беспокоят постоянные ноющие боли в низу живота, вздутия кишечника, запоры, пониженное половое влечение, нарушение репродуктивной функции. Кроме того, могут наблюдаться явления интоксикации: бессонница, головная боль. При поражении яичников нарушается менструальная функция, появляются тупые боли в пояснично-крестцовой области. При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки. Перитонит. Распространяясь по слизистой оболочке, гонококки вместе с гнойным содержимым через ампулярный конец попадают на тазовую брюшину. Различают пельвиоперитонит, который является одной из форм местного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза - нижнего и верхнего этажей брюшной полости, соответствующее распространенному перитониту. Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как правило, заканчивается выздоровлением. Ему способствуют половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение, пониженная сопротивляемость организма. Начинается с появления резких болей в животе, высокой температуры (до 40 градусов Цельсия и выше), тошноты, рвоты, задержки стула, газов. Пульс несколько учащается, но не соответствует температуре. Аппетит отсутствует. Язык сухой, обложенный. Живот при пальпации резко болезненный во всех отделах, но особенно в нижних, где определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Заболевание возникает во время или сразу после менструации, аборта, родов, физического переутомления. Такое состояние продолжается недолго, дней 5—7, затем наступает улучшение: постепенно снижается температура тела, боли в животе уменьшаются, язык становится влажным, дефекация менее болезненна. Через 2—3 нед от момента возникновения заболевание переходит в подострую стадию. У подавляющего большинства больных гонореей количество лейкоцитов остается в пределах нормы. После гонорейного пельвиоперитонита при своевременно начатом и правильно проводимом лечении прогноз благоприятный, но может развиться диффузный перитонит. Заболевание начинается внезапно, но симптомы острого живота выражены слабее, чем при других септических воспалениях брюшины. Перитонеальные явления продолжаются не более 7 дней (в среднем 2—3 дня) и быстро стихают. Температура тела высокая. При прогрессировании процесса отмечаются сердечная недостаточность, падение артериального давления, парез кишечника. Может наступить летальный исход. При нарастании местных и общих симптомов перитонита рекомендуется оперативное вмешательство. В более легких случаях показано консервативное лечение. Гонорея у девочек.Инфицирование детей происходит обычно внеполовым путем. Источником инфекции чаще всего являются родители, родственники или другие лица, которые ухаживают за ребенком. Довольно редко происходит заражение половым путем при попытке к изнасилованию. Девочки 13-15 лет чаще заражаются гонореей половым путем. В последние годы отмечается рост гонореи среди подростков. В единичных случаях девочки могут инфицироваться во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Крайне редко возможна передача гонококковой инфекции плоду гематогенным путем и через плаценту. Продолжительность инкубационного периода до 3 дней. Гонорея у девочек, так же как и у женщин, является многоочаговым заболеванием. В 100% случаев поражаются влагалище и преддверие, несколько реже уретра и прямая кишка. Очень редко поражаются бартолиновые железы. Матка и придатки, как правило, в процесс не вовлекаются, что, по-видимому, можно объяснить плотным смыканием цервикального канала. Клинические проявления гонореи зависят от состояния организма и вирулентности гонококков. При остром вульвовагините кожа больших и малых половых губ, слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты гнойно-слизистыми выделениями, вытекающими из влагалища; клитор и девственная плева отечны. На гребнях больших и малых половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения образуются в виде корочек. Гнойное отделяемое скапливается в заднем своде влагалища и вытекает на вульву. Поражается в основном передняя треть уретры: губки ее отечны, гиперемированы. Если надавить на уретру со стороны влагалища зондом или ложечкой, то из наружного отверстия появляется гнойное отделяемое. Жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Иногда отмечается небольшая болезненность при мочеиспускании, прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3 см над ним. Складки наружного сфинктера отечны, гиперемированы, иногда между ними наблюдаются трещины, покрытые гнойными выделениями. Больных беспокоит зуд, тенезмы, боль при дефекации. Хроническое течение гонореи у девочек встречается редко и составляет всего 6%. В этом случае заболевание диагностируют чаще в период обострения, когда появляются выделения из половых путей. При хронической гонорее слизистая оболочка преддверия очагово гиперемирована в области устьев малых и больших желез. В области вульвы и преддверия могут разрастаться остроконечные кондиломы. Диагноз гонореи основывается на результатах лабораторного обследования, данных анамнеза и клинической картине заболевания. ЛЕЧЕНИЕ. Антибактериальная терапия:для предупреждения аллергических реакций рекомендуется за 20-30 мин до введения антибиотика назначать антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил и другие по 1 таблетке). Пенициллины - являются основными антибиотиками для лечения гонореи, а остальные - антибиотиками резерва. Препараты тетрациклинового ряда. Аминогликозиды (канамицин, рифампицин, цефалексин и др.). Иммунотерапия гонореи–гонококковая вакцина, а для стимуляции неспецифической резистентности: пирогенал, левамизол, метилурацил и др. Местное лечение. Ежедневные промывания влагалища р-ром калия перманганата + р-р колларгола или протаргола. Профилактика.Профилактическая обработка 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата или 0,01%-ным раствором мирамистина предупреждает развитие венерических болезней, если она проведена не позднее 2 ч после полового сношения. Растворы хлоргексидина биглюконата и мирамистина можно использовать для личной профилактики непосредственно лицами, имевшими случайные половые связи.