И) Контактная термография

Контактная холестерическая термография основана на оптических свойствах холестери-ческих жидких кристаллов, которые проявляются изменением окраски в радужные цвета при появлении их на термоизлучающие поверхности.

Впервые в медицинской практике метод цветной контактной термографии холестериче-скими жидкими кристаллами применен в 1965-66 годах для целей диагностики при воспалении в мягких тканях, сосудах, лимфатических узлах Получение цветных термограмм основано на способности холестерических жидких кристалловизменять свой цвет в зависимости от температуры кожи над обследуемым участком. Зная интервалы температур жидкого кри­сталла, при котором появляется тот или иной цвет, можно сделать вывод о температуре над обследуемым участком тела. Для исследования используется набор холестерических жидких кристаллов с разными температурными интервалами

Данный метод успешно используется в хирургии, онкологии. Первые данные по изучению возможности использования цветной термографии в практике хирургической стоматологии при воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстно- лицевой области представлены И. Ху-дояровым и М.В. Мухиной (1974) Методом цветной термографии авторами выявлено, что при флегмонах имеется асимметрия в окраске лица и локальное повышение температуры над оча­гом поражения на 1,0-3,5°С. Большой диапазон температур объясняется глубиной расположе­ния патологического очага по отношению к коже. В зоне флюктуации на термограммах отмеча­ется понижение температуры тела на 0,5-1,0°С. При лимфаденитах наблюдается повышение температуры над патологическим очагом на 1,5-2,0°С по сравнению с окружающими мягкими тканями.

Учитывая недостатки при применении жидких кристаллов, начато производство медицин­ских термоиндикаторов, где жидкий кристалл герметично запакован между пленками, что по­зволяет многократно использовать их

Нами, в клинике челюстно- лицевой хирургии КМАПО, апробированы медицинские тер­моиндикаторы, которые представляют собой трехслойную пленку (лавсан - жидкий кристалл в полимере - лавсан), изготавливаемые в Киевском институте физики. Индикатор устойчив к внешним воздействиям (механической нагрузке, обработке спиртом или водой). Время сраба­тывания - 0,1 сек Точность регистрации находится в пределах 0,2°С. В институте физики раз­работаны термоиндикаторы на следующие диапазоны температур- 30-33°С; 31-34°С; 31-35°С;

35-38°С, 36-39°С, 37-40°С

1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

В основе данного метода лежит не измерение абсолютных температур над очагом поражения, а выявление рагнмцы температур на см»м*етр»\чнык участкак кожи. Больные обследуются в одном и том же помещении при температуре воздуха от 20 до 22°С. Исследуе­мый участок кожи должен адаптироваться к температуре окружающего воздуха в течение 15-20

мину1

Если на термоиндикаторах появлялись участкикрасного цвета, то их считали "холодными", зеленого - "теплыми", а сине- фиолетового цвета- "горячими". Более точ­ные цвето- температурные характеристики медицинских термоиндикаторов представлены в прилагаемых к ним инструкциях

Для лучшего прилегания термоиндикатора к коже рекомендуется последнюю смазать ва­зелиновым маслом или глицерином Пленка накладывается матовой поверхностью на иссле­дуемую область

Противопоказаний к применению медицинского термоиндикатора нет, так как жидкий кри­сталл герметично запакован между лавсановыми пленками.

При острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно- лицевой области (периоститах, остеомиелитах, лимфаденитах, абсцессах и флегмонах) мы отметили значи­тельную разницу температур на симметричных участках. Термоасимметрия составляла 1,5-3,0°С Очаги поражения окрашивались в сине- фиолетовый цвет. Чем выраженное протекал воспалительный процесс, тем в более интенсивный сине- фиолетовый цвет происходила окраска пленки в области патологического очага. Появление в центре "горячего" участка очага красного (коричневого) цвета указывало на гнойное воспаление тканей, что клинически соот­ветствует месту флюктуации.

