Пневмоцистоз

Пневмоцистоз (шифр по МКБ10 – B59) – микоз (гибковая инфекция), характеризующийся полиморфностью поражений. Наиболее часто проявляется симптомами пневмонии. Одна из частых причин, являющихся непосредственной причиной смерти больных с различными иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфицированных.

Этиология. Возбудитель дрожжеподобный гриб Pneumocystis carinii класса Blastomycetes. В недавнем прошлом его относили к простейшим типа Sporozoa, класса Haplospora. Несмотря на последние изменения в систематике, изучение этого возбудителя по-прежнему входит в круг интересов паразитологов.

Биология. P. carinii – условно-патогенный внеклеточный паразит со строгим тропизмом к легочной ткани. Весь свой жизненный цикл (рис. 136) он может осуществлять в просвете альвеол, но при иммунодефицитных состояниях хозяина способны поражать клетки многих тканей. Попавшие в легкие человека зрелые цисты паразита имеют овальную или округлую форму. Диаметр их 7-10 мкм. Цисты окружены бесструктурной толстой оболочкой из мукополисахаридов. Внутри них находятся 8 спорозоитов. Когда циста разрывается, спорозоиты попадают в альвеолы и превращаются в мелкие одноядерные гаплоидные трофозоиты размером 1-1,5 мкм. Трофозоиты копулируют, формируя диплоидные особи, которые некоторое время размножаются делением надвое. Затем наступает спорогония, в процессе которой происходит формирование предцистных стадий и зрелой цисты с 8 спорозоитами, которые образуются в процессе митотического деления.

Заражение нового хозяина происходит цистами и спорозоитами, которые попадают во внешнюю среду с капельками слизи при кашле больного.

Патогенез и клиника. Заболевание манифестирует, как правило, только у людей с первичным или вторичным иммунодефицитом. У иммунокомпетентных лиц оно протекает латентно. При первичном заболевании патологический процесс начинается с поражения легочной ткани. Вследствие снижения функции альвеолярных макрофагов и других иммунокомпетентных клеток альвеолы постепенно заполняются пенистым экссудатом, насыщенным пневмоцистами. Накопление пневмоцист сопровождается повреждением стенок альвеол. Благодаря инфильтрации их мононуклеарами и отеку, толщина стенок увеличивается в 15-20 раз, что приводит к альвеолярно-капиллярному блоку. При этом наблюдается повышение альвеолярно-артериального градиента, респираторный алкалоз, снижение жизненной емкости легких и общей емкости легких. Развивается также инфильтрация плазматическими клетками интерстициальной ткани. Вследствие этого быстро нарастает дыхательная недостаточность, которая усугубляется образованием участков ателектазов и может привести к смерти больного при явлениях интерстициальной пневмонии.

Инкубационный период составляет от 2 до 5 дней, однако может затягиваться до 6 недель и более. Симптомы заболевания развиваются, как правило, постепенно. Вначале появляются слабость, головные боли, субфебрильная лихорадка, потливость, снижается аппетит и др. В течение последующих 2-3 недель возникает и постепенно усиливается кашель, нередко сопровождающийся выделением пенистой мокроты, в которой могут обнаруживаться пневмоцисты. Позднее присоединяется боль за грудиной, усиливающаяся при вдохе, благодаря чему дыхание становится поверхностным, нарастает одышка. Дыхательная недостаточность приводит к развитию гипоксии, появляется цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, тахипное, иногда возникает бронхоспазм. Частота дыхательных движений достигает 30-50 в 1 минуту. Отмечается раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков, что свидетельствует об участии в дыхании вспомогательной мускулатуры.

При аускультации в период развития катаральных явлений выслушиваются сухие и влажные хрипы. Возможно развитие легочно-сердечной недостаточности, приводящей к пневмотораксу. При рентгенографии выявляются инфильтраты в легких, чаще двусторонние, локализующиеся в различных отделах. Иногда они сливаются в крупные уплотнения, перемежающиеся участками вздутий. Наиболее характерными считаются диффузные интерстициальные изменения, распространяющиеся от корней к периферии. СОЭ увеличивается до 50 мм/ч и более. Эозинофилия достигает 24%.

У 20% иммунокомпетентных больных клинические симптомы слабо выражены, а при рентгенологическом обследовании патология не выявляется. У больных СПИДом P. carinii диссеминирует и вызывает поражение других органов. Болезнь прогрессирует и без лечения в 100% случаев заканчивается летальным исходом.

Осложнения. Пневмоцистоз может осложняться развитием абсцессов, пневмоторакса и экссудативного плеврита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Важное значение имеет ранняя этиологическая диагностика, так как от своевременно начатого лечения зависит жизнь больного. Однако ранняя диагностика весьма затруднена, так как клинические проявления пневмоцистной пневмонии малоспецифичны, а развернутая клинико-рентгенологическая картина (особенно при СПИДе) появляется лишь через некоторое время после начала заболевания. Пневмоцисты в мокроте больных обнаруживаются крайне редко, а способы их культивирования пока еще не разработаны. Серологические методы признаны весьма ненадежными. Поэтому основной возможностью идентификации возбудителя является микроскопическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) и трансбронхиальных биоптатов, взятых при фибробронхоскопии, которые исследуют на наличие цист и трофозоитов в мазках, окрашенных трихромом по Массону или по Романовскому-Гимза.

Все большее распространение получает наиболее простой и щадящий метод диагностики пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом – исследование мокроты, полученной после ингаляции 3-5% солевым раствором с помощью ультразвукового ингалятора.

