Лейшманиозы

Лейшманиозы (шифр по МКБ10 – B55) – группа трансмиссивных болезней человека преимущественно зоонозной природы. Существует две группы лейшманиозов человека: висцеральные, характеризующихся преимущественным поражением внутренних органов и кожные, при которых наблюдаются локальные патологические изменения кожи, иногда слизистых оболочек. Все виды лейшманий морфологически сходны. В организме теплокровного они находятся в стадии амастиготы – безжгутиковой внутриклеточной форме. В организме переносчика и на питательных средах лейшмании существуют в стадии промастиготы – жгутиковой форме. Переносчиками лейшманий являются двукрылые насекомые – москиты. Основными природными резервуарами – грызуны и представители семейства псовых.

Этиология. Возбудители кожных лейшманиозов выявлялись разными исследователями – Куннигам (Cunningham, 1884), Фирт (Firth, 1891). В 1898 г. П.Ф.Боровский определил, что эти организмы относятся к простейшим. В 1900 г. Райт (Wright) наблюдал аналогичных паразитов в селезенке больного висцеральным лейшманиозом и в 1903 г. впервые опубликовал точное описание этих паразитов и рисунки.

В организме теплокровных амастиготы лейшманий обнаруживаются в протоплазме клеток ретикулоэндотелиальной системы, способных к фагоцитозу (рис. 39). Они имеют вид мелких овальных или округлых телец размером от 2 до 5 мкм (рис. 40). Протоплазма окрашивается по Романовскому-Гимза в серовато-голубой цвет (рис. 41). В центральной части или сбоку расположено овальное ядро, которое окрашивается в красный или красно-фиолетовый цвет. Около ядра располагается кинетопласт (круглое зернышко или короткая палочка, лежащая эксцентрично и окрашивающаяся более интенсивно, чем ядро в темно-фиолетовый цвет) (рис. 42). Наличие ядра и кинетопласта является главным признаком, позволяющим отличить лейшмании от других образований (тромбоцитов, гистоплазм, дрожжевых клеток и т.д.).

Промастиготы лейшманий (рис. 43) имеют удлиненную веретеновидную форму; длина их составляет 10-20 мкм, ширина – 3-5 мкм. Ядро, протоплазма и кинетопласт окрашиваются в те же тона, как и у амастигот (рис. 44). В культурах промастиготы часто собираются кучками в виде розеток, со жгутиками, обращенными к центру (явление агломерации).

Биология. Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев: позвоночного животного или человека и переносчика – москита (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae). Москиты - мелкие двукрылые насекомые величиной от 1,2 до 3,7 мм (рис. 45).

Москит заражается амастиготами лейшманий при кровососании на инфицированном позвоночном. В кишечнике москита лейшмании переходят в промастиготную стадию, размножаются продольным делением и развиваются в течение недели, превращаясь в инвазионные формы, которые концентрируются в передних отделах кишечника и в хоботке москита. При повторном кровососании переносчика промастиготы попадают в кровь позвоночного хозяина, фагоцитируются клетками РЭС, превращаются в амастиготы и размножаются простым делением надвое. Клетки, переполненные паразитами, разрушаются, амастиготы захватываются другими клетками, в которых процесс размножения повторяется. На рис. 46 представлены различные формы лейшманий, которые они могут принимать в процессе жизненного цикла.

Москиты распространены во всех частях света в тропической и субтропической зонах, в поясе, заключенном между 50° северной широты и 40° южной широты. Москиты обитают как в населенных пунктах, так и в природных биотопах. В населенных пунктах местами выплода москитов служат подполья, свалки мусора и другие места, где скапливаются гниющие органические вещества. В природных условиях москиты выплаживаются в норах грызунов, гнездах птиц, пещерах, дуплах деревьев и т.п.

Особенности распространения лейшманий и их циркуляции на эндемичной по лейшманиозам территории тесно связаны с особенностями экологии их переносчиков - москитов. Так, в Старом Свете лейшманиозы распространены в сухих (аридных) территориях – пустынях, полупустынях и оазисах; в Новом Свете – это (за редким исключением) болезни влажного тропического леса.

В населенных пунктах Центральной Азии москиты обычно разлетаются на расстояние всего в десятки метров от мест выплода; на открытой местности распространяются на 1,5 км. В северной части своего ареала москиты имеют одну генерацию и активны с июня по август. В Центральной Азии обычно развиваются две генерации, с максимумом численности в начале июня и начале августа. В тропических странах москиты активны круглый год. Москиты – сумеречные и ночные насекомые. В течение 2-3 недель своей жизни самки питаются кровью и 2-3 раза откладывают яйца.

Эпидемиология. Лейшманиозы занимают одно из важнейших мест в тропической патологии. По данным Всемирной организации здравоохранения лейшманиозы распространены в 88 странах мира, в 32странах заболевания подлежат обязательной регистрации. По экспертным оценкам число больных лейшманиозами в мире составляет 12 млн. человек. Ежегодно возникает 2 млн. новых случаев. Примерно 350 млн. человек проживают на эндемичных по лейшманиозам территориях и находятся под угрозой заражения (рис. 47).

Лейшманиозы включены в специальную программу ВОЗ/Всемирного Банка/ПРООН по изучению и борьбе с тропическими болезнями. В некоторых развивающихся странах лейшманиозы могут выступать в качестве фактора, сдерживающего экономическое развитие тех или иных районов.

Важнейшие нозологические формы лейшманиозов. Для лейшманиозов характерно большое разнообразие клинических форм, имеющих свои специфические эпидемиологические особенности и требующих своеобразных методов профилактики и лечения. Клинические симптомы и выраженность их проявления при каждой форме зависят от многих факторов: степени патогенности штамма лейшманий, общего состояния организма человека, места локализации паразитов и др. Поэтому клиническая картина при одной и той же форме заболевания может сильно варьировать, и, наоборот, у разных нозоформ лейшманиозов иногда наблюдается сходная клиническая симптоматика. Вследствие этого при выделении каждой самостоятельной нозоформы принимается во внимание не только ее клиническая картина, но и вид лейшманий.

В настоящее время выделяют следующие основные формы лейшманиозов:

I. Лейшманиозы Старого света.

1. Висцеральный лейшманиоз:

индийский (кала-азар) - антропоноз;

средиземноморско-среднеазиатский (детский висцеральный лейшманиоз) -зооноз;

2. Кожный лейшманиоз:

антропонозный (или «городской»), вызываемый Leishmania tropica;

туберкулоидный или рецидивный (осложненная форма антропонозного);

зоонозный (или «сельский»), вызываемый L.major;

диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый L.aethiopica.

II. Лейшманиозы Нового Света.

1. Висцеральный лейшманиоз.

2. Кожные и кожно-слизистые лейшманиозы:

мексиканский («язва Чиклеро»), вызываемый L.mexicana и другие формы кожного лейшманиоза, вызываемые лейшманиями группы “mexicana”;

перуанский (Ута), вызываемый L.peruviana;

гвианский (лесная фрамбезия), вызываемый L.guyanensis;

панамский, вызываемый L.panamensis;

кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия), вызываемый L.braziliensis или

L.peruviana .

90% случаев висцерального лейшманиоза в мире возникают в Бразилии, Бангладеш, Индии, Непале и Судане, а 90% всех случаев кожного и кожно-слизистого лейшманиозов – в Бразилии, Перу, Алжире, Саудовской Аравии, Сирии и Иране.