Теленаставничество

Теленаставничество- это вариант телемедицины, помогающий удовлетворить реально существующую в распространении хирургических технологии посредством возможностей телекоммуникационной среды

Новый, интереснейший способ дис­танционного обучения, - телена­ставничество, - позволяет направ­лять деятельность обучаемого непо­средственно на его рабочем месте - именно там, где он на практике при­меняет вновь полученные знания и навыки. Роль наставника более не требует постоянного физического присутствия учителя и скорее опре­деляется его решимостью добиться полноценного развития своего по­допечного - от уровня новичка, че­рез углубление профессионализма и компетентности, к вершинам истин­ного мастерства.

Термин «теленаставничество» обозначает использование телеком­муникаций для проецирования в ре­альном масштабе времени эффекта присутствия, а также факторов опы­та и авторитета учителя в ту область пространства, где обучаемые им уче­ники практикуются в применении изученных ими ранее процедур. Хотя в данной статье речь пойдет о дистанционном наставничестве применительно к области лапароскопической хирургии, те же прин­ципы могут быть использованы и во многих других клинических дисци­плинах, где регулярное присутствие инструктора является традицион­ным, способствуя закреплению и эф­фективному применению на практи­ке недавно приобретенных навыков.

О телемедицине как методе пере­дачи информации (включая ее визу­альный компонент) в целях меди­цинской диагностики и лечения на расстоянии впервые сообщалось около 40 лет назад. В то время при поддержке НАСА осуществлялось проведение ряда проектов, в кото­рых изображения, в том числе пол­ноформатное видео, передавались на расстояние при помощи спутни­ков связи. В пилотном проекте этой серии была установлена связь с гео­графически изолированными посе­лениями коренных американцев (индейскими резервациями) для распространения опыта ведущих медицинских центров на остро ну­ждавшиеся в нем изолированные контингенты [I]. Возможности спут­никовой связи детально изучались и в рамках некоторых других проек­тов, например, клиникой Мэйо на модели системы связи между не­сколькими кампусами клиники в США; в Сэнфорде на примере нала­живания связи между медицински­ми учреждениями штата Джорджия; наконец, НАСА при проведении дис­танционных консультаций во время землетрясения в Армении в 1988 году [2].

Телемедицина с полноформат­ным видео в реальном масштабе вре­мени требует каналов со значитель­ной пропускной способностью, обеспечиваемых ретрансляторами коммерческих спутников или досту­пом в Интернет со скоростью обме­на данными Т1 (1544 Кбит/с) [З]. Хотя существует большой интерес и к передаче медицинской информа­ции по узкополосным каналам (вплоть до телефонных модемов -14,4 Кбит/с) с помощью метода циф­ровой компрессии, для теленастав­ничества все же необходимо полно­форматное видео в реальном мас­штабе времени. Более того, наилуч­шие результаты достигаются при на­личии возможности одновремен­ной передачи полноформатного ви­део в обратном направлении, что при отсутствии канала Т1 и вовсе невозможно.

При традиционной подготовке специалистов-хирургов самостоя­тельное проведение операций раз­решается лишь после длительного периода ученичества, когда обучае­мый постепенно посвящается во все тонкости работы в условиях ограни­ченного пространства операцион­ного поля. В «классической» хирур­гии зрение хирурга обеспечивает прямой визуальный контроль за ру­ками, оценивает состояние и свой­ства тканей пациента. Всевозмож­ные корковые и подкорковые меха­низмы обеспечивают при этом тон­чайшую зрительно-моторную коор­динацию. Хирург ощупывает ткани, определяя их прочность и оценивая свойства и внутреннюю структуру, не доступную зрению.

Совершенно иные обстоятельства имеют место, когда хирург работает при помощи эндоскопического оп­тического устройства и манипулиру­ет предметами, наблюдаемыми на эк­ране телевизионного монитора в двухмерном представлении. Вместо «реального» стереоскопического изображения, формирующегося на сетчатке глаза в условиях «обычной» операции, хирург получает двухмер­ную аппроксимацию фактической картины операционного поля. Кроме того, хирург оперирует «длинными» инструментами, не касаясь пальцами самих тканей. Получая информацию о тканях лишь по одному внешнему виду, он вынужден судить об их каче­ствах и плотности по косвенным признакам, а также полагаться на соб­ственную интуицию. Фактически, в данном случае хирургу приходится работать в интуитивной среде, а не в привычной «визуальной» реально­сти. Чтобы в подобных условиях, ха­рактеризующихся отсутствием пото­ка сенсорных сигналов, хирург при проведении операции мог руково­дствоваться исключительно изобра­жениями, поступающими на экран монитора, он должен обладать ис­ключительно высокой степенью уве­ренностью в правильности своих действий. В настоящее время к этой ситуации очень хорошо приспособи­лись практически во всех областях хирургии и эндоскопии, благодаря чему медицина пережила значитель­ный прогресс в области минимально инвазивной хирургии.

Однако, обучение хирургов в ин­туитивной среде требует несколько большего, чем простой визуальный контакт, осуществляемый в процес­се совместной работы ученика и на­ставника. Инструктор не имеет воз­можности направлять руку обучае­мого, и механические навыки при­обретаются последним и закрепля­ются во время симуляционных уп­ражнений в учебных классах и лабо­раториях. Принцип обучения здесь больше напоминает курсы подготов­ки летчиков, нежели традиционную интернатуру по хирургии.

Одна из особенностей интуитив­ной хирургии, пожалуй, несколько облегчает взаимодействие инструк­тора и обучаемого хирурга. Связана она с возможностью совместного наблюдения участниками операции увеличенного видеоизображения операционного поля на телевизион­ном мониторе. Хирурги-преподава­тели легко осваивают терминоло­гию, необходимую для общения со своими учениками в подобных си­туациях. Дело в том, что в интуитив­ной среде традиционные понятия типа «вверх», «вниз», «там» фактиче­ски утрачивают какой-либо смысл. Здесь необходимы более конкрет­ные анатомические термины, а так­же специфические понятия, принад­лежащие лексикону специалистов-телевизионщиков: «обзор», «круп­ный план», «развертка», «квадрант поля» и т.п. Эффективность общения между наставниками и учениками подтверждается уже тем фактом, что и начинающие, и опытные хирурги, приступающие к освоению лапароскопической хирургии, после обуче­ния приобретают необходимые на­выки для выполнения операций но­вого для себя типа в интуитивной среде.

Результаты освидетельствования определяют компетентность хирурга в данной области. Исследованы возможности теленаставничества в отношении хирургов, обладающих именно этим уровнем квалификации.

Таким образом, теленаставничест­во - это вариант телемедицины, по­могающий удовлетворить реально существующую потребность в рас­пространении хирургических техно­логий посредством возможностей телекоммуникационной среды. Ис­пользование данного варианта, за­частую, оказывается гораздо эконо­мичнее непосредственного физиче­ского присутствия участников опера­ции в одном и том же помещении. В современных условиях передача ин­формации и опыта может осуществ­ляться не только и не столько при помощи рук и фактора физического присутствия хирурга-инструктора рядом со своим менее опытным кол­легой, сколько благодаря использова­нию возможностей электронов и электромагнитного спектра.