Виды косоглазия

Классификация нарушений слуха

В России, в сурдопедагогике, принята классификация Л.В.Неймана. По этой классификации люди с нарушениями слуха разделяются на слабослышащих (страдающих тугоухостью) и глухих. Тугоухость – стойкое понижение слуха, вызывающее затруднения в восприятии речи. Глухота – глубокое стойкое поражение слуха, при котором восприятие речи без слухового аппарата становится невозможным. Диагноз «тугоухость» подразумевает различное по тяжести ухудшение способности слышать, а диагноз «глухота» означает практически полную утрату этой способности.

Есть и международная классификация. Потеря слуха свыше 90 дБ определяется как глухота. Слабослышащих делят на 4 степени тугоухости.

1-я степень - снижение слуха в пределах 25-40 дБ (человек, с такой потерей слуха с трудом распознает тихую речь и беседы, но справляется в тихой обстановке);

2 степень - 40-55 дБ (трудности в понимании беседы, особенно когда присутствует шум на заднем плане. Повышенная громкость необходима для ТВ и радио);

3 степень -55-70 дБ (значительно задета чистота речи. Речь должна быть громкой, возможны трудности при групповой беседе);

4 степень -70-90дБ (значительная потеря слуха - не слышит нормальную разговорную речь. Трудности при распознавании даже громкой речи, способен понимать крик и преувеличенно четкую и громкую речь).

0 - 25 дБ считается, что потери слуха нет. У человека нет трудностей в распознавании речи.

2.

Причины косоглазия

Причиной недуга могут стать заболевания нервной системы ребенка, опухоли, детские инфекционные болезни, очки с неправильной центровкой, а также травмы.

Часто косоглазие является симптомом других глазных заболеваний, как правило, врожденных. Нередко причиной становятся также дефекты в развитии мышечного аппарата глаз.

У взрослых причиной косоглазия могут стать травмы головы и рассеянный склероз.

Косоглазие (страбизм или гетеротропия) — любое аномальное нарушение параллельности зрительных осей обоих глаз. Положение глаз, характеризующееся неперекрещиванием зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете. Объективный симптом — несимметричное положение роговиц в отношении углов и краёв век.

Виды косоглазия

- врожденное (присутствует при рождении или появляется в первые 6 месяцев)

- приобретенное косоглазие (появляется до 3 лет).

- горизонтальное (чаще всего явное косоглазие сходящееся (convergent strabismus) (или эзотропия (esotropia)) или расходящееся косоглазие (divergent strabismus) (или экзотропия (exotropia))

- вертикальное (с отклонением кверху - гипертропия, книзу - гипотропия).

- монокулярное (при монокулярном косоглазии всегда косит только один глаз, которым человек никогда не пользуется. Поэтому зрение косящего глаза чаще всего резко снижено. Мозг приспосабливается таким образом, что информация считывается только с одного, некосящего глаза. Косящий же глаз в зрительном акте не участвует, следовательно, его зрительные функции продолжают снижаться ещё сильнее. Такое состояние называется амблиопия , т.е. низкое зрение от функционального бездействия. Если восстановить зрение косящего глаза невозможно, косоглазие исправляется, чтобы убрать косметический дефект)

- альтернирующее (характеризуется тем, что человек смотрит попеременно то одним, то другим глазом, т.е. хотя и попеременно, но использует оба глаза. Амблиопия если и развивается, то в гораздо более легкой степени)

По причине возникновения:

- содружественное (возникает обычно в детском возрасте. Для него характерно сохранение полного объема движений глазных яблок, равенство первичного угла косоглазия (т.е. отклонения косящего глаза) и вторичного (т.е. здорового), отсутствие двоения и нарушение бинокулярного зрения)

- паралитическое (обусловлено параличом или повреждением одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно может возникнуть в результате патологических процессов, поражающих сами мышцы, нервы или головной мозг. Характерным для паралитического косоглазия является ограничение подвижности косящего глаза в сторону действия пораженной мышцы. В результате попадания изображений на диспаратные точки сетчаток обоих глаз появляется диплопия, которая усиливается при взгляде в ту же сторону)

3.

