Массаж при заболеваниях центральной и периферической нервной системы 3 страница

Показания и противопоказания к применению массажа: показания к применению классического и сегментарного массажа: в подострой стадии пояснично-крестцового радикулита первые процедуры целесообразно проводить по методике сегментарного массажа, затем, по мере стихания остроты процесса и уменьшения статико-динамических нарушений, можно перейти на классический массаж. В стадии неполной ремиссии назначают классический массаж, однако и в этой стадии сегментарный массаж можно назначать при выраженных сосудистых нарушениях. В тех случаях, когда преобладают изменения мышц, более показан классический массаж. Следует отметить, что в. И. Довгань также отмечает благоприятный эффект сегментарного массажа в комплексе с грязелечением у больных пояснично-крестцовым радикулитом. И. П. Лебедева с успехом применяла массаж, лечебную гимнастику в зале и в бассейне при лечении спортсменов с остеохондрозом позвоночника, это же отмечают к. В. Берёзкина и в. М. Свешников. Противопоказания к назначению массажа: общие противопоказания, исключающие назначение массажа. Острейшие боли, требующие применения наркотиков. Сочетание шейно-грудного радикулита с ганглионитом с поражением или раздражением узлов пограничного симпатического ствола. Подозрение на опухоль спинного мозга.

Массаж при последствиях нарушений мозгового кровообращения: сосудистые заболевания мозга составляют от тридцати до пятидесяти процентов всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. В числе тяжелейших осложнений этих заболеваний- инсульт, который в пятидесяти процентах случаев поражает людей полных творческих сил (верещагин н. В.). Представляют интерес данные н. В. Верещагина о том, что 80 процентов больных после инфаркта возвращаются к труду, а после инсульта только 20 процентов. Этиология, патогенез, клиника и методы лечения обобщены автором в монографии. Многолетние наблюдения представлены также в ранее вышедших монографиях н. К. Боголепова, трудах е. В. Шмидта, г. А. Акимова и других. С учётом этиопатогенеза н. В. Верещагин описывает методы лечения инсультов и недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Общепризнано применение лечебной физической культуры при этих заболеваниях. В работах г. Р. Ткачёвой, л. А. Гусевой обосновывается применение лечебной гимнастики и массажа в самые ранние сроки после инсульта. Различают ранний, поздний и резидуальный периоды болезни. В соответствии с этими периодами дифференцируются методы лечебной физической культуры и применение физических факторов. Принципы методики массажа на всех этапах лечения сохраняются одинаковыми, но на ранних этапах массаж применяют более длительно. Все авторы единодушны в вопросе о необходимости обязательного сочетания лечебной гимнастики, лечения положением и массажа. Однако в вопросе о методике массажа нет единого мнения. В. Н. Мошков считает целесообразным массировать избирательно на руке разгибатели, на ноге сгибатели и тыльные сгибатели стопы. А. Ф. Вербов рекомендует использовать на первых процедурах для спастически сокращённых мышц поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, для растянутых мышц- поглаживание и полукружное растирание, а в последующем- лёгкое поперечное и щипцеобразное разминание для обеих указанных выше групп мышц. По мнению а. В. Иониной, л. Л. Гусевой, В. А. Третьяковой при повышенном тонусе мышц можно применять приёмы поверхностного поглаживания, лёгкого растирания. Д. А. Марков считает целесообразным во время массажа использование избирательного воздействия на мышцы у больных с постинсультными параличами и парезами. Л. Г. Столярова, г. Р. Ткачёва при отсутствии противопоказаний назначают м'ассаж одновременно с лечением положением с первых дней заболевания. Авторы подчёркивают необходимость избирательного воздействия на мышцы с учётом состояния их тонуса. В методике избирательного массажа на мышцах с повышенным или повышающимся тонусом применяют непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, вызывающее, по мнению авторов, поток импульсов только с кожных покровов, при массаже антагонистов (гипотоничных мышц)- плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое поглаживание, а также несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, лёгкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание. Эти приёмы рассчитаны на усиление афферентации с более глубоко расположенных тканей и создание в центральной нервной системе дополнительных очагов возбуждения. Авторы предполагают, что при этом по принципу отрицательной индукции может понизиться возбудимость мышц с повышенным тонусом. Эти данные основываются на экспериментальном исследовании двигательного анализатора. Подчёркивается значение темпа массажных движений для нормализации мышечного тонуса: медленный темп понижает тонус, быстрый- повышает. Руководствуясь этим, следует при массаже мышц с повышенным тонусом применять медленный, а с пониженным- значительно более быстрый темп. Принимая во внимание генез развития болей в плечевом суставе поражённой руки г. Р. Ткачёва уделяет особое внимание массажу дельтовидной и большой грудной мышц. При гипотоничной дельтовидной мышце используются стимулирующие приёмы, преимущественно разминание, растирание и поколачивание в быстром темпе. Массаж большой грудной мышцы, в которой развивается повышение тонуса, требует поглаживания в медленном темпе в сочетании с пассивными движениями в плечевом суставе. П. Г. Столярова, г. Р. Ткачёва рекомендуют методику отсасывающего массажа. При этом в течение одного-двух месяцев после инсульта массируют только в положении на спине и здоровом боку, положение на животе применяют чаще всего в позднем восстановительном периоде, а в раннем- при отсутствии противопоказаний. Массаж в раннем периоде проводят длительно, ежедневно, процедура начинается с десяти минут, в течение десяти-пятнадцати дней продолжительность её увеличивается до двадцати минут. На курс лечения- 30-40 процедур, после двух недель перерыва назначают повторный курс. В раннем восстановительном периоде применяют также точечный массаж с иглоукалыванием (тыкочинская э. Д.). Массажу специально посвящена только одна работа а. В. Сироткиной. С помощью электромиографии, тонусометрии, артериальной осциллографии автор обосновывает целесообразность применения наряду с поглаживанием лёгкого растирания мышц, склонных к контрактурам, поглаживание, растирание и разминание растянутых мышц. Похлопывание и постукивание противопоказаны. Задачи массажа: улучшить крово- и лимфообращение в паретичных мышцах, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшению содружественных движений, трофических нарушений в конечностях, способствовать общему оздоровлению и укреплению организма. При наличии болей содействовать их уменьшению. Методика массажа дифференцируется с учётом особенностей клинических форм поражения, сроков, прошедших после инсульта. Принимается во внимание причина, вызвавшая мозговую катастрофу (гипертоническая болезнь, атеросклероз, текущий ревматический процесс, травма головного мозга и другие).

