С одонтогеннои подкожной гранулемой с карбункулом околоушно - жевательной

Лица (стадия абсцедирования) области.

Развитие одонтогеннои подкожной гранулемы, как уже было ранее сказано, тесно связано с причинным зубом, и ее локализация зависит от места расположения последнего По нашим данным, у 50% больных воспалительный процесс начинался от моляров нижней челюсти, у 36% - от больших, у 11 % - от малых коренных зубов верхней челюсти, и лишь у 3% больных источником развития подкожной гранулемы был центральный резец нижней челюсти (А А Ти­мофеев, 1989)

Следует обратить внимание на сроки обращения больных к врачу с момента начала за­болевания Так, 25% больных обратились за медицинской помощью через 1-2 мес с начала за­болевания, 32% - через 2-3 мес, 29% - через 3-4 мес, 14% - в более поздние сроки

8 ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

Клинически подкожные гранулемы бываютодиночными (рис 81,82) илимножествен­ными (рис 8 3), что дает повод некоторым авторам называть ихмигрирующими Размеры гранулемы вариабельны (от 1 до 3-4 см), границы четкие, при пальпации они малоболезненны Пораженная кожа резко истончена синюшна, лоснится, образует складки и неровности Опре­деляется флюктуация, но при вскрытии гноя обычно нетСимптом флюктуации объясняется обилием в патологическом очаге грануляционной ткани. От подкожной гранулемы тянется тяж к зубу который и явился причиной развития заболевания

Рис. 8.3. Внешний вид больного

С множественной подкожной гранулемой

Лица.

Мы наблюдали возникновение неодон-тогенной подкожной гранулемы вследствие внедрения инородных тел например, хвой­ных игл Нами отмечен также уникальный случай, когда врач, удаляя зуб, срезал элева­тором часть своего ногтя и протолкнул его в подкожную клетчатку подбородка больного Удаление зуба закончилось благополучно но через 2 мес в области подбородка образова­лась подкожная гранулема, а во время опе­рации удаления гранулемы в грануляционной ткани был обнаружен ноготь (А М Солнцев А А Тимофеев, 1989)

Таким образом,подкожные грануле­мы лица могут иметь одонтогенное и неодонтогенное происхождение. В первом случае мы всегда находим причинный зуб и тяж, идущий от него к гранулеме, во втором • эти признаки отсутствуют. При подкожной гранулеме размеры поражения кожи соответствуют размерам поражения подлежащей ткани, что является отличительным признаком этого забо­левания

В развитии одонтогенной подкожной гранулемы лица различают два периодаскрытыйкогда изменений со стороны кожи лица еще не отмечается, ипериод кожных проявленийкогда возникают изменения со стороны кожных покровов

Выделяют четыре клинические формы подкожной гранулемы начальную, стационар­ную, ползучую и абсцедирующую Приначальной форме заболевания отсутствуют изменения со стороны кожи, а в области причинного зуба определяется безболезненный инфильтрат, ве личина которого не превышает горошины В полости рта на этой стадии можно обнаружить плотный тяж, идущий от альвеолы причинного зуба к инфильтратуСтационарная форма за­болевания характеризуется развитием процесса на ограниченном участке Дляползучей фор мы характерным является то, что в одном участке инфильтраты претерпевают обратное разви тие, а в другом - обостряются Приабсцедирующей форме заболевания подкожная гранулеме принимает вид абсцесса

По моему мнению, в клиническом течении одонтогенной подкожной гранулемы лица достаточно выделить две стадии - инфильтрации и абсцедирования Стадия ин фильтрации характеризуется наличием в коже и подкожной клетчатке плотного, подвижного малоболезненного инфильтрата Изменения со стороны кожи были описаны нами раньше При абсцедйровании происходит формирование поверхностного расположения абсцесса Появля ются жалобы на боль, зуд и жжение в месте образования подкожной гранулемы Общее со стояние больных обычно не нарушается На этой стадии развития процесса при вскрытии гра нулемы из нее выделяется кровянистое или кровянисто- гнойное содержимое, а в ране виднь обильные грануляции.

Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика подкожной грану лемы с поверхностным лимфаденитом (распространяющееся по ходу лицевой вены воспале ние поверхностных лимфатических узлов околоушно- жевательной области) Поражение лим фатических узлов, равно как и возникновение подкожной гранулемы, может иметь одонтогенно< и неодонтогенное происхождение Но независимо от этиологии своего развития лимфадени-отличается от подкожной гранулемы тем, что в случав его возникновения площадь по ражения кожи будет меньше инфильтрата подлежащих тканей, а глубина - значительж 234

8 ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

Больше. При подкожной гранулеме окраска кожи на всем протяжении имеет багрово-синюшный цвет, а при лимфадените - центральные отделы синюшны, а к периферии интенсивность окраски снижается.

Течение подкожной гранулемы всегда хроническое, вялое. Самоизлечение не на­блюдается.

Лечение заболевания заключаетсяв удалении зуба, явившегося причиной развития воспалительного процесса, и тщательном выскабливании лункиОбязательно иссекают всю пораженную кожу Выскабливать грануляции нужно до места образования грануляционного вала, который представляет собой плотную, малоболезненную белесоватую ткань, от которой довольно легко (при помощи хирургической ложки) отделяется грануляционная тканьОтыскав тяж, его также иссекают. Хирургическое лечение лучше закончить местно- пластической опе­рацией Если из-за обширности поражения сделать это не удается, то проводят свободную пе­ресадку кожи

Профилактика данного заболевания заключается в своевременном лечении кариеса зу­бов и его осложнений

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ '

"+" - правильный ответ;

1. Неодонтогенная гранулема развивается при:

- риногенных заболеваниях ~ отогенных заболеваниях + внедрении инородного тела

- заболеваниях зубов,

- заболеваниях слизистой оболочки полости рта,

- воспалительных заболеваниях небных миндалин

2. Одонтогенная гранулема состоит из:

+ гранулемы, тяжа, причинного зуба,

- гранулемы

- гранулемы и тяжа

3. Неодонтогенная гранулема состоит из:

-• гранулемы тяжа причинного зуба, + гранулемы,

- гранулемы и тяжа

4. Подкожная гранулема и поверхностный хронический лимфаденит:

- это одно и то же

+ это разные заболевания

5. Клинически подкожные гранулемы бывают:

-- ограниченными и разлитыми, + одиночными и множественными,

- очаговыми и гнездными

6. При вскрытии подкожной гранулемы в инфильтративной стадии можно получить:

- кровь,

- слизь.

~ гнои,

+ гноя обычно нет (жидкого содержимого нет)

7. Флюктуация при инфильтративной стадии подкожной гранулемы объясняется:

- наличием гноя,

- наличием крови.

- наличием слизи,

- наличием грануляционной ткани

8. Какие периоды развития подкожной гранулемы различают ?:

- острый и хронический, обострившийся,

'"•" - неправильные ответы.

+ скрытый и кожных проявлений,

- острый подострый и хронический

9. Стадии клинического течения одонтогенной подкожной гранулемы лица:

- начальная и клинически выраженная,

- серозная гнойная и гнойно-некротическая + инфильтрации и абсцедирования

10. Площадь поражения кожи при лимфадените, в отличие от подкожной гранулемы, будет:

- больше инфильтрата подлежащих тканей,

+ меньше инфильтрата подлежащих тканей,

~ такая же как и инфильтрат подлежащих тканей

11. При подкожной гранулеме окраска кожи на всем протяжении имеет:

- красный цвет,

- белый цвет,

+ багрово- синюшный цвет,

- желтый цвет

12. Течение подкожной гранулемы:

- острое и хроническое,

- острое, хроническое, обострившееся, + хроническое,

- обострившееся хроническое

13. При подкожной гранулеме наблюдается ли самоизлечение ?:

- да, очень часто,

- иногда,

+ не наблюдается

14. Удаление зуба при одонтогенной подкожной гранулеме:

+ обязательно,

- не обязательно.

- достаточно полечить зуб

15. Как нужно поступать с тяжем при одонтогенной подкожной гранулеме лица 7:

- пересекают, + иссекают,

- не трогают

А А Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии том 1