Массаж при заболеваниях центральной и периферической нервной системы 2 страница

Массаж при пояснично-крестцовом радикулите: Задачами массажа являются стимуляция крово- и лимфообращения в конечностях и поясничной области, уменьшение болей, укрепление гипотрофичных мышц задней поверхности бедра и голени, а также ягодичных, снижение тонуса напряжённых длинных мышц спины. Массажу подлежат конечность на стороне поражения (задняя и передняя поверхность) и поясничная область, а при двустороннем поражении- последняя и обе конечности. Применяют различные виды поглаживания, растирания, вибрации. Массаж ноги охватывает пальцы, стопу, голеностопный сустав, область ягодицы, нервы. Массаж поясничной области охватывает нижнегрудную и пояснично-крестцовую область спины. Положение больного при массаже поясничной области и задней поверхности поражённой ноги лёжа на животе, под который подкладывают подушку, нога слегка согнута в колене. Под голеностопные суставы подкладывают валик. Высота валика зависит от выраженности болевого синдрома: чем сильнее боль, тем выше подкладывают валик. При массаже передней поверхности ноги больной лежит на спине (с подушкой под головой), нога также слегка согнута в колене, валик находится под коленным суставом (чем сильнее боль, тем выше валик). Желательно во время массажа добиваться достаточного расслабления мышц. Последовательность проведения массажа: массируют переднюю, затем заднюю поверхность ноги и поясничную область в следующем порядке: пальцы, стопа, голеностопный сустав, голень, коленный сустав, бедро, тазобедренный сустав, ягодицы, поясница. При массаже обязательно нужно захватывать всю конечность и поясничную область, но проводить массаж дифференцированно, в зависимости от клинической формы заболевания. Так, например, если пояснично-крестцовый радикулит сочетается с полиартритом, то специальному массажу подвергают также суставы. В остальных случаях массаж суставов проводят для последовательного перехода к лежащему выше сегменту конечности с учётом болевых точек в области суставов, характерных для пояснично-крестцового радикулита. При пояснично-крестцовом радикулите особенность массажа состоит в том, что основное внимание уделяют воздействию на нервные стволы и болевые точки. Наряду с этим важное значение имеет и массаж мышц. Массаж начинают в положении больного лёжа на спине с поглаживания пальцев стопы, в частности, рекомендуется плоскостное поглаживание по направлению от кончиков к основаниям пальцев. Массируют тыльную и подошвенную поверхность пальцев. Затем переходят к массажу стопы, где проводят поверхностное, а затем глубокое скользящее поглаживание. Направление движений при массаже тыльной поверхности- от ногтевых фаланг к голеностопному суставу и до середины голени, далее массируют голеностопный сустав. На стопе специальному воздействию приёмами поглаживания и вибрации подвергают большеберцовый нерв у ахиллова сухожилия и заднего края внутренней лодыжки, а также следующие, наиболее болезненные места: позади наружного мыщелка, на тыле стопы, реже на наружной стороне подошвы, на пятке и пяточном сухожилии (при его сдавлении). Массаж передней поверхности голени начинают с общего поглаживания, затем следует растирание. Направление движений от голеностопного сустава до наружного края надколенника, на наружной поверхности голени у головки малоберцовой кости массажу доступен малоберцовый нерв, на который воздействуют поглаживанием и вибрацией. При массаже коленного сустава специальному воздействию подвергают болезненные места по наружной поверхности подколенной ямки и наружному краю надколенника. Массаж передней поверхности бедра может быть не детализирован в отношении отдельных мышц и проводят его по той же методике, что и массаж передней поверхности голени. При поражении бедренного нерва дифференцированно следует массировать отдельные мышцы на передней поверхности бедра (длинную приводящую, портняжную, натягивающую широкую фасцию). Специальному воздействию приёмами глубокого поглаживания и вибрации подвергают бедренный нерв на внутренней поверхности бедра в области бедренного треугольника. В положении больного лёжа на животе массируют заднюю поверхность голени. Вслед за общим недифференцированным массажем начинают специальный массаж икроножной мышцы, которая в начальной стадии заболевания вследствие болей может быть напряжённой, в дальнейшем часто наступает атрофия мышц задней поверхности голени со снижением их тонуса. В