Область массажа: паретичные конечности, спина с поясничной областью, грудь (на стороне поражения). Приёмы массажа: различные виды поглаживания, растирания для спастических мышц. При гемипарезе обычно спастичны на руке сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца, сгибатели и приводящие мышцы кисти, пронаторы и сгибатели предплечья, мышцы, приводящие и отпускающие плечо (особенно большая грудная мышца), поворачивающие его кнаружи. На стопе спастичны сгибатели и мышцы, супинирующие стопу, мышцы, разгибающие колено, приводящие, сгибающие, разгибающие и ротирующие бедро кнаружи. Для антагонистов перечисленных мышц применяют поглаживание, растирание, разминание в различных модификациях. Противопоказаны вибрация, похлопывание, постукивание. Во время массажа больной лежит на спине, под его колени подложен валик из ваты. В случаях появления синкинезий немассируемую конечность фиксируют мешочками с песком. Массаж наружной поверхности ноги можно проводить в положении больного на здоровом боку. Заднюю поверхность ноги массируют в положении на животе, под живот подкладывают подушку, а под голеностопные суставы- валик, голову кладут на подушку с невысоким изголовьем. Последовательность проведения массажа: процедуру начинают с массажа передней поверхности ноги, затем последовательно массируют большую грудную мышцу, руку, заднюю поверхность ноги, спину. Массаж конечностей начинают с проксимальных отделов и проводят в следующем порядке: голень, стопа, пальцы. Направление движений согласно общепринятым массажным линиям указанных областей. Исходя из патогенеза и клинических особенностей во время процедуры, специальному воздействию подлежат мышцы указанных областей и плечевой сустав (нервные стволы конечностей специальному воздействию не подвергаются). Прежде чем приступить к приёмам массажа, необходимо добиться максимального снижения тонуса мышц, их расслабления. С этой целью применяют специальные упражнения на расслабление, сначала на здоровой конечности, а затем на поражённой. Массажист для расслабления мышц руки одной рукой поддерживает снизу локоть больного, а другой берёт его за кисть, осторожно, медленно приподнимает и опускает руку встряхивающими движениями. Снижению тонуса способствуют также пассивные упражнения. Так, круговые движения в плечевом суставе очень небольшой амплитуды с одновременным давлением на головку плечевой кости понижают тонус сгибателей плеча. Для расслабления мышц ноги поддерживают стопу и также медленно встряхивающими движениями поднимают и опускают ногу, раскачивают её в стороны. Перед упражнением больной должен сделать вдох, а во время движения выдох, что способствует лучшему расслаблению мышц. После упражнения проводят лёгкое сотрясение мышц бедра и груди. Для проверки умения расслаблять мышцы массажист приподнимает здоровую конечность больного и отпускает её, конечность больного должна свободно падать (массажист обеспечивает страховку от ушиба). А. Ф. Вербов для лучшего расслабления мышц считает необходимым согревание конечности перед массажем. При очень высоком тонусе разгибателей голени рекомендуется следующий приём: массажист стоит сбоку от больного (лицом к его стопам), кладёт свои руки с обеих сторон подколенной ямки и ладонными поверхностями ногтевых фаланг четырёх пальцев надавливает на сухожилия и сжимает их, затем сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. После этого перемещает руки на надколенник кнаружи и оказывает некоторое давление, стремясь ротировать ногу внутрь. Затем 2-3 раза сгибает и разгибает ногу в коленном суставе (не доводя движение до предельного разгибания). Массажист для расслабления мышц стопы осторожно массирует, потряхивает пяточное сухожилие. Для снижения тонуса разгибателей предплечья растирают сухожилия у локтевого сустава.

