Загальні принципи лікування гнійних ран

Хірургічна обробка гнійної рани.

Першим обов'язковим етапом лікування ран є адекватна хірургічна обробка: при видаленні некротизованих тканин полегшується доступ фагоцитів до мікроорганізмів.

За сучасним уявленням поняття «хірургічна обробка гнійної рани» включає два основні елементи (етапи):

– широкий розтин з розсіченням всіх кишень і гнійних запливів;

– радикальне видалення всіх некротизованих, нежиттєздатних і просочених гноєм тканин із забезпеченням умов подальшого дренування рани.

Хірургічна обробка гнійної рани (гнійного вогнища) переслідує наступні основні цілі:

– видалення з організму гнійний-некротичного вогнища – нежиттєздатних тканин, що містять масу високовірулентних мікроорганізмів;

– забезпечення умов для повноцінного відтоку ранових виділень, евакуації токсинів, продуктів тканинного розпаду і тим самим зниження загальної інтоксикації організму;

– створення передумов для сприятливого перебігу запального процесу – зниження гіпергідратації й ацидозу, нормалізації метаболізму тканин і ін.

Довжина шкірного розрізу, якщо дозволяє локалізація гнійника, повинна відповідати його протяжності. Це покращує умови дренування гнійної порожнини і зменшує болючість перев'язок.

Розтин тканин (розріз) слід розглядати як оперативний доступ, необхідний для ревізії і виконання основного етапу хірургічної обробки рани– видалення нежиттєздатних тканин.

В процесі хірургічної обробки гнійної рани всі нежиттєздатні тканини, а також тканини, функціональне відновлення яких неможливе підлягають обов'язковому видаленню. Достатньо надійними ознаками життєздатності тканин слід вважати появу в процесі видалення рясної капілярної кровотечі, задовільного скорочення м'язів, а також яскравий колір тканин, що залишаються.

Хірургічне лікування гнійно-запальних захворювань буде успішнішим, якщо майбутня операція планується з урахуванням анатомо-топографічних особливостей зони втручання. Анатомо-топографічний принцип у вивченні нагнійних процесів, вперше висунутий М.І. Пироговим (1865), був втілений в клінічну практику працями В.Ф. Войно-Ясенецького і висвітлений у книзі «Нариси гнійної хірургії» (1956), яка стали подією у світовій хірургічній науці. Переконливо і дуже наочно авторові вдалося довести необхідність знань топографічної анатомії при вирішенні питань топічної діагностики і раціонального хірургічного лікування на основі ясних анатомічних уявлень про сутність процесу. Не менш важливими для хірурга є знання про шляхи розповсюдження гною (гнійні запливи).

Види вторинних швів (за С.С.Гірголавом, Т.Д.Ар'євим):

– вторинний ранній шов – накладається на рану, що гранулює, на 8-15 добу, без клінічних ознак інфекції;

– вторинний пізній шов – накладається на рану, що рубцюється, на 20-30 добу, без клінічних ознак інфекції, з висіченням рубців і грануляцій та мобілізацією країв рани.

До методів, які підвищують ефективність хірургічної обробки рани та її наступне лікування відносяться:

Дренування ран (активне та пасивне).

Дренування гнійної рани є одним з найстаріших методів її лікування, суть якого зводиться до забезпечення відтоку з ранової порожнини. При цьому видаляється гнійний ексудат, продукти тканинного розпаду і бактерійні токсини. Створюються сприятливі умови для швидкого очищення рани від некротизованих тканин і несприятливі для розмноження мікроорганізмів, оскільки видалення нежиттєздатних тканин з рани позбавляє їх оптимального поживного середовища.

Розрізняють пасивне і активне дренування рани. У першому випадку гнійні виділення витікають з рани за силою тяжкості, в другому відтік забезпечується за допомогою спеціальних пристроїв, що працюють на розрідження. Активну аспірацію гнійного вмісту з рани нерідко поєднують з промиванням її порожнини розчинами антисептиків.

Пасивне дренування рани здійснюють за допомогою різного виду дренажів. Частіше з цією метою застосовують трубчасті дренажі, перфоровані (на величину рани) трубки, що виготовляють з гуми, поліхлорвінілу, поліетилену, фторопласту і ін.; кращими є силіконові (кремнійорганічні) трубки, однопросвітні з численними отворами або двопросвітні. Все рідше в якості дренажів використовують гумові (перчаточні) випускники і марлеві тампони.

