Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



IV. Аппараты и хирургическое лечение




Читайте также:
  1. I. Коллективный анализ и целеполагание воспитатель­ной работы с привлечением родителей, учащихся, учите­лей класса.
  2. Актиномицеты. Таксономия. Характеристика. Мик­робиологическая диагностика. Лечение.
  3. Аллергические заболевания конъюнктивы. Их лечение и профилактика.
  4. Анальная трещина. Причины, клиника, диагностика, лечение.
  5. Ангина (фолликулярная, лакунарная. Этиология, патогенез, клиника, фарингоскопическая картина, лечение).
  6. Антрит (отоантрит) - лечение, диагноз, симптомы
  7. Аппараты теплообменные кожухотрубчатые
  8. Арбовирусы. Таксономия. Характеристика.Лабора­торная диагностика заболеваний, вызываемых арбовирусами. Специфическая профилактика и лечение.
  9. Артериовенозные свищи, гемангиомы лица и головы. Клиника. Диагностика. Лечение.

- реваскуляризация (вмешательства с помощью катетеризации и хирургичсекое лечение) и другие виды операций (ремоделирование, система IMCARDIA, CORCAP, MYOSPLINTE, COAPSYS DEVICE, кардиомиопластика, протезирование МК, формирование папиллярной петли, использование аппаратов вспомогательного кровообращения);

- электрокардиостимуляторы/имплантируемые дефибрилляторы кардиовертеры (ИДКВ);

- ультрафильтрация, гемодиализ;