Массаж ноги: переднюю, внутреннюю поверхности бедра массируют в положении больного лёжа на спине. Сначала применяют лёгкое поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, затем полукружное растирание попеременно с поглаживанием, после этого дифференцировано воздействуют на мышцы передней группы (четырёхглавую и портняжную), внутренней группы (натягивающую широкую фасцию бедра и приводящие). Массаж передней группы мышц бедра: четырёхглавая мышца является единственным разгибателем голени, но одна её головка служит сгибателем бедра (прямая мышца бедра). Эта мышца при гемипарезе спастична, поэтому воздействие на неё должно быть весьма щадящим, нежным. Массажист охватывает мышцу всеми пальцами и ладонью одной руки, отводя большой палец. Движение повторяют сначала одной, затем другой рукой. Используют приёмы очень лёгкого поверхностного поглаживания, затем растирания с раздельным движением обеих рук параллельно в противоположном и в одном направлении. Приём выполняют продольно и поперечно. Растирание производят ребром ладони и завершают поглаживанием. Портняжная мышца участвует в сгибании бедра, при гемипарезе она обычно спастична, поэтому воздействие на эту мышцу также должно быть щадящим. Массаж внутренней группы мышц бедра: мышца, натягивающая широкую фасцию, участвует как и предыдущая мышца, в сгибании бедра, мышца спастична, на неё нужно оказывать щадящее воздействие. Длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра и большая приводящая мышца участвуют в приведении бедра. Эти мышцы обычно имеют высокий тонус, склонны к контрактурам, поэтому воздействие на них должно быть нежным, щадящим. Массаж задней группы мышц бедра (больной лежит на животе): на задней поверхности располагаются мышцы: большая ягодичная, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, которые участвуют в разгибании бедра. При гемипарезах тонус этих мышц высок, поэтому воздействие должно быть щадящим. Применяют поглаживание и растирание ягодичной области и задней поверхности бедра. Затем массируют ягодичную мышцу от задней поверхности крестца и копчика к большому вертелу и в обратном направлении. Полусухожильную и полуперепончатую мышцу массируют, начиная движение ниже подколенной ямки. Поглаживание и растирание применяют продольно и поперечно с использованием щипцеобразного поглаживания, но небольшой интенсивности и продолжительности по щадящей методике. После этого, не проводя специального массажа коленного сустава, переходят к массажу голени. Исходное положение больного лёжа на спине при массаже передней и на животе- задней поверхности голени. Вначале также оказывают общее подготовительное воздействие на все мышцы приёмами поглаживания, растирания, разминания. На передней поверхности голени расположены разгибатели стопы, они обычно менее спастичны. Поэтому последующее дифференцированное воздействие на большеберцовую мышцу, длинный общий разгибатель пальцев и длинный разгибатель первого пальца оказывают этими же приёмами, но более интенсивно, чем на передней поверхности бедра. Массаж осуществляют всеми пальцами и ладонью. Используется продольное и поперечное растирание, спиралевидное или полукружное, поперечное и лёгкое щипцеобразное разминание. На боковой поверхности голени массируют малоберцовые мышцы, которые отводят стопу. Спастичность этих мышц нередко также выражена. Массажные приёмы те же. На задней поверхности голени расположены мышцы, сгибающие голень в коленном суставе и стопу (с высоким мышечным тонусом). Крупной мышцей является трёхглавая мышца голени, две её головки составляют икроножную мышцу. Воздействие приёмами поглаживания и растирания должно быть очень щадящим, недлительным. Раздельно массируют наружное и внутреннее брюшко мышцы. Массажист одной рукой держит правую стопу, всеми пальцами и ладонью левой руки массирует. Направление движений при массаже наружного брюшка от переднего края наружной лодыжки к заднему краю головки малоберцовой кости и от пятки по наружному краю ахиллова сухожилия и далее по средней линии голени до подколенной ямки (по борозде, разделяющей два брюшка мышцы). Массаж внутреннего брюшка осуществляют правой рукой, а левая удерживает стопу. Очень осторожно следует массировать пяточное сухожилие, так как проприоцептивное раздражение этой области может усиливать патологические знаки (значительное расширение зоны вызывания ахиллова рефлекса, появление или усиление тонуса стопы). После голени переходят к массажу мышц стопы без специального воздействия на голеностопный сустав. Массаж стопы: на тыле стопы находится несколько мелких мышц-разгибателей пальцев с невыраженной спастичностью. Применяют приёмы поглаживания, растирания, разминания. Массажист одной рукой фиксирует стопу, другой- массирует тыльную её поверхность от кончиков пальцев до голени. Затем проводят поглаживание и растирание межкостных промежутков. На подошвенной поверхности расположены мышцы, обеспечивающие отведение, сгибание, приведение первого пальца, отведение и сгибание пятого пальца, сгибатели пальцев и их фаланг. При массаже этих мышц с повышенным тонусом используют гребнеобразный приём поглаживания, растирание в направлении от пальцев к пятке и наоборот. Если при пальпации определяется болезненность в центре пятки, у основания первого и пятого пальцев, эти точки следует разминать. При массаже подошвенной поверхности нельзя допускать появления симптома бабинского (разгибание первого пальца). Пальцы стопы поглаживают, растирают с тыльной и подошвенной стороны. При наличии болевых точек на подошвенной поверхности ногтевых фаланг эти точки разминают.

Массаж руки: большую грудную мышцу массируют на стороне поражения в положении больного лёжа на спине. Основная функция мышцы состоит в сгибании, приведении и повороте плеча внутрь. При гемипарезе эта мышца имеет очень высокий тонус, поэтому приёмы воздействия должны быть весьма щадящими. Применяют поглаживание и растирание. Начинают с плоскостного поверхностного поглаживания. Для лучшего расслабления можно проводить лёгкое потряхивание, положив всю кисть на грудь и не отнимая её во время приёма, потряхивание можно осуществлять и первым-третьим пальцами, передвигая их по массируемой области в различных направлениях. Массаж руки проводят по окончании постельного режима в положении сидя, рука больного находится на массажном столике, а массажист располагается напротив больного. Массаж плеча начинают с мышц надплечья, куда входят мышцы спины, груди и плеча (трапециевидная, широчайшая мышца спины, дельтовидная и грудные). Специальное воздействие на трапециевидную и широчайшую мышцы спины осуществляют при массаже спины. Перед массажем плеча дифференцированно воздействуют на грудную мышцу. При подготовительном массаже надплечья следует помнить, что трапециевидная и широчайшая мышцы спины участвуют в движении пояса верхних конечностей назад. При гемипарезах в этих мышцах тонус не повышен и можно применять к ним приёмы поглаживания, растирания, разминания. На область надплечья воздействуют в направлении от головки плечевой кости к шее пациента и обратно, а также от надключичной ямки к верхней ости лопатки и в противоположном направлении (обеими руками). Дельтовидная мышца состоит из трёх частей: передней, средней и задней. Соответственно каждая из них принимает участие в сгибании, отведении и разгибании плеча. Мышца при гемиплегии не отличается высоким тонусом и возможно её поглаживание, растирание, разминание. Далее следует подготовительный массаж плеча, а затем избирательное воздействие на двуглавую и трёхглавую мышцы. Двуглавая мышца является сгибателем плеча и фиксатором его головки в плечевом суставе, а также сгибателем и супинатором предплечья. Трёхглавая мышца участвует в разгибании предплечья и в разгибании и приведении плеча. Тонус в ней при гемиплегии не так высок, как в двуглавой. При гемиплегии целесообразно начинать массаж с трёхглавой мышцы с использованием поглаживания, растирания, разминания. После этого на двуглавой мышце применяют только поглаживание и растирание. Специальное воздействие оказывают на плечевой сустав в связи с болевым синдромом и возможностью дистрофических нарушений в суставе. Массаж предплечья: при гемипарезе мышцы передней и задней поверхности предплечья перерастянуты, тонус их невысок. Массаж начинают с задней поверхности приёмами поглаживания, растирания и разминания, затем массируют переднюю поверхность предплечья приёмами поглаживания и растирания. Кисть больного фиксируют при массаже задней поверхности предплечья в положении пронации, а передней- супинации. Массаж кисти и пальцев: мышцы ладонной поверхности кисти имеют очень высокий тонус, мышцы тыльной стороны перерастянуты. Массаж ладонной поверхности должен быть щадящим (поглаживание и растирание), тыльной- более энергичным с добавлением разминания. Массаж начинают с пальцев, затем переходят на тыльную поверхность кисти и заканчивают на ладонной поверхности. При наличии болевых точек у основания первого пальца и на ладонной поверхности ногтевых фаланг второго, третьего, четвёртого и пятого пальцев допускается разминание этих точек.