Важливо підкреслити, що гігроскопічна дія марлевого тампона вкрай нетривала. Вже через декілька годин тампон перетворюється на просочений гноєм корок, що перешкоджає відтоку з рани. Необхідна заміна тампонів кожні 4-6 год, що важко здійснити в лікарняних умовах і замало виправдано клінічно. Гумові випускники не володіють відсмоктуючою (гігроскопічною) активністю, а розрахунок на їх капілярні властивості (принцип «гноту») не виправданий унаслідок високої в'язкості гнійного вмісту рани. Тому методи тампонування гнійної рани або дренування її за допомогою випускників повинні бути повністю залишені, як такі, що утруднюють відтік ранових виділень і тим самим сприяють прогресуванню гнійного процесу. Проте, використання тампону необхідне за іншими показами: з метою гемостазу або відмежування порожнини абсцесу, що формується, а також як «основи» при місцевому медикаментозному лікуванні ран.

Ідея активного дренування гнійної рани з метою забезпечення постійного і вільного відтоку шляхом розрідження її вмісту була здійснена на початку XX ст. на основі принципу «примусового» промивання її порожнини з одночасною евакуацією вмісту. Як приклад можна вказати на відомий спосіб Кареля-Дакена: після хірургічної обробки рана піддається постійному зрошуванню через трубки (з бічними отворами), які укладають в порожнині рани на її дно після хірургічної обробки. Поверх трубок рану пухко тампонують марлею.

В даний час тривале промивання ран здійснюють або відкритим способом, подібним до способу Кареля-Дакена, або закритим способом, коли після ретельної хірургічної обробки гнійного вогнища по дну ранової порожнини розташовують перфоровану трубку, кінці якої виводять через апертури, а краї рани під трубкою зашивають наглухо.

Метод активної аспірації гнійного вмісту порожнини рани був вперше застосований М.С. Суботіним (1888) і S. Bulau (1889) для лікування емпієм плеври; С.І. Спасокукоцький (1924) запропонував використовувати в цих цілях водоструминне відсмоктування. У 1952 г, До. Redon використовував вакуумне дренування рани для видалення її вмісту після резекції щитовидної залози.

З метою вакуумного дренування можна використовувати звичайну гумову грушу, яку приєднують до дренажу в стисненому стані; у міру її розправлення в системі «рана-груша» забезпечується певне розрідження.

Позитивним моментом вакуумної аспірації, разом з видаленням з рани вмісту (кров, продукти розпаду тканин і бактерійні токсини), є поступове зближення країв рани, що зменшує її розміри і тим самим сприяє прискоренню загоєння. Проте при лікуванні гнійних ран аспірація нерідко неефективна через часту закупорку дренажів фібрином або тканинним детритом, а також унаслідок «осумковування» навколо дренажу; при складному характері гнійної порожнини і густому гнійному ексудаті повноцінна аспірація неможлива. Вказаним ускладненням можна запобігти, якщо метод активної аспірації поєднується з постійним промиванням гнійної порожнини різними розчинами (діоксидину тощо).

Метод постійного «проточного» промивання гнійної рани з вакуум-аспирацією її вмісту є в даний час найбільш ефективним способом її лікування на основі принципу дренування. Метод забезпечує механічне очищення рани від мікрофлори, що збереглася в ній, і залишків детриту, надає пряму антимікробну дію (при використанні для промивання розчину антисептиків або антибіотиків) і сприяє зменшенню об'єму ранової порожнини за рахунок створеного в рані розрідження. Для промивання слід прагнути використовувати сучасні антисептики (декасан).

Надійнішим є спосіб дренування рани однією «безперервною» трубкою, прокладеною по дну рани; у випадках, якщо рана глибока, слід роздільно дренувати її шари, встановлюючи трубки в підшкірній клітковині, в міжм'язовому і навіть параосальному просторі. На жаль, і в цих випадках можлива закупорка трубки, що вимагає заходів щодо відновлення її прохідності, включаючи «чищення» стерильними гнучкими мандренами.

За наявності в арсеналі клініки двухпросвітних трубок методика дренування рани декілька спрощується, оскільки відпадає необхідність у формуванні другої контрапертури.