связи с этим различны методики массажа. При значительно выраженных болях вначале используют лишь плоскостное скользящее поглаживание, а по мере уменьшения болей и различные виды растираний. При гипотрофичных мышцах растирание является одним из основных приёмов массажа. На икроножной мышце также выражены болевые точки, которые подвергают специальному воздействию поглаживанием, растиранием и вибрацией. При массаже бедра используют те же приёмы, что и при массаже голени. Вначале также проводят общее воздействие и затем изолированный массаж четырёхглавой, двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой и ягодичных мышц. Особое внимание уделяют ягодичным мышцам ввиду их частой гипотрофии. При массаже задней поверхности бедра важно воздействовать на седалищный нерв. Для этого применяют плоскостное скользящее глубокое поглаживание, растирание и вибрацию примерно до средней линии бедра (от середины подколенной ямки до нижнего края седалищного бугра). По мере приближения к седалищному бугру следует увеличивать силу давления, так как в этой области седалищный нерв прикрыт толстым слоем мышц. Специальному воздействию подвергают также наиболее чувствительные точки задней ости подвздошной кости, подвздошного гребня, в верхней части седалищной ямки, у большого вертела бедра, у седалищного бугра кнутри от сухожилия двуглавой мышцы. Массаж поясницы должен охватывать область от двенадцатого грудного позвонка до ягодиц. При массаже только поясничной области без нижних конечностей добавляют и массаж ягодиц. Используют приёмы поглаживания, растирания и вибрации. Массаж должен быть дифференцированным с учётом состояния мышц. При выраженном напряжении мышц одной стороны для снижения их тонуса применяют только приёмы более лёгкого, мягкого поглаживания, а также растирания со слабым нажимом на ткани, а на второй стороне- все обычные приёмы поглаживания, растирания и вибрации. Специальному воздействию следует подвергать следующие наиболее чувствительные точки: паравертебральные с одной или обеих сторон, в области подвздошно-крестцового сочленения, на остистых отростках крестца и четвёртого-пятого поясничных позвонков. При парезах малоберцовой мышцы используют поглаживание и растирание, при отсутствии болей в этих мышцах допускается разминание. При выраженном спастическом состоянии сосудов нижних конечностей разрешают только лёгкий массаж, не допуская прерывистой вибрации. У больных с поражением бедренного нерва следует специально его массировать. Массаж у пожилых людей не должен быть слишком энергичным. При полирадикулитах и распространённом остеохондрозе массируют спину и конечности. Методические указания: методика массажа и его дозировка зависят от клинических особенностей заболевания, выраженности болевого синдрома, состояния мышц, общего состояния больного, его возраста, давности процесса. Методика строится с учётом патогенеза заболевания. Особенность массажа при радикулитах состоит в специальном воздействии на нервные стволы, болевые точки. Важное значение имеет также массаж мышц. Массаж не должен усиливать болей, а вызывать их уменьшение после каждой процедуры. В связи с этим рекомендуется при выраженных болях на первых двух-четырёх процедурах использовать только приёмы поглаживания со слабым нажимом на ткани для общего воздействия на кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы без дифференцированного воздействия на последние. Специальный массаж нервов болевых точек на первых процедурах противопоказан в связи с возможностью усиления болей. После второй-четвёртой процедуры следует присоединять дифференцированный массаж мышц, а также добавлять растирание и вибрацию. После четвёртой-пятой процедуры следует начинать специальное воздействие на нервные стволы и болевые точки. При этом их последовательно захватывают при последующих процедурах, используя вначале приёмы поглаживания и постепенно добавляя растирание и вибрацию. При нерезко выраженных болях приёмы и последовательность воздействия такие же, как и при выраженных болях, но дифференцированное воздействие на мышцы, нервные стволы и болевые точки начинают в более ранние сроки (во время второй-третьей процедуры). Интенсивность приёмов, используемых при массаже, также постепенно увеличивают. Вначале применяют поверхностное, затем добавляют глубокое поглаживание. Растирание постепенно становится более энергичным, увеличивается сила вибрации и её скорость, частота, амплитуда. Следует учитывать