В состав звукопроводящего аппарата входят ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, барабанная полость со слуховыми косточками и мышцами, слуховая труба, окна лабиринта и жидкость вестибулярной и барабанной лестниц улитки.

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________________________

Билет 2

Особенностью детской аудиологии является трудность диагностики нарушений слуховой функции, обусловленная различным уровнем психомоторного развития обследуемых пациентов и зачастую отсутствием жалоб на снижение слуха (в частности, о наличии одностороннего поражения слуховой функции и даже отсутствии слуха с одной стороны родители ребенка могут не догадываться долгие годы, так как за счет функционирующего уха у него формируется нормальная речь). Кроме того, способность к устойчивому вниманию и кооперации у детей по сравнению со взрослыми значительно ограничены. Дети устают быстрее, чем взрослые, и быстрее теряют интерес при процедуре измерения слуха. Поэтому если ребенок не реагирует на звуки, это не всегда означает, что он не слышит. Следовательно, особенно важным является так организовать рамочные условия проведения аудиометрии, чтобы она была успешной даже при отягченных обстоятельствах. Это значит, к примеру, гибкое обращение с ритмом детских фаз бодрствования и сна. При помощи соответствующего педагогического ноу–хау можно добиться такой мотивации грудных и малолетних детей, что, по крайней мере, на короткое время внимание и концентрация для слухового восприятия будут достигнуты. Дети должны учиться измерениям слухового восприятия, это значит, что точное определение порога слышимости лишь в самых редких случаях можно провести в рамках одного измерения, чаще всего для этого требуются неоднократные повторы измерений [8,9].

Как проведение самого измерения, так и обработка полученных данных требуют точных сведений относительно умственного и физического развития ребенка, кроме того, глубоких знаний развития слуховой функции. В первые годы жизни ребенка слуховая функция постоянно развивается дальше, поэтому при обработке результатов аудиометрических данных обязательно следует учитывать возрастные особенности слуховых реакций. Так, порог реакции на раздражения у новорожденного составляет около 80 дБ в открытом звуковом поле (ОЗП), с 3 месяцев – около 60 дБ в ОЗП, с 6 месяцев – около 40–50 дБ в ОЗП, в 1 год – около 30–40 дБ в ОЗП и с 3 лет – около 20 дБ по воздушной проводимости. Порог слышимости и, соответственно, порог реакции взрослого человека достигается ребенком лишь в 6–тилетнем возрасте [1].

С точки зрения необходимости сознательного участия в процессе обследования самого ребенка все методы исследования слуховой функции делятся на две группы: субъективные и объективные. Это деление условно. Соответственно, исследования объективными методами не требуют активного участия в процессе обследования самого пациента и могут быть проведены в состоянии сна или под наркозом. Субъективные методы исследования базируются на словесном, двигательном или поведенческом ответе на тестирующий звуковой стимул. К ним относятся тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, камертональное исследование, исследование латерализации ультразвука. К объективным можно отнести акустическую импедансометрию, регистрацию различных классов отоакустической эмиссии (ОАЭ) и слуховых вызванных потенциалов (СВП).

В целях систематизации представлений о современных возможностях детской аудиологии мы обозначим у детей некоторые возрастные периоды: первый период новорожденности, второй период – с 2–3 месяцев до 2–3 лет, третий – с 2–3 лет до 5–6 и четвертый – с 5–6 лет до 15 лет. Необходимо оговориться, что данное деление также весьма условно, так как возрастные рамки применения некоторых методик напрямую зависят от уровня психомоторного развития ребенка.

Итак, установлено, что исследование слуховой функции можно проводить еще во внутриутробном периоде, так как на акустическую стимуляцию плод реагирует повышением двигательной активности. Такие исследования проводились, но широкого применения в практике не получили.

Следующим возрастным периодом является период новорожденности и ранний грудной возраст. Исследованию слуха у новорожденных посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Для оценки слуховой способности новорожденного предлагалось наблюдение различных реакций ребенка на акустическую стимуляцию. Для этого через акустическое раздражение могут вызываться, наблюдаться и регистрироваться различные рефлексы:

• рефлекс Моро (движение подрагивания руками и ногами, ребенок вытягивает руки и ноги, а потом снова подтягивает их к телу);

• кохлеопальпебральный рефлекс (сжимание век при закрытых глазах или быстрое смыкание век при открытых глазах);

• дыхательный рефлекс (за глубоким вдохом следует 5–10–секундная задержка дыхания, после которой дыхание снова нормализуется);

• рефлекс стременной мышцы.