Массаж спины: больной лежит на животе, под его голову подложена подушка. Используют все приёмы массажа, но при гемиплегии они должны быть щадящими. При наличии болевых точек в паравертебральном отделе на уровне шейных и верхних грудных позвонков их разминают. Массаж поясничной области охватывает и область крестца, движения начинают снизу и сбоку от крестца и полукругом направляют вверх до талии.

Методические указания :в процедуре массажа каждый приём повторяют 3-4 раза. Во время первых трёх процедур в ранние сроки после приступов инсульта область воздействия небольшая, массируют только проксимальные отделы конечностей, не поворачивая больного на живот, на четвёртой-пятой процедуре добавляют массаж груди, дистальных отделов конечностей с поворотом больного на здоровый бок, в дальнейшем, с шестой-восьмой процедуры, охватывают также спину, поясничную область. Положение на животе используют в более позднем периоде. В ранние сроки при постельном режиме а. В. Сироткина рекомендует для спастических мышц только поглаживание, а для мышц с пониженным тонусом поглаживание и растирание. Основным приёмом в процедуре этого периода автор считает поглаживание. При применении массажа спустя 2 месяца и более после инсульта на первых трёх процедурах массируют только конечности в положении больного на спине и на боку, после третьей процедуры захватывают спину, поясничную область. Приёмы должны быть мягкими, нежными для спастически сокращённых мышц и более энергичными для мышц-антагонистов. По мнению а. Ф. Вербова снижение тонуса мышц, уменьшение синкинезий свидетельствуют о правильности дозировки массажных воздействий и в этих случаях допускается постепенное включение разминания мышц с высоким тонусом. Таким образом, сохраняя принцип максимально щадящей методики массажа, можно постепенно увеличивать интенсивность воздействия. Наш опыт свидетельствует о том, что больные хорошо ощущают уменьшение или увеличение тонуса спастических мышц и опрос больного о тонусе мышц помогает уточнению этого важного для методики массажа вопроса. Во время массажа важное значение имеет правильное положение кисти и стопы больного. Массажист, поддерживая кисть, должен удерживать третий-четвёртый пальцы в положении разгибания, а первый палец отведённым. При массаже ноги нужно приподнимать наружный край стопы, устанавливая стопу под углом 90 градусов к голени. При жалобах на тяжесть в голове, головные боли, головокружение рекомендуется, кроме того, назначать массаж головы, шеи, воротниковой зоны (л. Л. Гусева). Массаж этих же областей показан после преходящих (динамических) расстройств кровообращения. Методика массажа в этих случаях дифференцируется в зависимости от уровня артериального давления. Особенно щадящей должна быть методика массажа при инсультах, вызванных ревматизмом, с обязательным частым контролем со стороны лечащего врача за состоянием активности ревматического процесса. После травм головного мозга, оперативного удаления опухолей, а также при локализации процесса в задней мозговой артерии, тромбозе внутренней сонной артерии могут возникать эпилептические, судорожные припадки, подёргивания мышц. Массажист должен об этом знать и в день припадка массаж не проводить. Следует учитывать, что при поражении в зоне передней мозговой артерии больше страдают проксимальные отделы руки. Массаж этой области должен быть более щадящим, чем при типичных поражениях дистальных отделов руки. В. Н. Мошков рекомендует увеличивать постепенно продолжительность массажа от пяти до двадцати-двадцати пяти минут. A. Ф. Вербов подчёркивает, что при спастических параличах в связи со значительной утомляемостью мышц массаж не должен быть продолжительным (вначале от пяти до десяти и затем от пятнадцати до двадцати минут). Н. К. Боголепов рекомендует через полторы-две недели после инсульта назначать массаж через день. В дальнейшем после проведения пяти-шести процедур можно назначать массаж и ежедневно. На курс лечения назначают 20-25 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами лечения не менее десяти-двенадцати дней. Массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. Эти процедуры проводят раздельно или сочетают между собой. Так, при проведении лечебной гимнастики отдельные массажные приёмы включают между активными упражнениями и после них для уменьшения утомления (а. В. Ионина, л. Л. Гусева). Процедуру массажа заканчивают пассивными упражнениями (а. Ф. Вербов, а. В. Ионина). В. Н. Мошков рекомендует в массаж включать пассивные движения для паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения. В. А. Третьякова применяет лечебную гимнастику через 20-30 минут после массажа. При значительно выраженной спастичности мышц конечностей целесообразно непосредственно после массажа проводить лечебную гимнастику. Если тонус мышц не слишком высок, массаж можно проводить после лечебной гимнастики как средство, снимающее утомление. В. Н. Мошков подчёркивает, что лечение положением, массаж и лечебная гимнастика при постинсультных нарушениях- это части единого лечебного комплекса. Лечение положением назначают с первых дней заболевания и продолжают во всех периодах массажа. Его применение противодействует образованию или способствует уменьшению уже имеющихся контрактур. Укладка для фиксации конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызывать чрезмерное повышение их тонуса. Следовательно, положение конечности должно меняться в течение дня. При укладке ноги следует учитывать спастическое состояние разгибателей голени и изредка оставлять ногу согнутой в колене, а при разогнутой ноге подкладывать маленький валик в подколенную ямку для предупреждения переразгибания ноги. При этом нужно следить за тем, чтобы не развивалась сгибательная контрактура в коленном суставе вследствие повышения тонуса в сгибателях голени. Сгибательная контрактура в функциональном отношении гораздо хуже, чем разгибательная, так как лишает больного возможности самостоятельно передвигаться. Необходимо ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати для упора стопы, согнутой под углом 90 градусов к голени (стопу по возможности несколько пронировать). При этом упор должен быть создан для всей подошвы, включая пальцы. При создании упора для стопы не допускать появления клонуса стопы, что наблюдается в более поздних стадиях заболевания. В отдельных случаях, например, в начальном периоде обучения больного ходьбе не рекомендуется тотчас же после ходьбы укладывать стопы в описанном