характер болей и при симпаталгическом их характере применять наиболее щадящие приёмы. Массаж разделяют на 3 периода. Первый период подготовительный, длится две-три минуты. В этом периоде применяют щадящие приёмы массажа для постепенной подготовки больного к основному периоду. Второй период- основной. В этом периоде осуществляется специальное воздействие массажа, длительность его 5-15 минут. Третий- заключительный период, при котором интенсивность воздействия массажа уменьшается. Продолжительность этого периода две-три минуты. Во время процедуры нужно следить за дыханием, не допуская задержки его, особенно при массаже груди. У больных, оперированных по поводу выпадения межпозвоночного диска, в послеоперационном периоде применяют массаж для укрепления мышц спины, а при парезах- с целью восстановления функции движения. При радикулитах инфекционной этиологии методика массажа не отличается от описанной. Длительность массажа на первых двух-трёх процедурах составляет 5-8 минут, затем её увеличивают до пятнадцати-двадцати минут. Массаж можно назначать ежедневно или через день. Ежедневно массаж назначают при условии приёма в день не более трёх процедур (терапевтическая процедура, лечебная гимнастика и массаж). Если больной получает физиотерапевтические процедуры, то массаж целесообразно назначать через день. Всего на курс лечения от десяти до восемнадцати процедур. Принимая во внимание большую распространённость пояснично-крестцового радикулита, авторы продолжают разработки различных лечебных методик для повышения эффективности лечения. Нами, совместно с к. И. Завадиной, в этих же целях были проведены наблюдения по применению так называемого сегментарного массажа. Для научного обоснования методики мы проводили сравнительные наблюдения при применении классического массажа и сегментарного, используя электромиографию, тонусометрию и другие методики. Эти данные дали возможность рекомендовать также методику сегментарного массажа в комплексе с классическим и как самостоятельный метод.

Методика сегментарного массажа при пояснично-крестцовом радикулите: положение пациента при массаже поясничной области и задней поверхности ноги лёжа на животе, стопы свешиваются за край кушетки, подголовник кушетки опущен, под живот подкладывается подушка. Последовательность проведения массажа: поясничная, крестцовая, ягодичная области, передняя и задняя поверхность ноги (стопа, голень, бедро). Массаж поясничной области начинают граблеобразным поглаживанием двумя руками от среднеключичной линии до позвоночника. Доведя пальцы до позвоночника, поворачивают кисть так, чтобы к поверхности тела была обращена тыльная сторона пальцев, и приёмом поглаживания возвращаются в исходное положение к средней подмышечной линии. Приём проводится от крестцового до нижнегрудного отдела позвоночника, повторяется несколько раз до появления полос лёгкой гиперемии в течение тридцати-шестидесяти секунд. Затем подушечки третьего-четвёртого пальцев одной руки устанавливают у верхнего края крестца над длинными мышцами спины и с умеренным давлением, не отрывая пальцев, ведут их вверх до уровня десятого-девятого грудных позвонков. Рука выпрямлена в межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястном суставах, кисть свободной руки накладывается на тыл кисти массирующей. При этом перед пальцами должен образоваться валик. Появление на коже лимонной корочки, уплощения восходящей части валика или наличие уплотнения свидетельствует об изменениях подкожной жировой клетчатки, которые, как правило, соответствуют уровню поражённого позвонка. В этих участках следует уменьшить интенсивность воздействия. Приём повторяют 2-3 раза. По окончании его на коже должны остаться две яркие полосы гиперемии. Затем большие пальцы обеих рук устанавливают вдоль позвоночника так, чтобы они, соприкасаясь, составляли вместе прямую линию, остальными пальцами захватывают кожу с подкожной жировой клетчаткой и плавно, без рывков, перекатывают образовавшийся валик до средней подмышечной линии. Если при этом больной ощущает боль, движение следует сделать прерывистым: перекатывают подкожную жировую клетчатку на расстояние 5-10 сантиметров, затем отрывают большие пальцы и вновь устанавливают так, чтобы они касались промассированного участка. Таким образом, всю область массируют постепенно, а не одномоментным движением. Следующий приём заключается в отодвигании внутренней поверхности длинных мышц спины кончиками двух пальцев, поставленных, примерно, под