КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
IV. Аппараты и хирургическое лечение
- реваскуляризация (вмешательства с помощью катетеризации и хирургичсекое лечение) и другие виды операций (ремоделирование, система IMCARDIA, CORCAP, MYOSPLINTE, COAPSYS DEVICE, кардиомиопластика, протезирование МК, формирование папиллярной петли, использование аппаратов вспомогательного кровообращения);
- электрокардиостимуляторы/имплантируемые дефибрилляторы кардиовертеры (ИДКВ);
- ультрафильтрация, гемодиализ;
- трансплантация сердца
|
| 86. Расчет гемодилюции при искусственном кровообращении. Гемодилютанты.
| Во время искусственного кровообращения у взрослых больных оптимальным гематокритным числом, отражающим степень гемодилюции, 25%. У детей (особенно младшего возраста) около 30%.
Для получения нужной степени разведения: нужно учитывать исходный гематокрит, объем циркулирующей крови и заправочную емкость системы искусственного кровообращения. Условно приняв объем циркулирующей крови равным 7% массы тела:
Vк— объем кровезаменителя в л М— масса больного в кг
Va— заправочный объем аппарата искусственного кровообращения в л
Ht6— гемотокритное число больного в % до перфузии
HtUK— гематокритное число больного в % во время перфузии
При проведении искусственного кровообращения важно поддержание осмолярности и особенно коллоидноосмотического давления (КОД) - кристаллоидные растворы и коллоидные растворы. Ни те, ни другие не обладают кислородотранспортной функцией.
Кристаллоидные растворы
Моно- и полиионные солевые растворы углеводов (глюкоза, декстроза), изоосмолярными по отношению к плазме, натрия хлорид в больших дозах ведет к гипернатриемии и гиперхлоремии, а раствор глюкозы (декстрозы) повышает степень гипергликемии.
Дисоль, содержащий кроме натрия хлорида натрия ацетат; Трисоль, в состав которого входят натрия хлорид, калия хлорид и натрия гидрокарбонат: и Ацесоль, содержащий натрия ацетат, натрия хлорид и калия хлорид - уменьшает метаболический ацидоз, улучшает капиллярное кровообращение и повышает функциональную активность почек и сердца.
Полиионные ("сбалансированные") растворы – Лактасол (натрия хлорид, калия хлорид, магния хлорид, натрия бикарбонат и натрия лактат), способен компенсировать нарушения водно-электролитного баланса с одновременной коррекцией метаболического ацидоза путем увеличения буферной емкости крови за счет превращения в организме натрия лактата в бикарбонат, оказывает дезинтоксикационное действие и способствует стабилизации гемодинамики, повышает диурез и усиливает эффект осмотических диуретиков, изотоничен плазме, и после введения в сосудистое русло быстро проникает в интерстициальное пространство.
Зарубежные (на российском рынке) - Hartman's solution, Plasma-Lyte 148, Lactated Ringer's solution (Baxter, США).
До недавнего времени при искусственном кровообращении широко использовали раствор многоатомного спирта маннита — маннитол. Этот мощный осмотический диуретик (осмолярность 15% маннито-ла составляет около 1500 мосм/л) резко повышает как осмолярность, так и КОД плазмы. Собственное КОД 15% маннитола составляет 140-180 мм рт.ст. Применяют по особым показаниям (отек легких или (и) мозга, необходимость форсированной стимуляции диуреза).
Коллоидные растворы
Плазма и ее фракции (альбумин, протеин). Кардиохирургические клиники сейчас существенно ограничивают использование плазмы и ее фракций. Причиной этому является антигенная активность этих препаратов, опасность переноса инфекции и весьма высокая стоимость. Плацентарный альбумин к тому же содержит значительное количество неконтролируемых гормонов.
Декстраны (препараты полисахаров) - реополиглюкин (молекулярная масса 32—40 тыс. дальтонов), Rheomacrodex. Высокомолекулярный декстран — полиглюкин (молекулярная масса около 70 тыс. дальтонов), Macrodex.
Производные желатины.
8% раствор желатиноля - высокая онкотическая активность, отсутствие токсичности, антигенных и пирогенных свойств. Заметной отрицательной стороной этого препарата является широкий, неконтролируемый при производстве диапазон содержания ионов кальция, всегда значительно превышающий норму.