Отмечено несоответствие формы и размеровочага, которые регистрируются путем изме­рения местной температуры кожи с аналогичными характеристиками определяемых при паль­пации что связано с особенностями венозного оттока в области воспалительного очага

При осложнении местного гнойно- воспалительного процесса тромбофлебитом угловой или лицевой вены имеется повышение кожной температуры на 1,0-1,5°С, что соответствует хо­ду вены Пальпаторно можно определить наличие инфильтрата в виде "шнура" После прове­денного комплексного лечения больных воспалительными заболеваниями лица и шеи наблю­далось постепенное снижение местной температуры в области патологического очага, а на 5-8 сутки происходила ее нормализация

При осложнении переломов нижней челюсти посттравматическим остеомиелитом термо­асимметрия лица увеличивалась до 1,0-1,5-2,0°С Определять локальную температуру в об­ласти линии перелома можно не только путем ее измерения в кожной проекции, но и внутриро-товым способом, особенно, если перелом находится в пределах зубного ряда Последний спо­соб нужно считать более точным, т. к с его помощью можно раньше получить информацию об изменении температуры над патологическим очагом. Это позволило нам в более ранние сроки начать лечение этого осложнения.

У больных хроническими воспалительными процессами отмечается менее выраженная термоасимметрия и находится в пределах от 0,2 до 0,6°С

Проведенное нами исследование показало, что медицинские термоиндикаторы для кон­тактной термографии могут успешно использоваться для экспресс- диагностики и контроля за эффективностью проводимого лечения у больных гнойно- воспалительными процессами че­люстно- лицевой области Отсутствие противопоказаний для их применения, безвредность, простота использования позволяет рекомендовать данные термоиндикаторы для широкого применения как на амбулаторном приеме, так и в стационарной стоматологической практике.

® Дистанционная инфракрасная термография

К числу дистанционных методов исследования принадлежит термография, принцип кото­рой заключается в улавливании на расстоянии с помощью специальных оптических систем ин-фракоасных лучей, излучаемых человеческим телом, и превращении их в электрические сигна­лы в виде изображения на экране электронно- лучевой трубки или фиксации на специальной бумаге Эти изображения представляют собой температурный рельеф поверхности тела со всеми его особенностями и оттенками, обусловленными физиологическими и патологическими процессами, протекающими в глубине органов и тканей человека

Интенсивность инфракрасного измерения кожи пропорциональна температуре поверх­ности кожи Таким образом, с помощью термографии или тепловидения можно изучать кожную температуру целых областей и всего тела человека

Кожная температура в различных участках тела неодинакова и меняется в зависимости от физиологического состояния При изучении температурной топографии кожи было устано­влено, что температура кожи тела человека - интегральный показатель степени активности фи-

1 8 Термодиа гностика

апологических и патологических процессов в подлежащих органах и тканях и она определяется следующими основными факторами особенностями кровоснабжения тканей, уровнем обмен­ных процессов в них и различиями в теплопроводности. Поэтому распределение поверхност­ной температуры у каждого человека является характерным только для него Но, несмотря на индивидуальные особенности распределения температурщых полей, оно у здоровых лиц имеет свои закономерности, главной из которых является симметрия, т е температура) кожи на сим­метричных участках кожи одинакова Основную ценность в клинике представляет сравнитель­ное исследование распределения температур в симметричных областях, выявление асиммет­ричных очагов кожной гипо- » гипертермии; которые получают четкое отражение- нет термограм­ме и поддаются качественному и толимественному анализу Таким образом, тепповизионная диагностика осуществляется за счет регистрации и- анализа перепадов температурьи на поверх­ности тела человека

Регистрация ИХ- излучения осуществляется» специальным' прибором' - термографом, спо­собным улавливать поток невидимых да» глаза Ж лучей, преобразовывая; затеяг ens а. прием­лемуюдля регистрации и изучения форму Наиболее удобной' ю распространенной явияяется визуализация ИК картины термограммы в вита изображения на экране видеокожгрюпыотго уст­ройства Термограмма складывается из совокупности¹ оттенков серого, чщзмвягв» w белого' щвстав (длячерно- белых тепповмзоров) или» в виде пюлиофомаггммескога. изображения ((дяст цветных) Каждому оттенку серыхтонов или каждому цвету соответствует оетредестеннахя температура, точная величина которойопределяется путей сравнения с находящимся на экране темпера­турным эталоном Приэтом, следует отметить, что чувствительность чедпоаечеснимгст глаза по отношению к различнымоттенкам серого цвета слабее, чем по отношению к равемтышг цвето­вым тонам Это привело к созданию теплювмзоров с цветньввяд видеокотрольным» уст­ройствами, где каждому температурному градиенту соответствует свой- цвет