выше положении. После ходьбы больному рекомендуется лежать с максимально расслабленными ногами, вдоль наружной стороны ноги кладут длинный мешок с песком, что придаёт расслабленной ноге среднее положение (ограничивает наружную ротацию). Для предупреждения давления одеялом на стопу у ножного конца кровати укрепляют дугу (из фанеры или шины крамера), на которой держится одеяло. Положение руки также меняют несколько раз в день, разогнутую руку нужно в несколько этапов отвести от туловища (до угла в 90 градусов), при этом плечо должно быть ратировано кнаружи, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. С помощью валика из упругого материала, обтянутого марлей или же мешочка с песком, шинки, которые кладут на ладонь, большой палец фиксируют в положении отведения и оппозиции к остальным. В таком положении всю руку укладывают на стул (с подушкой), стоящий рядом с кроватью (не допускать сдавления руки краем кровати или стула). Если уже развились контрактуры и при отведении руки возникает боль, следует придавать руке такое положение постепенно. Кроме того, в ранние сроки после травмы надо изменить положение руки. Это следует делать несколько раз в день в зависимости от состояния больного. В более поздние сроки после травмы, когда уже имеет место повышение тонуса, корригирующее положение делается по возможности максимальным на более длительное время. Лечение положением не должно быть мучительным для больного. Перед лечением положением больному необходимо разъяснить значение этого метода. При лечении положением надо следить за состоянием мышечных групп после снятия фиксации. Если в растянутых после фиксации мышцах увеличивается спастичность, то это свидетельствует о том, что растяжение было чрезмерным или слишком длительным. Если тонус в этих группах мышц после фиксации снижается, рекомендуется тотчас же после неё производить ритмичные пассивные движения, доводя их амплитуду до пределов физиологической подвижности в данном суставе. Лечение положением проводят 3-4 раза в день по 10-40 минут, исходя из состояния больного, с учётом переносимости можно менять положение через каждые полтора-два часа. Пассивные движения, включаемые на ранних этапах в процедуру массажа, оказывают на больного такое же действие, как и лечение положением. Пассивные движения и лечение положением дополняют друг друга. При проведении пассивных движений необходимо соблюдать следующее правило: между руками массажиста должен •находиться только один упражняемый сустав. Перед пассивным движением проводится активное на здоровой конечности, точно такое же, как последующее пассивное, с соблюдением всех необходимых условий. В дальнейшем активное движение здоровой конечности совершается одновременно с пассивным движением больной. В последующем эти сочетанные движения усложняются и выполняются попеременно так, что при активном сгибании здоровой конечности (или её сегмента) другую конечность пассивно разгибают и наоборот. С помощью пассивных движений следует стремиться к сохранению подвижности в плечевом суставе, особенно сгибанию и наружной ротации плеча при фиксировании на поясе верхних конечностей, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и всех пяти пальцев (последнее вначале делается при согнутой кисти). При массаже ноги особое внимание уделяют сгибанию бедра в тазобедренном суставе при одновременной внутренней его ротации (ротация должна сохраняться и при последующем выпрямлении ноги), сгибанию голени и тыльному сгибанию стопы при одновременном поднимании её наружного края. Больной при этом лежит на спине, массажист стоит сбоку и охватывает пятку массируемой ноги своей ладонью так, чтобы вся подошва стопы опиралась на внутреннюю поверхность предплечья массажиста (стопа больного находится в положении тыльного сгибания). Второй рукой массажист при сгибании в колене поддерживает ногу в области подколенной ямки с внутренней стороны. При ротации (внутрь) разогнутой ноги руки массажиста должны быть расположены с её наружной стороны выше и ниже колена. При высоком тонусе икроножных мышц пассивное тыльное сгибание стопы проводят вначале при согнутой ноге. Необходимо добиваться полного объёма движения. Если это удаётся, можно выпрямить ногу, пытаясь не допустить подошвенного сгибания стопы. Если возможно, следует производить пассивное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге. Для этого надо положить маленький валик под колени, предупреждая этим возможность переразгибания в коленном суставе (рекурвация) из-за перерастяжения сгибателей голени (которые, как правило, значительно ослаблены). Пассивные движения в положении лёжа на спине и на боку выполняют с приподнятым под углом 45-60 градусов головным концом кушетки. Позже при проведении пассивных движений в положении лёжа на животе голова находится на одном уровне с туловищем, при неприятных ощущениях конец кушетки немного поднимают, или, не поднимая головного конца кушетки, голову укладывают на подушку. В положении лёжа на спине производят наклон головы, при этом таз фиксируют и массажист мягко рукой нажимает на голень (спереди) для преодоления сопротивления передних мышц бедра. Наклон головы разрешается проводить подряд два раза. При пассивном разгибании бедра массажист стоит со стороны упражняемой ноги, одна рука фиксирует таз, другая охватывает согнутую в коленном суставе ногу с внутренней стороны бедра (кисть вблизи коленного сустава с передней стороны), голень больного лежит на плече массажиста. Таким путём максимально растягивают прямую мышцу бедра. В положении больного на боку головной конец кушетки остаётся приподнятым. Пассивные движения руки выполняются в основном в плечевом суставе, при этом особое внимание обращают на полную ротацию (внутреннюю и наружную при согнутой в локтевом суставе руке). Когда больному разрешают сидеть, необходимы пассивные движения для пояса верхних конечностей, а именно поднимание лопатки, полное опускание, отведение лопатки от позвоночника и приведение её к нему. Эти движения лучше всего производить одновременно, симметрично на паретичной и здоровой стороне, для чего массажист, стоя за спиной больного, захватывает своими руками его плечи в верхней трети. В дальнейшем эти движения производят, чередуя их с массажем- разминанием трапециевидных мышц в межлопаточной области, вдоль нижнего края лопатки и в области передней зубчатой мышцы поражённой стороны. Каждое пассивное движение повторяют 3-4 раза и чередуют с дыхательными упражнениями.