Безусловные рефлексы новорожденных угасают в возрасте примерно 3–5 месяцев. Тогда же начинают развиваться первые ориентировочные реакции. При поведенческой и наблюдательной аудиометрии речь идет о получении репродуктивных реакций на акустические сигналы в форме изменений поведения. Реакции могут быть различными:

• изменения мимики,

• поворот или движение головы,

• движение глазами или бровями,

• сосательная активность – замирание или усиленное сосание,

• изменение дыхания,

• движение руками и/или ногами.

Для интерпретации результатов, полученных таким способом, специалисту необходимо обладать большим опытом. Поведенческая и наблюдательная аудиометрия также не дает исчерпывающих результатов [2]. Кривая слуха, полученная таким способом, представляет скорее порог реакции, так как дети в этом раннем возрасте еще не могут сигнализировать, когда именно они услышали звук. Как правило, они показывают реакцию, только если воспринимают звук несколько громче и четче. Если ответ положительный, то это еще не значит, что у ребенка нормальный слух. Если ответа нет или он поступает со значительной задержкой, это также еще не свидетельствует о том, что есть нарушение слуха. Поэтому в этом возрасте одних реакций на акустическое раздражение, полученных на основании рефлекторной и поведенческо–наблюдательной аудиометрии, ни для подбора слуховых аппаратов, ни для определения необходимости кохлеарной имплантации недостаточно [2].

Для того чтобы считать эти данные действительно объективными, на этой ранней фазе необходимо привлекать данные, полученные через систематическое наблюдение в различных ситуациях.

На современном этапе возможности исследования слуховой функции новорожденного ребенка значительно расширились – в первую очередь за счет внедрения в клиническую практику объективных методик. При обследовании ребенка в неонатальном периоде перед нами стоят две задачи: скрининговое исследование слуховой функции у всех детей и детальное обследование при выявлении у ребенка слуховых нарушений. При проведении скрининга новорожденных необходимо учитывать следующие требования: методика должна быть неинвазивной, высокочувствительной, высокоспецифичной, кратковременной и легко выполнимой. Идеальным методом в свете вышеперечисленных требований является метод регистрации ОАЭ. Это обусловлено тем, что у детей первого месяца жизни ОАЭ имеет особенно высокие амплитуды (более чем на 10 дБ выше, чем у взрослых) и за счет этого исследование проще и надежнее. За высокие амплитуды у новорожденных, помимо малого объема наружного слухового прохода и в связи с этим более высокого звукового давления, отвечает также незрелость внутреннего уха. Возможно, это обусловлено недостаточно зрелой контрольной функцией эфферентных волокон улитки. Эмиссия у новорожденных охватывает в форме полосы, как правило, все частоты от 1000 до 5000 Гц. Часть специалистов в качестве скрининг–диагностики используют задержанную вызванную ОАЭ, часть предпочитают ОАЭ на частоте продукта искажения. Исследование проводится в состоянии естественного сна после кормления. Этот метод позволяет определить функциональное состояние наружных волосковых клеток улитки. Недостатком этого метода является невозможность выявления с его помощью аудиторных нейропатий, сообщения о которых в последнее время стали часто встречаться в литературе, и невозможность определения наличия ретрокохлеарной патологии органа слуха. Кроме того, в связи с тем, что ОАЭ передается от улитки в слуховой проход через среднее ухо, состояние последнего в значительной мере влияет на характеристики ОАЭ. С этой целью в качестве скринингового метода можно использовать «Fast study state» – алгоритм регистрации СВП. Отличие метода заключается в возможности определить с его помощью не только состояние периферического рецептора, но и состояние проводящих путей слухового анализатора. В его основу положена возможность регистрировать возникающие в ответ на акустическую стимуляцию в различных отделах слуховой системы электрические импульсы. В детской аудиологии наибольшее распространение получила регистрация коротколатентных СВП (КСВП).