Такое техническое решение нашло свое воплощение в моделях отечественных тегаяови-зоров марки "АТП-44", "Радуга" Однако, при их эксплуатации определенные трудности возни­кают с фоторегистрацией термограмм, т к технические слояоюсти, связанные с обработкой цветной пленки и цветной фотопечатью, не всегда позволяют получить термюграммы высокого качества Кроме того, обработка цветных фотоматериалов отнимает много времени и требует специального штата, аппаратуры, условий, а при их отсутствии значительно увеличивается за­нятость врача термографиста Все это нивелирует преимущества между цветным и черно- бе­лым видеоконтрольным устройством В настоящее время наиболее приемлемыми для нужд практического здравоохранения следует считать отечественные модели черно- белых теплови-зоров Выпускаются следующие марки тепловизоров "Рубин-1", "Рубин-2¹', "Рубин-3" ("Факел"), "Янтарь", ТВ-03 "Кольцо" Последние два являются быстродействующими моделями и приме­няются для экспресс - диагностики при массовых осмотрах и в особых случаях, когда необхо­димо оперативное предварительное наблюдение Зарубежные фирмы выпускают такие тепло-визоры как "АГА Термофижн-780" (Швеция), "Инфа-Ай-103" (Япония), "Камера Бофорс" (Швеция), "Камера Барнса" (США) и др

Инфракрасная термография является перспективным вспомогательным методом иссле­дования при различных заболеваниях челюстно- лицевой области.

Особенно эффективно термографическое исследование в диагностике воспалительных процессов, как наиболее термогенных, которые всегда протекают с изменением кожной темпе­ратуры соответственно проекции патологически измененного участка

Так, термография является достаточно информативным диагностическим методом при острых и обострении хронических воспалительных процессов мягких тканей и костей лица Не­обходимо отметить, что диагностическая ценность этого метода в выявлении одонтогенных гайморитов и воспалительных заболеваний костей лица, заключается в том, что он позволяет определить наличие патологического процесса уже в начальных стадиях развития воспали­тельных изменений, тогда как проведенное параллельно рентгенологическое обследование может дать еще негативный ответ Также с помощью термографии выявляется распространен­ность процесса, а субъективные данные и объективный клинический анализ часто не дают пра­вильных представлений

Диагностические возможности термографии не ограничиваются воспалительными про­цессами Тепловизионный метод исследования находит свое место при онкологических забо­леваниях челюстно- лицевой области

Так, при термографическом обследовании возможно проведение дифференциальной ди­агностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями, а также топи­ческая диагностика опухолевых очагов (оценка степени распространенности патологического процесса) Проведение термографии в динамике позволяет оценивать эффективность консер­вативных методов лечения (лучевого и химиотерапии) злокачественных новообразований по

1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

феномену "гашения" гипертермии, а кроме того позволяет, в ряде случаев, проводить раннюю диагностику рецидивов и метастазов.

Для проведения термографического исследования необходимо выполнение ряда подго­товительных процедур в следующей последовательности:

1) подготовка смотрового помещения;

2) подготовка тепловизионной аппаратуры;

3) укладка и адаптация пациента;

4) запись анамнестических данных и сведений из истории болезни.

Только после этого начинается непосредственно термографическое исследование, кото­рое включает тепловизионный осмотр пациента (термоскопия) и производство тепловизионных снимков - термограмм (термография). В комнате, где проводятся термографические исследо­вания, должны быть созданы определенные условия. Необходимо устранение любых источни­ков, влияющих на неконтролируемый нагрев (обогревательные радиаторы, электрические лам­пы, присутствие в комнате других людей и т.д.) и на охлаждение (сквозняки) пациента. Во вре­мя исследования в процедурной устанавливается постоянная температура (22,5 ± 1,0°С). Же­лательно наличие автономного кондиционера, который производит 5-6-кратную смену объема воздуха рабочего помещения в течение часа при отсутствии сильных воздушных потоков. Кон­троль за режимом температуры в процедурной проводится периодические в течение рабочей смены.