Оценка эффективности лечения и сочетание массажа с другими методами лечения: при спастических параличах не рекомендуется проверять силу мышц, так как всякое напряжение повышает их тонус. Невозможно проверить изолированно функцию отдельных мышц в связи с возникновением синкинезий, в. Я. Порохова разработала систему пятибальной оценки двигательных нарушений при спастических парезах с учётом наличия синкинезий и повышенного тонуса мышц. Основным принципом этой системы является проверка целостных двигательных актов, навыков самообслуживания. Наш опыт подтвердил целесообразность использования этой схемы для оценки результатов лечения при спастических гемипарезах. Сочетание массажа с физио-и бальнеотерапией: по индивидуальным показаниям физические факторы назначают через один-полтора месяца после инсульта. Мы рекомендуем в один и тот же день с массажем назначать физические факторы: электрофорез различных лекарственных веществ, тёплые ванны, диадинамические токи, дарсанвализацию, поле ультравысокой частоты, парафиновые или грязевые аппликации. Осторожно и в более поздние сроки чередуя по дням с массажем: общие сульфидные ванны или полуванны, оксигенотерапию, общие кислородные ванны, общие йодобромные ванны, радоновые ванны. Массаж можно назначать как до, так и после указанных процедур: за час и более до физио- и бальнеопроцедур или через один-полтора часа после электролечения. При приёме ванн- через 2-3 часа после ванны. Существуют методики поэтапного применения массажа, когда его назначают на втором этапе лечения после приёма на первом этапе физио- или бальнеотерапевтических процедур. В этих случаях на втором этапе массаж назначают ежедневно. Л. Г. Столярова, г. Р. Ткачёва указывают, что в последнее десятилетие стали применять электростимуляцию переменными токами повышенной частоты. Мы полагаем, что этот метод можно назначать в один и тот же день с массажем, с интервалами, как и при других электропроцедурах. Противопоказания к назначению массажа: общие противопоказания, исключающие применение массажа, активный ревматический процесс, абсцесс головного мозга, наличие опухоли центральной нервной системы с прогрессированием процесса (после операции массаж показан).

Массаж при хронической недостаточности мозгового кровообращения :понятие о вертебрально-базилярной недостаточности кровообращения сформулировано группой экспертов воз (1971)- это обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основными артериями. Преходящие нарушения мозгового кровообращения могут иметь различный генез, в числе которых гипертонические кризы, атеросклероз, гипотония, экстравазальные компрессии в связи с вертеброгенными факторами (н. В. Верещагин). Последующие за этим состояния н. К. Боголепов, в. А. Смирнов ранее обозначили как хроническую недостаточность мозгового кровообращения. Различие в причинах возникновения этой патологии мозговых сосудов требует дифференциации в лечении, как один из методов применяется хирургическое вмешательство. Мы не встретили в литературе данных о применении массажа при хронической недостаточности мозгового кровообращения. Совместно с к. И. Завадиной нами были проведены специальные наблюдения у ста тридцати трёх больных этой формой патологии при применении массажа в процессе комплексного лечения физическими факторами. У наблюдаемых больных причиной заболевания являлись: шейный остеохондроз, атеросклероз сосудов мозга, гипертоническая болезнь первой а и у части- второй стадии. У ряда больных были сочетанные поражения. Все больные получали массаж и лечебную гимнастику. Были применены следующие физические методы лечения: на первом этапе- радоновые ванны, ингаляции электроаэрозолей папаверина. Радоновые ванны, фонофорез эуфиллина. Дециметровые волны на область патологического очага головного мозга ежедневно. На втором этапе- четырёхкамерные сульфидные ванны. Массаж проводили через день, в дни по возможности свободные от физио- и бальнеопроцедур, а при назначении в один день с указанными выше интервалами, с учётом клинических особенностей и применяемого физического фактора. При назначении фонофореза массаж в этот же день на область воздействия фонофореза не назначали. Больные шейным остеохондрозом, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью получали массаж воротниковой области, при наличии остаточных явлений после острого нарушения мозгового кровообращения- массаж паретичной конечности. На курс лечения 10-14 процедур. Наблюдения при непосредственном применении процедур массажа показали, что после процедуры у большинства больных уменьшались чувство тяжести и шум в голове, головная боль, улучшалось общее состояние, уменьшалось чувство скованности в паретичных конечностях, нормализовались цифры артериального давления, этому соответствовала благоприятная динамика показателей специальных методов исследования (реоэнцефалография, энцефалография, кожная электротермометрия, состояние активного внимания), которые проводились до и непосредственно после процедуры массажа. Наряду с этим у части больных отмечались и неблагоприятные реакции на процедуру по изучаемым показателям, а также по переносимости её. Эти реакции возникали при приёме процедур у больных со значительно выраженными изменениями в шейном отделе позвоночника, особенно при наличии задних остеофитов (данные рентгенографии), при выраженной болезненности точек выхода затылочных нервов и позвоночной артерии, при повторяющихся или недавно перенесённых кризах или динамических нарушениях мозгового кровообращения, особенно у людей старше шестидесяти лет, при неустойчивом, меняющемся в течение коротких промежутков