Використання круглих і пласких контактних силіконових дренажів з 4-х канальним дизайном (пази на всьому протязі або на ¾ – ) забезпечує більший, ніж звичайні дренажі, контакт з тканинами пацієнта, декілька шляхів для відтоку дозволяють уникнути закупорювання згустком, відсутність отворів для інвагінації дозволяє дренажу м'яко ковзати між тканинами з мінімальними больовими відчуттями під час видалення. Їх потенційна площа дренування в 3,4 разу більша, ніж у звичайних дренажів, а рентген-позитивна вставка блакитного кольору сприяє точному розміщенню дренажа.

Накладання лікувальних пов'язок з препаратами,які забезпечують комбіновану дію:

· протимікробну

· знеболюючу

· протизапальну

· контрольовану дегідратаційну

За ознакою консистенції існуючі лікарські форми, які застосовують для місцевого лікування ран і профілактики хірургічної інфекції, поділяються на 3 основних види: рідкі, м'які (напівтверді) і тверді. Додатково, в окремі групи, виділяються аерозолі, а також перев'язувальні матеріали і засоби.

1. Рідкі лікарські форми: розчини різних барвників (діамантового зеленого), розчини перекису водню, калія перманганату, 5 % настоянка йоду; розчини хлоргексидина біглюконату і рідкі лікарські форми декаметоксина (декасан), оскільки вони не володіють вираженими поверхнево-активними властивостями; рідкі полімери і розчини полімерів (вінілін, розчин желатини); йодофори (йодинол, розчини йодовідону і йодопірону, сульйодопірон, які, окрім антисептика йоду, містять полімери – відповідно полівініловий спирт і полівінілпіролідон; колоїдні розчини (рокал, катапол, розчини етонія, 0,01 % розчин мірамістину, іхтіол).

Рідкі лікарські форми у вигляді розчинів використовують в практиці лікування гнійних ран для місцевої первинної (дезинфікуючою) обробки, а також обробки пульсуючим струменем (розчини антисептиків). Основним недоліком більшості цих розчинів є відсутність у них високої і пролонгованої осмотичної активності, що виключає їх використання для лікування гнійних ран в I фазі запалення.

2. М'які лікарські форми (МЛФ).

Мазеподібні МЛФ: мазі, креми, лініменти, пасти, ректіолі.

Гелі: гелі з в'язко-пластичними властивостями, гелі з пружно-пластичними властивостями (желе і гідрогелі).

Формовані МЛФ: ректальні і вагінальні супозиторії, медичні олівці, ректальні і вагінальні терапевтичні системи (осмотичні насоси і гідрогелеві матриці), пігулки, кульки.

Капсули: м'які желатинові капсули, желатинові капсули з кришечками, облатки (крохмальні капсули).

Липкі МЛФ: пластири, пластири на підкладці, трансдермальні терапевтичні системи, лейкопластир, пов'язки, що фіксуються, в т.ч. з лікарськими препаратами, плівкоутворюючі аерозолі, рідкі пластири.

Плівки.

Губки.

Пінисті МЛФ: мила, креми-шампуні, гелі-шампуні, пінні препарати в аерозольній упаковці.

Сучасні мазі повинні проявляти в рані багатоспрямовану дію, що досягається створенням комбінованих препаратів (мазі Нітацид-Дарниця, Офлокаїн-Дарниця і ін.).

Клінічний досвід застосування МЛФ для місцевого лікування ран показує, що зі всього різномаїття МЛФ з цією метою найбільш вагомими є мазі, креми, лініменти і гелі, а також пінні форми; рідше використовуються плівки, губки і форми для внутрішньопорожнинного введення (кульки, супозиторії).

3. Тверді лікарські форми.

До твердих лікарських форм (ТЛФ) для зовнішнього застосування відносяться головним чином порошки і гранули, але можуть бути та інші форми, що рідко зустрічаються, наприклад, піни з твердим дисперсним середовищем, намиста тощо.

Порошки – тверда лікарська форма, що складається з одного або декількох подрібнених речовин і володіє властивістю сипучості. Порошки для зовнішнього застосування зазвичай називають присипками. Порошки повинні мати розмір частинок не більше 0,16 мм в діаметрі.

Гранули – тверда лікарська форма у вигляді крупинок круглої, циліндричної або неправильної форми, що містять суміш лікарських і допоміжних речовин. Розмір гранул 0,2-3,0 мм.

З лікарських препаратів, що відносяться до ТЛФ, при лікуванні ран зазвичай використовують присипки (рідше) і дренуючі сорбенти (частіше).