Для более детального исследования состояния органа слуха у новорожденного возможно применение метода акустической импедансометрии. Это исследование дает представление о рефлексе внутриушных мышц и косвенным образом – о состоянии слуховой функции ребенка в целом. Долгое время существовало мнение, что достоверность данного метода в неонатальном периоде сомнительна [16]. Однако проведенные нами исследования подтвердили его несомненную ценность. Хотя некоторые особенности, тем не менее, учитывать необходимо. Так, перед исследованием необходим тщательный туалет наружного слухового прохода у ребенка, что может представлять некоторые трудности из–за узости последнего и наличия в нем большого количества смазки. Исследование надо проводить в состоянии естественного сна. Кроме того, при создании разрежения воздушного столба в слуховом проходе может произойти спадение его стенок, представленных в этом возрасте хрящевой тканью [12]. И последний момент, который необходимо учитывать – вариабельность регистрации акустических рефлексов у данной категории пациентов. В отличие от регистрации СВП данный метод является более простым и более доступным для широкой практики. Тем не менее оба метода требуют специальной подготовки кадров аудиологов, так как без этого возможно получение артефактов, не помогающих, а наоборот, затрудняющих диагностику слуховых расстройств у детей раннего возраста [11,13].

Следующим этапом исследования слуховой функции новорожденного является регистрация стандартных КСВП при различной интенсивности звукового стимула и тест пошаговой временной стимуляции. Благодаря последним двум методикам можно ориентировочно определить степень снижения слуха и уровень поражения слухового анализатора. При интерпретации полученных результатов у новорожденных детей необходимо учитывать характер соматической патологии, имеющейся у ребенка (в частности, наличие синдрома гипервозбудимости и наличие другой патологии нервной системы, которая может в значительной степени влиять на результаты исследования), а также гестационный возраст ребенка в случае, если мы имеем дело с недоношенным младенцем [9].

Примерно все описанное выше относится к исследованию слуховой функции детей до 1–2 лет. Особенностью этого возраста является то, что естественный сон детей старше 2–х месяцев более чуткий, чем у новорожденных (и чем старше ребенок этого возрастного периода, тем актуальней эта проблема). Поэтому период от 1 года до 2–3 лет является, на наш взгляд, самым труднодоступным для исследования слуха у детей. Часто невозможность установки контакта с ребенком и отсутствие крепкого сна вызывает необходимость медикаментозной загрузки ребенка для его обследования.

Начиная с 2–летнего возраста в подавляющем большинстве случаев удается установить контакт с ребенком, различными уловками привлечь его внимание к исследованию (отвлечь игрушками, рассказать сказку про мышку, которая живет в приборе и «будет пищать в ушко» и т.д.). Многое на этом этапе зависит от фантазии исследователя. Если уровень психомоторного развития ребенка достаточно высокий и ребенок легко идет на контакт, с этого возраста возможно проведение игровой речевой (показывать картинку соответствующую услышанному слову) или даже тональной аудиометрии (в ответ на тональную посылку ребенок перекладывает игрушки, собирает пирамидку и т.д.). Этот вид аудиометрии не есть развитие условно–рефлекторной методики, хотя некоторые компоненты ее присутствуют в игровой аудиометрии. Но в целом аудиометрия построена на вовлечении ребенка в игру, в процессе которой фиксируется внимание ребенка на звуковых компонентах игровой ситуации [11].

В дошкольном возрасте не теряют актуальности ранее описанные методы. Расширяется роль импедансометрии в качестве метода, позволяющего обнаружить дисфункцию слуховых труб, обусловленную ростом аденоидных вегетаций. При обследовании детей этого возрастного периода важно помнить, что дети не могут длительно сосредоточиться на какой–либо одной деятельности и быстро утомляются, поэтому необходимо придавать методикам проверки слуха игровой характер. В данной ситуации важно учитывать среду, в которой воспитывается ребенок, и в соответствии с этим, пользоваться звуками привычными и знакомыми ребенку [1].

Начиная со школьного возраста, весь арсенал современных аудиометрических методов, включая камертональные пробы, находится в нашем распоряжении. Отличительной чертой процесса обследования является необходимость максимально возможного сокращения времени исследования, для предотвращения утомления ребенка и получения недостоверных результатов [15].