Деионизированный желатиноль — модежель, представляющего значительно большую ценность для перфузии.
Haemacel и Gelifundol (ФРГ) и Gelplex (Италия) в отличие от желатиноля эти препараты имеют стабильный ионный состав.
Препараты гидроксиэтшкрахмала. Выпускают 6 и 10% раствор - волекам (Россия), оксиамал (Беларусь), 6-HES (ФРГ, Япония), к достоинствам этих растворов относятся относительно длительное пребывание в сосудистом русле, дешевизна и минимальные аллергические реакции.
В зарубежных странах получила широкое распространение практика заправки аппарата искусственного кровообращения одними кристаллоидными растворами, не применяя коллоидов. Это относится к операциям только у взрослых больных. Ввиду того, что у абсолютного большинства наших больных в различной степени выражены дис- и гипопротеинемии, считаем абсолютно неприемлемым заправлять аппарат искусственного кровообращения без того или иного коллоидного раствора.
|
| 87. Хирургическое лечение сочетанного поражения коронарных и магистральных артерий: основные принципы.
|
|
| 88. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.
|
|
| 89. Обструктивная кардиомиопатия: классификация диагностика, лечение.
| Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся гипертрофией (утолщением) стенки левого и/или изредка правого желудочка. Гипертрофия чаще асимметричная, преимущественно поражается межжелудочковая перегородка. Характерно неправильное, хаотичное расположение мышечных волокон в миокарде. Часто (примерно в 60 % случаев) имеет место градиент систолического давления в выносящем тракте левого (редко — правого) желудочка. Заболевание вызывается мутациями генов, кодирующих синтез сократительных белков миокарда. В настоящее время критерием ГКМП считается увеличение толщины миокарда свыше или равной 1,5 см при наличии диастолической дисфункции (нарушения расслабления) левого желудочка.
Причины гипертрофической кардиомиопатии
Причины ГКМП — мутации генов, кодирующих синтез сократительных белков (тяжелых цепей миозина, тропонина Т, тропомиозина и связывающего миозин белка С). В итоге мутации нарушается расположение мышечных волокон в миокарде, что приводит к его гипертрофии. У части больных мутация проявляется в детском возрасте, но в значительном числе случаев заболевание выявляют лишь в подростковом периоде либо в возрасте 30-40 лет. Три основные мутации являются наиболее частыми: тяжелой цепи бета-миозина, связывающего миозин белка С, сердечного тропонина Т. Эти мутации выявлены более чем у половины генотипированных пациентов. Разные мутации имеют различный прогноз и могут давать отличия в клинических проявлениях.
Морфология
Морфологические признаки ГКМП — неправильное расположение мышечных волокон в миокарде, признаки «болезни мелких коронарных сосудов», участки фиброза на фоне выраженной гипертрофии миокарда. Толщина межжелудочковой перегородки может достигать 40 мм. При ГКМП примерно в 35 −50 % случаев развивается так называемая обструкция кровотока в выносящем тракте левого желудочка. Выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки способствует тому, что передняя створка митрального клапана оказывается близко к поверхности перегородки и в систолу поток крови подтягивает ее к перегородке благодаря эффекту Вентури. Таким образом, создается препятствие выбросу крови.
Формы заболевания
Исходя из выраженности обструкции выделяют следующие формы ГКМП:
1. градиент в покое больше или равен 30 мм рт. ст. (или 2,7 м/с по данным допплерографии) — базальная обструкция;
2. лабильная обструкция со значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины;
3. латентная (провоцируемая) обструкция — градиент в покое меньше 30 мм рт.ст., но при провокации (например, при нагрузочной пробе или пробе Вальсальвы, вдыхании амилнитрита, введении изопротеренола) градиент становится выше или равен 30 мм рт.ст.
Указанные варианты относятся к обструктивной форме заболевания. Истинно необструктивная форма ГКМП соответствует градиенту обструкции меньше 30 мм рт.ст. и в покое и при провокации.
Симптомы ГКМП
· Синдром малого выброса (обмороки, приступы стенокардии, головокружения, умеренно выраженная одышка). Обмороки на высоте нагрузки характерны для обструктивной формы заболевания.
· Проявления левожелудочковой сердечной недостаточности (умеренно выраженные). В ряде случаев проявления сердечной недостаточности нарастают до развития тотальной застойной сердечной недостаточности.