углом 60 градусов. Пальцы ставят один за другим в бороздку между внутренним краем длинных мышц спины и остистыми отростками позвонков. Для облегчения работы ладонь свободной руки накладывают на тыл массирующей. Этот приём начинают от крестца и заканчивают на уровне десятого-девятого грудных позвонков. Повторяют так же, как и предыдущий приём 3-4 раза. Этими же пальцами, но положенными плашмя у наружного края, с отягощением второй рукой, придвигают длинные мышцы спины в направлении к позвоночнику, необходимо строго следить за тем, чтобы пальцы ни в коем случае не соскальзывали на мышцу. Массаж области крестца начинают граблеобразным поглаживанием, затем повторяют тот же приём, что и на поясничной области, движение заканчивают у наружного края ягодичных мышц. Далее двумя пальцами одной руки или наружным краем ладони растирают в направлении от копчика вверх и кнаружи вдоль края крестца на границе прикрепления большой ягодичной мышцы с постепенно возрастающим давлением. Затем этот приём проводят по верхнему краю крестцового позвонка в направлении от позвоночника и от средины крестцового гребня до наружного края крестца. При этом у больного должно появиться выраженное ощущение тепла. Во время выполнения приёма могут возникнуть боли в точке выхода седалищного нерва на противоположной стороне (в середине ягодичной области) и непосредственно в массируемой (крестцовой) области. В первом случае следует изменить направление движения (от наружного края крестца к срединному гребню) и ослабить силу давления. Во втором, если боли не исчезнут при меньшей силе давления, прекратить массаж по данной методике. После этого приёмом растяжения массируют ягодичные мышцы. Направление движения от крестца кнаружи и вниз, веерообразно, по ходу волокон большой и средней ягодичной мышцы. Массаж проводят наружным или внутренним краем ладони с постепенно увеличивающейся интенсивностью воздействия. Продолжительность этого приёма до появления выраженного ощущения тепла, примерно в течение пяти-восьми минут. Заканчивают массаж поглаживанием в течение одной-полутора минут. Далее переходят к массажу поражённой конечности, который проводят по классической методике и дополняют при возможности приёмами растяжения вдоль фасций на голени между икроножной мышцей и длинными разгибателями пальцев, на бедре- между четырёхглавой мышцей и боковой широкой фасцией бедра. Приём проводят с умеренным давлением на ткани в направлении снизу вверх при отсутствии гипертрихоза. При возможности массаж ноги дополняют также растяжением четырёхглавой и икроножной мышц, для этого мышцу захватывают двумя руками так, чтобы большие пальцы располагались по одну сторону мышцы, а все остальные- по другую, и осторожно потягивают в противоположные стороны по оси мышцы. Методические указания: процедура сегментарного массажа выполняется в медленном темпе, значительно более медленном, чем в классическом. При проведении массажа не должно появляться болей. Болезненные точки и участки уплотнения в подкожной жировой клетчатке на первых двух процедурах обходят, затем начинают массировать их, но с меньшей интенсивностью, чем остальные области. Увеличение степени воздействия достигают повторением его в конце процедуры. В тех случаях, когда при массаже крестцовой области появляются боли, следует уменьшить силу давления и изменить направление движения (даже если боли появляются в точке выхода седалищного нерва на противоположной стороне). При наличии выраженных симптомов болезненности в крестцовой области сегментарный массаж проводить не следует. Сегментарный массаж не рекомендуется проводить лицам пожилого возраста. Показания к назначению классического массажа: стадия неполной ремиссии, ремиссия, выраженная гипотрофия мышц, значительная болезненность в области остистых отростков и паравертебральных точек поясничной области, точек выхода седалищного нерва, области крестца. Показания к назначению сегментарного массажа: выраженный болевой синдром со статико-динамическими нарушениями, наличие сосудистых нарушений у больных в стадии неполной ремиссии и ремиссии. Сегментарный массаж противопоказан людям пожилого возраста, а также при выраженных симптомах натяжения и значительной болезненности крестцовой области. Сочетание классического и сегментарного массажа: при выраженном болевом синдроме первые 3 -4 процедуры проводят по методике сегментарного массажа, по мере стихания остроты процесса переходят на классический.