Для идентификации ДНК P. carinii успешно применяется метод ПЦР, а также метод обнаружения β-подобных полимераз возбудителя, характерных для всех Ascomycota. При внелегочном пневмоцистозе применяют компьютерные и ультразвуковые методы исследования различных органов.

Дифференциальная диагностика на ранних этапах заболевания проводится в первую очередь с другими интерстициальными пневмониями. Эту задачу облегчают наличие при пневмоцистозе, как правило, фонового исходного заболевания и высокая надежность гистологических исследований (90% при СПИДе и 40% — у остальных иммунокомпрометированных больных).

Лечение. Для лечения пневмоцистоза используют котримоксазол и пентамидин. В нашей стране для лечения пневмоцистоза средней тяжести чаще применяется метронидазол с ингаляциями метрогила или фурозолидона.

Котримоксазол назначается в суточной дозе 90-120 мг/кг в три приема. Курс лечения – 14 дней, для ВИЧ-инфицированных – 21 день. Тяжелым больным и больным с поражение ЖКТ показано внутривенное введение препарата. Возможны побочные эффекты: лихорадка, сыпь, головная боль, тошнота, гипогликемия.

Пентамидин применяется в дозе3-4 мг/кг/сут внутривенно (медленно капельно в течение 1-2 ч в 100 мл 5% раствора глюкозы). Побочные явления (инфильтраты в месте инъекции, гипо- или гипергликемия, гипокальциемия, азотемия, нарушение функции печени) отмечаются в 5% случаев.

Больным с почечной недостаточностью предпочтительнее назначать котримоксазол.

Для профилактики пневмоцистной пневмонии пентамидин назначают ингаляционно по 300 мг 1 раз в месяц.

Метронидазол по 500 мг два раза в сутки в течение 10 дней, затем проводят десятидневный курс ингаляций метрогилом в дозе 7,5 мг/кг 2 раза в день и назначают фуразолидон по 10 мг/кг/сут. в 4 приема на протяжении 10 дней.

В последнее время для лечения больных пневмоцистной пневмонией начали применяться примахин и атоваквон.

При отсутствии эффекта от лечения препараты необходимо сменить на 3-4 день у иммунокомпетентных больных и на 7 день у ВИЧ-инфицированных.

Для патогенетической терапии применяются глюкокортикоиды. Назначается преднизолон по 40 мг внутрь 2 раза/сут. на протяжении 5 дней; в последующие 5 дней дозу снижают до 40 мг 1 раз/сут., далее препарат принимается по 20 мг 1 раз/сут. в течение 11 дней.

Атоваквон и примахин в России не зарегистрированы.

Прогноз. Среди недоношенных детей смертность от пневмоцистной пневмонии составляет 50%. У взрослых с умеренными нарушениями функций иммунной системы прогноз благоприятный. У больных СПИДом при своевременно начатом лечении летальность составляет 25% (возможны рецидивы). Если лечение не проводится, летальный исход наступает в 100% случаев. До эпидемии СПИДа летальность от пневмоцистных пневмоний составляла до 8%.

Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных продолжается пожизненно.

Эпидемиология. Источник инфекции- человек, особенно больные СПИДом, пораженность которых пневмоцистами достигает в некоторых районах 80%. Инвазированные пневмоцистами животные (домовая мышь, серая крыса, кролик, собака, кошка, лошадь, свинья, крупный и мелкий рогатый скот) эпидемиологического значения, по-видимому, не имеют, так как для P. сarinii характерно разнообразие штаммов, специфичных для различных видов хозяев. Штаммы, выделенные от животных, людей не заражают. Механизм передачи - аэрогенный; путь передачи – воздушно-капельный. Установлена возможность передачи возбудителя от матери к плоду трансплацентарно.

Естественная восприимчивость людей невысокая. Болеют преимущественно дети. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей первого года жизни, особенно в первые 5 месяцев. Доля летальных случаев от пневмоцистных пневмоний составляет от 0,9 до 16,5% общей смертности от острых пневмоний. Заболевания, как правило, регистрируются в виде спорадических случаев. Эпидемические вспышки регистрируются в домах ребенка, школах-интернатах и детских стационарах. У взрослых манифестная форма пневмоцистоза возникает при нарушении иммунного статуса организма.

Группы риска составляют онкологические и гематологические больные, реципиенты трансплантированных органов, лица с системными заболеваниями соединительной ткани и пр. Наиболее часто пневмоцистоз обнаруживается у больных СПИДом. Первые 5 случаев СПИДа были диагностированы в 1981 году в Лос-Анжелесе именно у больных с пневмоцистной пневмонией. В настоящее время в США регистрируется более 100000 случаев пневмоцистной пневмонии, три четверти их приходится на больных СПИДом.

Пневмоцистная инвазия распространена повсеместно. Наиболее часто она встречается в европейских странах, реже – в странах Азии, Америки и Африки. В Европе пневмоцисты обнаруживались у 37-40% обследованных детей, в Африке – в 7%. Широкое распространение носительства P. сarinii, возможно, в какой-то мере объясняется наличием у нее антигенов, аналогичных антигенам легочной ткани, которыми она обладает изначально или приобретает их в процессе жизнедеятельности («антигенная мимикрия»).

Профилактика и меры борьбы. Больные изолируются. После их выписки в палате производится влажная уборка и дезинфекция. Все боксы, где находятся грудные дети, периодически дезинфицируются ультрафиолетовым облучением.