Разработан и серийно выпускается ряд тепловизионных приборов. Одним из таких при­боров является тепловизор ТВ-03 "Кольцо".

Подготовка тепловизора ТВ-03 "Кольцо" к работе должна проходить в соответствии с "Инструкцией по эксплуатации".

Вначале производится заливка приемника жидким азотом (100-150 миллилитров) и толь­ко после этого включение в сеть напряжением 220 В 50 Гц. Выход прибора в рабочий режим происходит через 15-20 минут после включения. За это время проводится укладка и адаптация пациента, а так же знакомство врача с историей заболевания, данными клинического, рентгено­графического и лабораторного обследований.

Термография области подбородка и околоносовых пазух производится в прямой проек­ции (дна полости рта - с приподнятым подбородком), а угол челюсти, поднижнечелюстные лимфатические узлы, околоушная слюнная железа - при повороте головы на 50-60°.

Пациента располагают в кресле с высокой спинкой или на стуле с фиксатором для голо­вы (очень удобно стоматологическое кресло) на расстоянии не менее 2,5 метра от тепловизи­онной камеры. Обязательно надо следить за тем, чтобы больной перед обследованием не по­лучал каких либо сосудосуживающих и сосудорасширяющих средств или физпроцедур.

На этом заканчивается подготовительный период и начинается термографическое ис­следование.

На экране видеоконтрольного устройства врач видит четкую тепловую картину поверх­ности лица, где "горячие" участки имеют светлый цвет, "теплые" — серо- темный, а "холодные" - черный цвет, а в нижней части экрана - шкалу "серого", представляющую собой полосу тонов от светлого к черному.

Качественное и количественное определение термоасимметрии производится при работе прибора в режиме "изотермы". Поворачивая ручки "ширина" и "уровень изотермы", последова­тельно выделяют симметричные зоны, соответствующие кожной проекции интересующих об­ластей. При этом необходимо добиться стабильно четкого изображения выделенных изотерми­ческих зон и только после этого по шкале "серого" определять температурный перепад - тер­моасимметрию. Таким образом производится качественное определение термоасимметрии. Для количественного определения термоасимметрии нами откалибрована шкала "серого" и определена цена ее деления, которая в режиме изотермы составляет 2°С. Для определения абсолютных величин радиационной температуры и калибровки шкалы "серого" необходимо ис­пользование выносного эталонного излучателя со стабилизированной температурой, принятой нами для данных исследований - 32°С.

После проведения термоскопии производятся тепловизионные снимки - термограммы с помощью фотоаппарата "Зенит-Е" на фотопленку чувствительностью 65 Ед. Все снимки прово­дятся при стабильном положении ручки "уровень черного". Количество снимков индивидуаль­ное для каждого больного . Последний снимок при исследовании каждого пациента - изображе­ние эталонного излучателя.

В последующем проводится обычная обработка фотопленки и при необходимости печа­тание термограмм на фотобумагу, после чего они имеют вид черно- белых фотографий.

Для интерпретации тепловизионных изображений используют визуальный (качественный) и количественный способы оценки.

1 8 Термодиагностика

При визуальном анализе термограмм в первую очередь устанавливают наличие или отсутствие термоасимметрии. При выявлении зоны повышенного теплового излу­чения проводят описание ее по следующим признакам: по локализации, размерам, форме, структуре и степени интенсивности излучения.