Методика самомассажа при пояснично-крестцовом радикулите: перед тем как приступить к самомассажу, следует хорошо вымыть тело. Длительность самомассажа всего тела можно доводить до десяти-пятнадцати минут, а отдельных его участков- до пяти минут. При самомассаже нужно максимально расслабить мышцы, для чего принять наиболее удобное положение тела. Можно массировать без смазывающих средств, но можно для лучшего скольжения по коже использовать тальк, борный вазелин или вазелиновое масло. Приёмы самомассажа выполняют в определённой последовательности- поглаживание, растирание, разминание. Применяют также потряхивания, поколачивания. Во время самомассажа необходимо не задерживать дыхание и не наклонять низко туловище и голову. Массирующие движения должны быть лёгкими, мягкими. Во время самомассажа полезны небольшие паузы для отдыха. После самомассажа нужно спокойно полежать. При пояснично-крестцовом радикулите массаж проводят в следующей последовательности: вначале массируют поражённую, после этого здоровую ногу. Массажным воздействиям подвергают стопу, голеностопный сустав, голень, коленный сустав, бедро, тазобедренный сустав. Затем массируют ягодицы и поясничную область, захватывая нижнегрудную и пояснично-крестцовую области спины. Массаж начинают с поглаживания пальцев ног по направлению от их кончиков к основаниям. Затем переходят к массажу стопы, где проводят поверхностное, а затем глубокое скользящее поглаживание ладонью. При массаже тыльной поверхности ноги массирующие руки направляются от ногтевых фаланг к голеностопному суставу и до середины голени, после чего массируют голеностопный сустав. При массаже голени и бедра двумя руками производят обхватывающее поглаживание всей ноги от стопы в сторону паха. Массируемую ногу при этом несколько сгибают, а потом выпрямляют и основанием ладоней рук, наложенных одна на другую, как бы выжимают ткани от колена вверх. Во избежание напряжения мышц ног проводят приёмы мягкого поглаживания и растирания со слабым нажимом на ткани (на поражённой ноге). На здоровой ноге применяют обычные приёмы поглаживания и растирания. Не должен быть энергичным массаж у пожилых людей. После массажа ног массируют ягодицы. Самомассаж ягодиц проводится в положении стоя. При этом тяжесть тела переносится на одну ногу, а вторую отводят несколько в сторону и назад, касаясь носком поверхности пола. Массируется ягодица на стороне, где нога отведена. Вначале производится поглаживание кистью, которая направляется от бедра кверху. После этого ягодичные мышцы разминают, захватывая их плотно кистью между большим и остальными пальцами, продвигая руку снизу вверх и несколько смещая мышцу в сторону. Разминание повторяют 2-4 раза. Можно производить и лёгкое потряхивание, захватив мышцу большим и двумя другими пальцами. В такой же последовательности массируют другую ягодицу. После ягодиц массируют пояснично-крестцовую область, что лучше делать стоя, расставив ноги на ширину плеч. Нужно плавно слегка прогнуться назад. На область копчика наложить правую ладонь, а выше её- левую. Скользя ладонями вдоль позвоночника в сторону поясницы, проводить поглаживание, а затем левую руку направить в левую сторону, а правую вправо. Повторить от трёх до шести раз. Закончив поглаживание, переходить к кругообразному растиранию пальцами обеих рук, плавно надавливая на ткани, производить мелкие вращательные движения, стараясь ощутить позвоночник. Движения рук направлять снизу вверх и обратно. Закончить массажный приём лёгким поглаживанием. После этого переходить к массажу спины. Самомассаж спины производят при помощи поглаживания и растирания. Необходимо уложить тыльные стороны кистей возле позвоночника и продвигать их в стороны. Руки направлять от крестца к лопаткам, а затем сверху вниз. Движения массирующих рук можно повторять от пяти до десяти раз. Массаж при пояснично-крестцовом радикулите в первую неделю рекомендуется продолжать 5-6 минут, а в последующее время можно довести до семи-десяти. После массажа целесообразно провести упражнения лечебной гимнастики. Не следует забывать, что после самомассажа нельзя допускать охлаждения тела. Самомассаж нельзя проводить при гнойничковых болезнях кожи, лихорадочных состояниях, заболеваниях вен и гипертонической болезни третьей стадии. Применяют самомассаж только в периоды, когда нет обострения заболевания. Любой вид самомассажа можно проводить только после консультации с врачом, получив у него конкретные рекомендации, как и когда, какой продолжительности и силы применять самомассаж.