· Нарушения ритма сердца (обычно — желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии, часты также наджелудочковые нарушения ритма). В ряде случаев пароксизмы желудочковых тахикардий могут также вызывать обмороки.
· Примерно 30 % больных вообще не предъявляют жалоб. Внезапная смерть — может быть первым и единственным проявлением заболевания. Наиболее угрожаемые больные — молодые пациенты с тяжелыми нарушениями ритма.
· Изредка развиваются осложнения в виде инфекционного эндокардита и тромбоэмболий.
Обследование
При объективном исследовании у больных выявляют расширение границ сердца влево, на верхушке при наличии обструкции выслушивают ромбовидный систолический шум. Возможен акцент II тона на легочной артерии.
Данные дополнительных методов исследования
· Электрокардиография — никогда не бывает нормальной и поэтому является удобным методом скрининга. Обнаруживают признаки увеличения левого желудочка и левого предсердия. Возможны также признаки увеличения правого желудочка. Особенно характерны глубокие отрицательные зубцы Т различных локализаций, глубокие зубцы Q (часто в области перегородки). Выявляют различные нарушения ритма и проводимости.
· Эхокардиография — основной метод диагностики. Позволяет оценить выраженность и локализацию гипертрофии, степень обструкции, нарушения диастолической функции и т. д.
· Холтер — выявляет нарушения ритма, что важно для прогноза и оценки возможности развития внезапной смерти.
· В сложных случаях применяют радиологические методы — вентрикулографию, магнитно-резонансную томографию.
Прогноз и течение
Летальность при ГКМП зависит от формы заболевания и возраста пациента. Прогноз хуже у молодых больных в отсутствие оперативного лечения. Смертность достигает 500 % в год от желудочковых нарушений ритма. Прогноз благоприятный у пациентов успешно перенесших оперативное вмешательство. Второй механизм смерти - застойная сердечная недостаточность, как правило у пациентов средней и старшей возрастной категории.
Лечение больных ГКМП
Лечение показано лишь при наличии клиники либо факторов риска внезапной смерти.
· Общие мероприятия включают в себя ограничение избыточных физических нагрузок и запрещение занятий спортом. Повседневные нагрузки не ограничивают.
· Для профилактики инфекционного эндокардита при обструктивной ГКМП показана антибиотикопрофилактика.
· Основу терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным ионотропным действием. Это β-блокаторы или антагонисты кальция группы верапамила. Следует отметить, что некоторые авторы выносят на первое место именно верапамил, тогда как другие считают препаратами первого выбора β-блокаторы. Препараты назначают в максимально переносимых дозах, пожизненно.
· Антиаритмические препараты — показаны при тяжелых нарушениях ритма. Предпочтение отдают кордарону (амиодарону) либо дизопирамиду (ритмилену).
· При развитии у больных дилатации полостей и систолической дисфункции проводят лечение сердечной недостаточности по общим принципам. Используют ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, диуретики, сердечные гликозиды, β-блокаторы, спиронолактон. Назначение высоких доз салуретиков и иАПФ может привести к повышению градиента обструкции.
· Хирургическое лечение ГКМП показано при: отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии у симптоматичных больных III—IV функционального класса с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более; выраженной латентной обструкции и наличии значительных клинических проявлений. Классической операцией является чрезаортальная септальная миэктомия по A. Morrow. Существуют другие варианты оперативного лечения при ГКМП. Академик Л. А. Бокерия и его сотрудник проф. К. В. Борисов разработали операцию иссечения зоны гипертрофированной межжелудочковой перегородки из конусной части правого желудочка. Еще один альтернативный метод лечения — транскатетерная септальная алкогольная абляция. Данные методики предполагают уменьшение обструкции путем уменьшения толщины межжелудочковой перегородки.
· Альтернативой оперативному лечению может стать последовательная двухкамерная электрокардиостимуляция (ЭКС) с укороченной атриовентрикулярной задержкой. Эта методика ЭКС изменяет порядок возбуждения и сокращения желудочков: вначале возбуждение охватывает верхушку, затем межжелудочковую перегородку. Градиент обструкции снижается за счёт снижения региональной сократимости межжелудочковой перегородки.
В целом лечение не даёт существенного увеличения выживаемости, но улучшает качество жизни.
|
| 90. КТ-ангиография - возможности, показания.
|
|