Дренуючі сорбенти – група лікарських препаратів, що відносяться до ТЛФ, знаходять все більш широке застосування при лікуванні гнійних ран. Як указувалося, група дренуючих сорбентів володіє осмотичною активністю і властивістю сорбувати різної природи токсичні речовини і бактерійні клітини. Вони класифікуються на гемосорбенти, ентеросорбенти, а також аплікаційні сорбенти для лікування ран і опіків, які залежно від розмірів частинок поділяють на порошки і гранули.

За спорідненістю до води розрізняють гідрофобні сорбенти – вуглецеві, кремнійорганічні та інші, а також водонабухаючі сорбенти на основі часткових «зшитих» полімерів. Сорбційна здатність водонабухаючих сорбентів вища, ніж гідрофобних. Вони відповідають багатьом вимогам, що висувають до лікарських засобів для місцевого застосування в I фазі ранового процесу: володіють осмотичною активністю, необоротною сорбцією токсинів і бактерій, протинабряковою дією.

Серед твердих лікарських форм слід також вказати на вживані в травматології і ортопедії кульки, які металевою ниткою сполучені між собою. Такий препарат є «намистом», яке виготовлено зі сполучених сталевою ниткою поліметилметакрилатних кульок, оброблених гентаміцином.

4. Перев'язувальні матеріали

Перев'язувальні матеріали – це натуральні тканинні, синтетичні або напівсинтетичні матеріали, що відтворюють одне або декілька властивостей, потрібних для використання в медичних пов'язках (атравматичність, еластичність, міцність, капиляро-, гігроскопічність, гідроємкість або -фобність, повітропроникність або, навпаки, пневмоізоляція, конгруентність, придатність до тривалого зберігання, повторної стерилізації і т. ін.).

У світовій медичній практиці серед комплексу перев'язувальних засобів найбільшу питому вагу мають ватно-марлеві вироби з бавовняних і віскозних волокон.

5. Фармацевтичні аерозолі

Фармацевтичні аерозолі – це готова лікарська форма, що складається з балона, клапанно-розпилюючою системи і вмісту, який видається з балона у відповідній формі (препарати: олазоль – для ректального введення; діоксизоль).

Антимікробна терапія

Антибактеріальна терапія проводиться при тих патологічних станах, коли відбулося розповсюдження інфекції і коли ліквідувати її вогнище лише за допомогою хірургічного втручання не являє можливості.

Важка інфекція небезпечна розвитком сепсису. З клінічних позицій, як відносно хірургічної тактики, так і планування програми антимікробного лікування важливе значення має розподіл гнійно-запальних процесів на неускладнені і ускладнені інфекції.

При неускладнених інфекціях відсутні ознаки сепсису і вираженої системної запальної реакції. Ускладнені інфекції характеризуються тим, що інфекційний процес розповсюджується за межі зони його виникнення.

Завдання антимікробної терапії в комплексному лікуванні хворих на гнійно-запальні захворювання – запобігання персистенції, генералізації та рецидиву інфекційного процесу. Основну роль при цьому має адекватне хірургічне втручання.

При неускладненій рановій інфекції антибіотики через порушення мікроциркуляції та набряк в зоні ураження парентерально не призначають; основний спосіб лікування – хірургічний (розтин і дренування рани). Антибіотики потрібні тільки деяким категоріям хворих (наприклад, зі зниженим імунітетом) при підозрі на бактеріемію (інтоксикація, висока лихоманка) і при неефективності хірургічного лікування. Проте до призначення антибіотиків потрібно провести ревізію рани і переконатися, що немає іншого, невиявленого, осередку інфекції.

Призначення антимікробних препаратівповинно бути обгрунтованим. Антибіотики всього лише допоміжний засіб лікування хірургічних інфекцій. Вони можуть перешкоджати загоєнню рани, пригнічуючи запальну реакцію і імунітет. Будь-які дози антибіотиків здатні викликати алергічні реакції аж до анафілактичного шоку.

Імобілізаціяпідвищує опірність організму. Ураженому органу забезпечують спокій; інакше утворення грануляцій і реваскуляризація сповільнюються, виникають крововиливи і нові вогнища некрозу, що створюють середовище для розмноження бактерій. Шинування і фіксація ураженої кінцівки в підведеному положенні перешкоджають розповсюдженню інфекції.