Сочетание массажа с другими методами лечения: массаж при радикулитах сочетают со всеми видами медикаментозной терапии, витаминотерапией, лечебной гимнастикой, гимнастикой в бассейне, применением физических факторов и различных видов вытяжения. Лечебная гимнастика при радикулитах показана после исчезновения острых проявлений заболеваний, в период стихания болей, в подострой фазе впервые возникшего заболевания или рецидивов его. При шейно-грудной локализации процесса следует учитывать возможность сочетания его с другими проявлениями шейного остеохондроза, особенно с поражением пограничного ствола вегетативной нервной системы. У больных шейно-грудным радикулитом в сочетании с ганглионитом, доминирующим в клинической картине, лечебную гимнастику следует применять только после стихания явлений ганглионита. Лечебная гимнастика в бассейне показана при радикулитах в стадии неполной ремиссии или ремиссии, в подострой стадии она может применяться только в сочетании с методами, способствующими ослаблению болевого синдрома. Лечебная гимнастика в воде показана также при люмбоишиалгии, радикулоневрите, люмбаго, дискалгии, состоянии после операции по поводу грыжи межпозвоночного диска поясничной локализации при наличии указанной выше неврологической симптоматики. Противопоказаниями для назначения лечебной гимнастики в бассейне являются шейно-грудной и пояснично-крестцовый радикулит в стадии обострения, общие противопоказания к назначению лечебной гимнастики в бассейне. Отсутствие плавательных навыков не является противопоказанием к назначению этой формы лечебной физической культуры при условии проведения процедур индивидуальным способом с использованием средств страховки, плавающих предметов (надувные резиновые круги, пенопластовые доски и плотики) под руководством методиста лечебной физической культуры. Важнейшими задачами лечебной гимнастики, как и массажа, являются улучшение крово- и лимфообращения в поражённом сегменте, предотвращение периневральных сращений, повышение стабильности позвоночника, кроме того, задачами лечебной гимнастики в воде являются ослабление патологической проприоцептивной импульсации (с поражённого отдела позвоночника на мышцы пояса нижних конечностей и ног или пояса верхних конечностей и рук и последних на соответствующий позвоночный сегмент), коррекция статико-динамических нарушений, улучшение координации движений, расширение функциональных возможностей больных, повышение их физической работоспособности. Основанием для применения лечебной гимнастики в воде может служить то, что в воде, согласно закону архимеда, имеет место потеря веса и при температуре воды 30-37 градусов отмечается некоторый болеутоляющий эффект, релаксация мышц, а также облегчаются движения, особенно медленные, плавные и статические положения. В воде благоприятно изменяется биомеханика движений для достижения эффекта более выгодного, чем при упражнениях в воздушной среде (в зале лечебной физкультуры), улучшается взаиморасположение отдельных частей позвоночного сегмента, создаются условия для возможного самовставления межпозвоночного диска. Особенности биомеханики в воде важно учитывать при назначении этой гимнастики больным с резко выраженной гипотрофией и снижением силы мышц, парезом стопы и другими. При составлении схемы процедуры лечебной гимнастики в бассейне с пресной водой необходимо принимать во внимание, что не столько температура воды имеет значение в воздействии на организм человека, сколько характер физических упражнений, выполняемых в воде той или иной температуры. При радикулитах наиболее целесообразно проведение лечебной гимнастики при температуре пресной воды 30-32 градуса. Имеет значение химический состав воды (родоновая, йодобромная, хлоридная натриевая). Учитывая наибольшую распространённость пресных вод на территории страны и преимущественное число лечебных бассейнов, работающих на пресной, а не на минеральной воде, приводимая здесь методика лечебной гимнастики в бассейне подразумевает применение пресной воды. Лечебная гимнастика в воде позволяет решать задачи общей и специальной тренировки больного. Выполнение под руководством методиста лечебной физической культуры специально подобранных упражнений в водной среде способствует нормализации тонуса мышц, оказывает регулирующее влияние на центральную и периферическую систему кровообращения, симпатико-адреналовую систему, нервномышечный аппарат. Отсутствие явления значительного усиления болей во время процедур в бассейне или после них является показателем адекватности физической нагрузки физиологическому состоянию больного. Основным элементом процедуры лечебной гимнастики в бассейне являются физические упражнения. При этом следует учитывать, что наиболее нагрузочными являются быстрые, рывковые движения в воде и имитация различных стилей плавания. В основной раздел процедуры могут быть включены малоподвижные и подвижные игры. При радикулитах шейно-грудной и пояснично-крестцовой локализации