времени, артериальном давлении у больных гипертонической болезнью, при низких цифрах артериального давления, особенно у больных, страдающих одновременно шейным остеохондрозом и церебральным атеросклерозом, а также при ухудшении самочувствия. Следует подчеркнуть, что измерение артериального давления до и непосредственно после процедуры является весьма информативным показателем для оценки влияния массажа и можно рекомендовать его для практики. Можно полагать, что данные коагулограммы там, где возможно её осуществить, могут являться критерием для применения при необходимости более интенсивной или более щадящей методики массажа. Наблюдения показали, что больным с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе, обусловленной шейным остеохондрозом, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью или сочетанием их массаж применяют дифференцированно с учётом этиологии и клинических особенностей, принимая за основу методики, изложенные при этих заболеваниях. У больных с проявлением значительной болезненности точек выхода затылочных нервов, остистых отростков шейных позвонков в связи с остеохондрозом при гипотонии и атеросклерозе сосудов мозга при проведении массажа шеи следует в течение трёх первых процедур применять только приёмы лёгкого поглаживания, с четвёртой-шестой процедуры включать растирание и лёгкое разминание. У больных с пониженным артериальным давлением при тенденции к ещё большему понижению его после массажа следует рекомендовать массаж спины либо спины и рук, с использованием приёмов лёгкого поглаживания шеи и надплечья. Массаж воротниковой зоны у больных с вертебро-базилярной недостаточностью мозгового кровообращения, особенно на первых процедурах, должен проводиться под контролем артериального давления, измеряемого непосредственно до и после процедуры. При часто повторяющихся нарушениях мозгового кровообращения динамического характера или церебральных кризах, а также остром нарушении мозгового кровообращения массаж воротниковой области не показан.

Массаж при заболеваниях и травматических поражениях нервной системы, сопровождающихся вялыми параличами: вялые параличи или парезы возникают при заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы, сопровождающихся поражением периферического нейрона двигательного пути, начиная от клеток передних рогов спинного мозга (поражение центральной нервной системы) и кончая периферическими нервными окончаниями. Вялый или периферический паралич характеризуется атрофией мышц, снижением их тонуса, исчезновением сухожильных рефлексов. Локализация и распространённость парезов может быть весьма разнообразной и зависит от топики поражения нервной системы. При вялых парезах быстро возникают атрофии, контрактуры, при электродиагностике выявляется реакция перерождения. Применение массажа при различных заболеваниях, сопровождающихся вялыми параличами, направлено на укрепление ослабленных мышц и расслабление мышц-антагонистов. Частные методики массажа зависят от особенностей клинических форм поражения. Весьма важно, чтобы массажист умел выявлять наличие парезов, параличей и их степень, так как, не зная, какие именно мышцы или их пучки поражены, невозможно правильно и дифференцированно выполнить массаж. Врач обязательно должен определить состояние двигательной сферы по пятибальной системе. Пятибальная система оценки степени пареза (паралича) была предложена а. Ф. Вербовым и успешно применяется на практике с различными модификациями. В соответствии с критериями а. Ф. Вербова мы оцениваем силу мышц следующим образом: 0- полное отсутствие движений, попытка больного активно выполнить движение не выявляется даже при пальпации мышц (паралич), 1- намёк на активное движение, которое выявляется только в облегчённом исходном положении и в минимальном объёме или сокращение мышц определяется только при пальпации, 2- активное движение осуществляется, но амплитуда его ограничена (движение выявляется только в облегчённом исходном положении, искусственно снижающем или выключающем тяжесть конечности (на скользящей поверхности, в воде, при подвешивании конечности, при движении в горизонтальной плоскости) сила мышц резко снижена), 3- активное движение в полном объёме осуществляется в любом исходном положении, в том числе при затруднённом исходном положении (в сагиттальной плоскости с преодолением собственной массы конечности), но без дополнительного отягощения, сила мышц значительно снижена, 4- активное движение осуществляется в полном объёме во всех исходных положениях, с преодолением сопротивления, которое оказывает больному массажист, проверяющий движение, сила мышц незначительно снижена, 5- активные движения и сила мышц в пределах нормы. При проверке движений следует помнить, что для сгибателей и разгибателей конечностей облегчённым исходным положением является положение лёжа на боку, противоположным проверяемым мышцам (только для мышц стопы положение на боку на стороне поражения), движения в отводящих и приводящих мышцах конечностей осуществляются с облегчением лёжа на спине или на животе. Усложнённым исходным положением для сгибателей и разгибателей конечностей будет соответственно положение лёжа на спине или на животе, а для отводящих и приводящих мышц- лёжа на боку. Задачи массажа при вялых параличах: улучшить крово- и лимфообращение, уменьшить боли, способность ускорению процессов регенерации поражённых нервных волокон, укрепить паретичную мускулатуру, противодействовать образованию контрактур и деформаций, повысить тонус и силу мышц, уменьшить их атрофию, способствовать восстановлению движений, оздоровить и укрепить организм больного.