При количественной оценке проводится измерение термоасимметрии, т.е. разно­сти температуры между симметричными областями, а также определение абсолютного значения радиационной температуры в исследуемых зонах. При одностороннем развитии процесса можно ограничиться только количественным определением термоасимметрии (ДТ) При двухсторонних процессах, когда термоасимметрия может быть выражена незначительно, желательно определение абсолютного значения радиационной температуры, которое в этих случаях является диагностическим критерием выраженности патологических изменений

Количественное определение термоасимметрии и абсолютного значения радиационной температуры осуществляется следующим образом, после выделения изотермой зоны патоло­гической гипертермии на шкале "серого" замечают положение "метки изотермы" (ширина метки - порядка 2 мм - должна поддерживаться постоянно на протяжении одного исследования), пос­ле чего аналогичным образом фиксируется положение "метки" при выделении симметричной области противоположной стороны Зная цену деления шкалы - 2°С и разницу между положе­ниями "метки изотермы", определяют количественное значение термоасимметрии

При определении абсолютного значения радиационной температуры положение "метки изотермы", при выделении зоны патологической гипертермии, сравнивают с ее положением при выделении изотермой эталонного излучателя, температура которого известна и постоянно под­держивается на уровне 32°С Как и в предыдущем случае, определяется термоасимметрия (ДТ), но уже по отношению к эталонному излучателю Абсолютное значение радиационной температуры равно 32°С ± AT

32°С + ДТ в случае смещения "метки изотермы" при выделении зоны патологической ги­перемии относительно замеченного положения "метки" от эталонного источника вправо, т е в сторону высоких температур (светлые тона) и 32°С - ДТ — при смещении метки влево (темные тона)

Заключение о результатах термографического исследования можно дать и сразу после термоскопии, проводя визуальную и количественную оценку тепловизионного изображения не­посредственно с экрана, или после получения термограмм

Прежде чем перейти к описанию вариантов тепловизионных изображений при различной патологии челюстно- лицевой области, необходимо рассмотреть типичное распределение тем­пературных зон на нормальной фронтальной термограмме лица и шеи у здоровых людей.

На нормальной фронтальной термограмме лица и шеи всегда определяются "горячие" — гипертермичные (светлые), "холодные" — гипотермичные (темных тонов, вплоть до черного), а также промежуточные (светло- или темно- серые) — изотермичные участки, рас­положенные, как правило, симметрично по обе стороны от срединной линии

"Горячие" участки возникают прежде всего там, где имеется усиленное кровоснабжение, в местах слабого развития подкожного жирового слоя, в естественных углублениях. Темные тона "холодных" зон на нормальных термограммах соответствуют областям, обычно отличающимся или пониженной васкуляризацией, или участками кожи, непосредственно прилегающим к костям Кроме этого, экранирующим инфракрасное излучение действием обладает волосяной покров

Таким образом, на нормальной фронтальной термограмме лица гипертермичными областями являются внутренние углы глазниц, носогубные складки (иногда весь носо-губный треугольник), губы. Гипотермичные области — волосистая часть головы, бро­ви, ресницы, нос, щеки, область подбородка. Изотермичной областью, т.е. с промежу­точным значением температуры, является лоб, но необходимо отметить, что нос, щеки и подбородочная область также могут быть изотермичными.

На нормальной фронтальной термограмме шеи гипертермичными областями яв­ляются: проекция щитовидной железы, надключичные и подключичные области, гипо-термичными — щитовидный хрящ, проекция ключиц, изотермичной областью — проек­ция кивательных мышц шеи.

Воспалительные процессы в челюстях — отмечается изменение кожной температуры участков, соответствующих локализации их проекции. Величина термоасимметрии при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей находится в прямой зависимости от выраженности заболевания. У больных острым (обострившимся хроническим) периодонтитом термоасимметрия лица обычно не превышает 1,0°С. Гипертермия соответствует локализации очага поражения, контуры четкие, структура однородная. При остром одонтогенном остеомие­лите количественная характеристика очага такая же, но термоасимметрия лица составляет

1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

1,5-2,5°С Распространение воспалительного процесса на мягкие ткани окружающие челюсть (надкостницу), т е у бальных острым периоститом вызывает изменение качественных и коли­чественных характеристик очага поражения локализация гипертермии превышает размеры очага контуры нечеткие структура однородная термоасимметрия составляет 101 8°С (табл

1 8 1)

Таблица 1.8.1.