патологического процесса на фоне общеукрепляющих и дыхательных упражнений применяются специальные упражнения. Среди последних преобладают упражнения, способствующие релаксации мышц спины, растягиванию позвоночника, упражнения из облегчённых исходных положений, с использованием плавучих приспособлений, допустимая амплитуда движений- до боли. При уменьшении или стихании болевого синдрома возрастает моторная плотность процедуры лечебной гимнастики: увеличивается число упражнений у поручня с опорой о дно, стенку и борт бассейна, возрастает амплитуда движений и преобладает средний и быстрый темп выполнения упражнений, уменьшается число упражнений, способствующих релаксации мышц, увеличивается число упражнений с возрастающим усилием для рук и мышц спины, в том числе статического характера, а также упражнений, способствующих лордозированию шейного и поясничного отделов позвоночника, восстановлению его нормальных физиологических изгибов и навыков ходьбы, включаются координирующие упражнения, непродолжительные игры при различной глубине погружения в воду (до сосковой линии, до подбородка), с передвижением по дну бассейна, элементы водного поло, больше используются упражнения с предметами (водные гантели, гимнастические палки, мячи, ласты-перчатки и ласты для ног), возрастает удельный вес плавания. Специальные упражнения обязательно чередуются с дыхательными. Процедуру лечебной гимнастики в воде не следует подменять только плаванием, так как выполнение одного этого вида упражнений менее эффективно в сравнении с целенаправленным комплексом физических упражнений в воде, модифицируемым с учётом разновидностей клинического течения радикулита. Плавание способом батерфляй, кроль может провоцировать усиление болей, особенно при пояснично-крестцовой локализации процесса при радикулите в стадии неполной ремиссии или подострой. Предпочтительнее плавание на спине, брасом или стилем, приемлемым для каждого данного больного, не вызывающим усиления болей в позвоночнике и конечности. Поскольку плавание является наиболее нагрузочным видом физических упражнений в воде для кардиореспираторной системы, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний указанных систем при составлении схемы процедуры лечебной гимнастики в бассейне. Курс лечебной гимнастики включает 8-20 процедур. Они проводятся малогрупповым, групповым или индивидуальным способом, в зависимости от медицинских показаний. Объём общей физической нагрузки при процедуре лечебной гимнастики в бассейне определяется с учётом особенностей больного, его возраста и общего состояния, степени физической подготовки, в частности, умения держаться на воде, клинических форм заболевания и степени остроты процесса. Помимо указанных форм лечебной физкультуры рекомендуются пешеходные прогулки, лыжи. При сочетанном применении массажа и лечебной гимнастики в бассейне с пресной водой и физиотерапевтических процедур желательно, чтобы предшествовала лечебная гимнастика в бассейне. Массаж можно назначать уже через 30 минут после гимнастики в бассейне. Допустима и обратная последовательность процедур, но если массаж предшествует, то интервал между ним и лечебной гимнастикой в бассейне должен быть не менее полутора часов, если предшествует физиотерапевтическая процедура, то через 2-3 часа назначается лечебная гимнастика и затем снова массаж (через 30 минут). При комплексном применении электропроцедур и ванн массаж следует назначать в один день с ваннами. Допустимо назначение в один день массажа, гимнастики (в том числе в бассейне) и ванн при отсутствии противопоказаний со стороны кардиореспираторной системы. Если массаж или ванна предшествует лечебной гимнастике, необходим пассивный отдых между ними не менее часа, затем может следовать массаж. Если ванне или массажу предшествует лечебная гимнастика в воде, интервал может сокращаться до тридцати минут. Эффективно применение массажа и лечебной гимнастики в комплексе с ультразвуком, фонофорезом, синусоидально-модулированными, диадинамическими токами, индуктотермией, электрическим полем ультравысокой частоты, электрофорезом различных лекарственных веществ, микроволнами, минеральными ваннами, лечебными грязями. Наши исследования показали, что наиболее рациональны в течение дня следующие сочетания процедур: лечебная гимнастика, затем массаж и через пол-полтора часа физиотерапевтические процедуры, физиотерапевтическая процедура, через 2-3 часа лечебная гимнастика и затем массаж. Сокращение указанных интервалов вызывало неблагоприятные реакции, особенно при шейно-грудной локализации процесса. Массаж не сочетается с ультрафиолетовым облучением в эритемной дозе и его можно назначать через 2-5 дней после облучений. Применение массажа допустимо через 12-14 дней после проведения рентгенотерапии. Массаж не следует назначать в один и тот же день с ультразвуком и фонофорезом. При назначении же этих процедур ежедневно массаж можно применять, но не на область воздействия ультразвуком и фонофорезом.