Массаж при полирадикулоневритах (полиневритах): инфекционные полирадикулоневриты могут быть вирусного происхождения (первичные), а также возникать после дифтерии, дизентерии, тифов (вторичные). Токсические полиневриты возникают при отравлениях лекарствами, мышьяком, свинцом, алкоголем, трикрезилфосфатом. Клиническая картина характеризуется двигательными, чувствительными, вегетативно-трофическими нарушениями. Вялые параличи или парезы локализуются преимущественно в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Чаще страдают нижние конечности, парезы развиваются в симметричных мышцах. На руке в большей степени страдают разгибатели кисти, пальцев и мелкие мышцы кисти. На ноге также больше поражены разгибатели стопы и пальцев (мышцы, расположенные на передней поверхности голени и стопы). Значительно снижена сила мышц, выражены их атрофии, они дряблы на ощупь, гипотоничны. Контрактура развивается в сгибателях кисти и стопы (когтистая лапа, конская стопа). Расстройства чувствительности в конечностях проявляются болями, парестезиями, болезненна пальпация нервных стволов конечностей, нередко болезненны места выхода тройничного, большого затылочного нервов. Выражена гиперестезия, гипестезия или анестезия, нередко с гиперпатией. Конечности холодны, цианотичны, иногда имеется отёчность, нарушено потоотделение. В остром периоде заболевания показаны покой и лечение положением для предотвращения контрактур. При снижении температуры назначают лечебную гимнастику с применением пассивных движений и дыхательных упражнений. Н. К. Боголепов рекомендует назначать массаж через одну-две недели. Наши наблюдения по применению массажа в комплексе с лечебной гимнастикой и сульфидными ваннами у больных полирадикулоневритом позволяют нам рекомендовать применение его в подостром периоде заболевания, при остаточных явлениях. Методику массажа и дозировку его дифференцируют в зависимости от общего состояния больного, выраженности болевого синдрома, времени, прошедшего от начала заболевания. Важное значение имеет состояние мышц. Область массажа: поражённые конечности. Приёмы массажа: поглаживание, растирание, разминание и вибрация. В положении больного во время массажа лёжа на спине массируют передние поверхности ног, руки. В положении на животе массируют задние поверхности ног. При возможности самостоятельного передвижения больного руки массируют в положении сидя, рука находится на массажном столике. Массажист располагается напротив больного. Последовательность проведения массажа: задняя поверхность ноги, передняя поверхность ноги, руки. Начинают воздействие с проксимальных отделов конечностей. При выраженных болевых точках тройничного нерва их массируют, как описано выше. Мышцы и нервные стволы подлежат специальному воздействию. Мышцы разгибатели кисти и пальцев, разгибатели стопы и пальцев при полиневритах растянуты и их нужно массировать с избирательным выделением каждой мышцы. Так, на задней поверхности предплечья необходимо выделять следующие мышцы: длинный лучевой разгибатель кисти (мышца доступна для воздействия в средней и верхней трети предплечья), локтевой разгибатель кисти, общий разгибатель пальцев. На тыле кисти: тыльные межкостные мышцы, а также сухожилия указанных выше мышц (разгибателей кисти и пальцев). На передней поверхности голени и тыле стопы выделяют переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев (особенно в верхней трети голени), длинный разгибатель первого пальца. Нервы конечностей массируют каждый отдельно, чередуя с массажем мышц. На ноге массируют малоберцовый нерв, на руке- лучевой, локтевой и срединный нервы. Специальное воздействие на нервные стволы конечностей можно осуществлять в подострой, хронической фазе процесса, начиная со второй-третьей процедуры. Сначала в течение одной-двух процедур применяют недифференцированное лёгкое воздействие на всю конечность приёмами плоскостного непрерывистого поглаживания и растирания. Со второй-четвёртой процедуры избирательно массируют паретичные мышцы, используя вначале приёмы непрерывистого и прерывистого обхватывающего поглаживания, растирания, в последующем присоединяют лёгкое продольное и поперечное разминание с пощипыванием, надавливанием. Весьма целесообразна непрерывистая вибрация с сотрясением и потряхиванием. Такой избирательный массаж, направленный на их укрепление, в целом должен быть всё же щадящим, непродолжительным, так как паретичные мышцы быстро устают. Мышцы-антагонисты массируют без избирательного воздействия, используя те же приёмы. В случаях, если имеется склонность к контрактурам, массаж мышц-антагонистов должен способствовать их расслаблению. При значительных болях не следует применять разминание. Весьма целесообразно тотчас же после массажа проводить пассивные движения в паретичных конечностях. При этом следует помнить, что при полном параличе пассивное движение массажист делает в сторону парализованной мышцы, а возвращение в исходное положение осуществляет сам больной. Например, при параличе разгибателей кисти массажист только разгибает кисть в лучезапястном суставе, сгибает кисть сам больной (массажист лишь слегка поддерживает кисть). Очень важно при пассивных движениях не превышать физиологической нормы подвижности в суставах, так как при вялых параличах это может привести к разболтанности суставов и выхождению кости из суставных впадин. В таких случаях даже при хорошем восстановлении мышц движение не восстанавливается вследствие нарушения функции сустава. При пассивных движениях массажист располагает руки так, чтобы между ними находился один сустав больного. При этом он стремится придать упражняемым сегментам конечности правильное положение. С целью профилактики контрактур во время проведения массажа кисти и стопы также должны находиться в правильном положении, не усугубляющем порочные позы (например, отвисание стопы).

Массаж при травматических поражениях периферических нервов: при травмах периферических нервов, сопровождающихся парезами, массаж назначают до оперативного вмешательства и после него. При сшивании нерва массаж применяют на второй-третий день после операции, используя наиболее щадящие приёмы. После операции массаж не должен быть энергичным, особенно при наличии болевого синдрома, гиперпатическом оттенке чувствительности. В отдалённом периоде после операции при развитии контрактур массаж может быть более интенсивным. Массаж назначают через день, в дни, свободные от других процедур. На курс лечения 20-25 процедур. Массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. Противопоказания к массажу: каузальгический синдром после травмы периферических нервов.