Кроме того, в любом возрастном периоде исследование слуховой функции необходимо начинать с тщательного анализа анамнеза жизни и болезни ребенка (наличие факторов риска и неблагоприятного течения того или иного периода жизни), налаживании контакта с родителями ребенка и самим ребенком. Необходимо терпеливо искать индивидуальный подход к каждому маленькому пациенту, учитывая уровень его психомоторного и речевого развития, контактность, страх перед «человеком в белом халате». Никакая обеспеченность современными методиками и аппаратами не может заменить желание и творческий подход к работе с детьми.

2. Анатомия глаза человека следующая:

- глазное яблоко;

- вспомогательный аппарат, обеспечивающий нормальное функционирование глаза;

- зрительный анализатор, осуществляющий функцию анализа информации.

Глазное яблоко состоит из нескольких оболочек, окружающих более нежное внутреннее содержимое яблока, как пластины луковицы (с латинского bulbus oculi – глазная луковица):

- фиброзная оболочка – выполняет защитную и опорную функции. Она состоит из роговицы и склеры;

-роговица – это прозрачная эпителиальная ткань, являющаяся главной преломляющей средой оптического аппарата глаза (40 – 45 диоптрий). Поверхность роговицы гладкая, блестящая, зеркальная. По форме нормальная роговица не является сферичной, а представляет собой прозрачный, тонкостенный купол с постепенным увеличением радиуса кривизны передней поверхности при движении от центра до лимба. Средний радиус кривизны роговицы – 7,5-7,8 мм.

Склера, или белочная оболочка представляет собой отрезок фиброзной оболочки глаза, занимающий около 95% всей площади, с радиусом кривизны в 11 мм. Сверху, снизу, снаружи и изнутри, примерно в 6-7 мм от лимба, а также в области экватора, в склеру вплетаются сухожилия наружных прямых и косых мышц глаза;

- сосудистая оболочка – осуществляет функции питания и регуляции обменных процессов, состоит из радужки, ресничного (цилиарного) тела и хориоидеи;

- радужка - передняя часть сосудистого тракта, участвующая в регулировании поступления света (светозащитная функция), в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, постоянства температуры влаги за счет изменения просвета сосудов. Располагается радужка во фронтальной плоскости так, что между ней и роговицей остается свободное пространство – передняя камера. Имеет вид пластинки или экрана слегка эллиптической формы. Горизонтальный диаметр ее 12,5 мм, вертикальный – 12 мм. В центре радужной оболочки находится зрачок, ограниченный зрачковым краем. Зрачок в норме смещен слегка кнутри и книзу. Он плотно прилежит к хрусталику, свободно скользя по его поверхности при изменении своей ширины. Противоположный край называется корнем радужки – этот край радужки прикрыт полупрозрачным лимбом и непосредственному осмотру не доступен. Ориентировочно можно считать, что проекция корня радужки находится в 1,5-1,75 мм от лимба.

За радужной оболочкой расположен хрусталик. Хрусталик это двояковыпуклая линза с преломляющей силой в состоянии покоя 20 диоптрий. В состоянии аккомодации хрусталик может увеличивать преломляющую силу до 30 диоптрий.

Основные функции хрусталика – это прозрачность, поглощение ультрафиолетовых лучей и способность к аккомодации, т. е. к изменению своей преломляющей силы для фокусировании лучей на сетчатке с дальнего и близкого расстояния.

- цилиарное тело - представляет собой замкнутое кольцо, охватывающее глаз по всей окружности. Ширина кольца составляет около 6-7 мм. Основные функции цилиарного тела – это изменение размеров зрачка и продукция внутриглазной жидкости.

-хориоидея – большая часть сосудистой оболочки, занимает задний ее отдел. Основная функция хориоидеи – доставка и постоянное восполнение убывающих продуктов фотохимических процессов в сетчатке.

- сетчатая оболочка (сетчатка) – является основным световоспринимающим и светотрансформирующим отделом глаза.

Сетчатка состоит из 10 слоев. Именно на сетчатке фокусируются лучи, проходящие через роговицу, хрусталик, стекловидное тело и преобразуются в нервные импульсы, которые затем по проводящим путям идут в мозг. В мозге (в затылочной коре) эти импульсы расшифровываются в воспринимаемое нами изображение;

Вспомогательный аппарат глаза составляют:

- слезные органы (слезные железы, слезоотводящие пути);

- веки;

- конъюнктива;

- глазные мышцы (2 косых, 4 прямых, 1 круговая), осуществляющие движение глазного яблока в орбите.

Кровоснабжение глаза подробно рассказано здесь

Таким образом человеческий глаз – это уникальное высокодифференцированное приспособление с помощью которого световая энергия воспринимается, преобразуется и в итоге мы с вами видим!

Билет 3

1Аудиограмма – график, наглядно представляющий состояние’слуха пациента, включая потерю слуха для каждого уха. По горизонтальной оси графика откладываются частоты от 125 до 8000 Гц, которые также называют высотой звука.

Частота выражена в периодах в секунду или в Герцах. Чем выше частота, тем выше звук. Например, звук в 250 Герц (Гц) подобен капанию крана, а высокий звук звонка телефона составляет около 8000 Гц.

Громкость измеряется в единицах под названием децибелы. Нулевые децибелы (0 дБ) не означают "отсутствие звука". Звук просто очень мягкий. Разговорная громкость голоса составляет приблизительно 65 дБ, а 120 дБ – очень громкий звук, например – звук взлета реактивного самолета при нахождении от него всего в 25 метрах. По вертикальной оси указаны пороги слышимости на соответствующих частотах в децибелах.

Во время проведения испытания остроты слуха аудиолог одновременно включает звуки одной частоты. Мягкий тон звука, при котором человек может слышать на всех частотах, отмечен на аудиограмме в месте пересечения частоты и интенсивности. Полученную кривую называют "слуховой порог".

Аудиограмма – это "картина" вашего слуха. Она показывает, насколько ваш слух отличается от нормального и, присутствует ли тугоухость, а также место, где может находиться проблема. Существуют различные типы и степени тугоухости. В зависимости от поврежденной части уха эксперты обычно выделяют четыре основных типа тугоухости: кондуктивная тугоухость, нейросенсорная тугоухость, смешанная тугоухость

Тугоухость - стойкое понижение слуха, вызывающее затруднения в восприятии речи. Тугоухость может быть :

·кондуктивной,

·сенсоневральной (нейросенсорной) и

·смешанной.

Кондуктивнатугоухость возникает вследствие некоторых заболеваний, серных пробок, аномального строения наружного и среднего уха и устраняется методами консервативного лечения или с помощью оперативного вмешательства.

Наиболее резкое понижение слуха отмечается при сенсоневральнойтугоухости, связанной с поражением внутреннего уха или слухового нерва; при этом нарушения носят стойкий необратимый характер. Лечение может иногда дать некоторый эффект, если оно начато в раннем периоде болезни. При значительно выраженной тугоухости существенную помощь приносит звукоусиливающая аппаратура.

При смешанной тугоухостипоражение внутреннего уха или слухового нерва сопровождается кондуктивным компонентом - нарушением нормального функционирования наружного и среднего уха, после устранения которого слух улучшается

2Атрофия

Атрофия зрительного нерва – это офтальмологическое заболевание, которое характеризуется побледнением диска зрительных нервов и понижением остроты зрения.

Атрофию зрительных нервов провоцируют патологические изменения в сетчатке глаза и зрительном нерве. К ним относятся дистрофия, воспаление, отек, повреждения зрительного нерва, его сдавливание, нарушение кровообращения, гипертония, атеросклероз, интоксикации. А так же профузные кровотечения, наследственные причины, сифилис, болезни ЦНС (абсцесс, менингит, опухоли в головном мозгу). Во время заболевания происходит разрушение структуры нервных волокон, их замещение соединительной и глиозной тканями, облитерация капилляров, который питают зрительный нерв.

Различается первичная (простая) атрофия зрительных нервов и вторичная (послезастойная или послевоспалительная). Атрофия может быть полной или частичной, прогрессирующей или стационарной, одно- или двусторонней.