- трансплантация сердца

86. Расчет гемодилюции при искусственном кровообращении. Гемодилютанты. Во время искусственного кровообращения у взрослых больных оптимальным гематокритным чис­лом, отражающим степень гемодилюции, 25%. У детей (особенно младшего возраста) около 30%. Для получения нужной степени разведения: нужно учитывать исходный гематокрит, объем циркулирующей крови и запра­вочную емкость системы искусственного кровообра­щения. Условно приняв объем циркулирующей крови равным 7% массы тела: Vк— объем кровезаменителя в л М— масса больного в кг Va— заправочный объем аппарата искусственного кровообращения в л Ht6— гемотокритное число больного в % до перфу­зии HtUK— гематокритное число больного в % во время перфузии При проведе­нии искусственного кровообращения важно поддер­жание осмолярности и особенно коллоидноосмотического давления (КОД) - кристаллоидные растворы и коллоид­ные растворы. Ни те, ни другие не обладают кислородотранспортной функцией. Кристаллоидные растворы Моно- и полиионные солевые растворы углеводов (глюкоза, декстроза), изоосмолярными по отношению к плазме, натрия хлорид в больших дозах ведет к гипернатриемии и гиперхлоремии, а раствор глюкозы (декстрозы) по­вышает степень гипергликемии. Дисоль, содержащий кроме натрия хлорида натрия ацетат; Трисоль, в состав которого входят натрия хлорид, калия хлорид и натрия гидрокарбонат: и Ацесоль, содержащий натрия ацетат, натрия хлорид и калия хлорид - уменьшает метаболический ацидоз, улучшает капиллярное кровообращение и повышает функциональную активность почек и сердца. Полиионные ("сбалансированные") растворы – Лактасол (натрия хлорид, калия хлорид, магния хло­рид, натрия бикарбонат и натрия лактат), способен компенсировать нарушения водно-электролитного баланса с одновременной коррекцией метаболического ацидоза путем увеличения буферной емкости крови за счет превращения в организме на­трия лактата в бикарбонат, оказывает дезинтоксикационное действие и способствует стабилиза­ции гемодинамики, повышает диурез и усиливает эффект осмотических диуретиков, изотоничен плазме, и после введения в сосудистое рус­ло быстро проникает в интерстициальное простран­ство. Зарубежные (на российском рынке) - Hartman's solution, Plasma-Lyte 148, Lactated Ringer's solution (Baxter, США). До недавнего времени при искусственном кро­вообращении широко использовали раствор много­атомного спирта маннита — маннитол. Этот мощный осмотический диуретик (осмолярность 15% маннито-ла составляет около 1500 мосм/л) резко повышает как осмолярность, так и КОД плазмы. Собственное КОД 15% маннитола составляет 140-180 мм рт.ст. Приме­няют по особым показаниям (отек легких или (и) мозга, необходимость форсированной стимуляции диуреза). Коллоидные растворы Плазма и ее фракции (альбумин, протеин). Кардиохирургические клиники сейчас существенно огра­ничивают использование плазмы и ее фракций. Причиной этому является антигенная активность этих препаратов, опасность переноса инфекции и весьма высокая стоимость. Плацентарный альбумин к тому же содержит значительное количество неконтроли­руемых гормонов. Декстраны (препараты полисахаров) - реополиглюкин (молеку­лярная масса 32—40 тыс. дальтонов), Rheomacrodex. Высокомолекулярный декстран — полиглюкин (молекулярная масса около 70 тыс. дальтонов), Macrodex. Производные желатины. 8% раствор желатиноля - высокая онкотическая активность, отсутствие токсичности, ан­тигенных и пирогенных свойств. Заметной отрица­тельной стороной этого препарата является широкий, неконтролируемый при производстве диапазон со­держания ионов кальция, всегда значительно превы­шающий норму. Деионизированный желатиноль — модежель, представляющего значительно большую ценность для перфузии. Haemacel и Gelifundol (ФРГ) и Gelplex (Италия) в отличие от желатиноля эти препараты имеют стабильный ионный состав. Препараты гидроксиэтшкрахмала. Выпус­кают 6 и 10% раствор - волекам (Россия), оксиамал (Беларусь), 6-HES (ФРГ, Япония), к достоинствам этих рас­творов относятся относительно длительное пребыва­ние в сосудистом русле, дешевизна и минимальные аллергические реакции. В зарубежных странах получила широкое распро­странение практика заправки аппарата искусственно­го кровообращения одними кристаллоидными рас­творами, не применяя коллоидов. Это относится к операциям только у взрослых больных. Ввиду того, что у абсолютного большинства наших больных в различной степени выражены дис- и гипопротеинемии, считаем абсолютно непри­емлемым заправлять аппарат искусственного крово­обращения без того или иного коллоидного раствора.  
87. Хирургическое лечение сочетанного поражения коронарных и магистральных артерий: основные принципы.  
88. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.  
89. Обструктивная кардиомиопатия: классификация диагностика, лечение. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся гипертрофией (утолщением) стенки левого и/или изредка правого желудочка. Гипертрофия чаще асимметричная, преимущественно поражается межжелудочковая перегородка. Характерно неправильное, хаотичное расположение мышечных волокон в миокарде. Часто (примерно в 60 % случаев) имеет место градиент систолического давления в выносящем тракте левого (редко — правого) желудочка. Заболевание вызывается мутациями генов, кодирующих синтез сократительных белков миокарда. В настоящее время критерием ГКМП считается увеличение толщины миокарда свыше или равной 1,5 см при наличии диастолической дисфункции (нарушения расслабления) левого желудочка. Причины гипертрофической кардиомиопатии Причины ГКМП — мутации генов, кодирующих синтез сократительных белков (тяжелых цепей миозина, тропонина Т, тропомиозина и связывающего миозин белка С). В итоге мутации нарушается расположение мышечных волокон в миокарде, что приводит к его гипертрофии. У части больных мутация проявляется в детском возрасте, но в значительном числе случаев заболевание выявляют лишь в подростковом периоде либо в возрасте 30-40 лет. Три основные мутации являются наиболее частыми: тяжелой цепи бета-миозина, связывающего миозин белка С, сердечного тропонина Т. Эти мутации выявлены более чем у половины генотипированных пациентов. Разные мутации имеют различный прогноз и могут давать отличия в клинических проявлениях. Морфология Морфологические признаки ГКМП — неправильное расположение мышечных волокон в миокарде, признаки «болезни мелких коронарных сосудов», участки фиброза на фоне выраженной гипертрофии миокарда. Толщина межжелудочковой перегородки может достигать 40 мм. При ГКМП примерно в 35 −50 % случаев развивается так называемая обструкция кровотока в выносящем тракте левого желудочка. Выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки способствует тому, что передняя створка митрального клапана оказывается близко к поверхности перегородки и в систолу поток крови подтягивает ее к перегородке благодаря эффекту Вентури. Таким образом, создается препятствие выбросу крови. Формы заболевания Исходя из выраженности обструкции выделяют следующие формы ГКМП: 1. градиент в покое больше или равен 30 мм рт. ст. (или 2,7 м/с по данным допплерографии) — базальная обструкция; 2. лабильная обструкция со значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины; 3. латентная (провоцируемая) обструкция — градиент в покое меньше 30 мм рт.ст., но при провокации (например, при нагрузочной пробе или пробе Вальсальвы, вдыхании амилнитрита, введении изопротеренола) градиент становится выше или равен 30 мм рт.ст. Указанные варианты относятся к обструктивной форме заболевания. Истинно необструктивная форма ГКМП соответствует градиенту обструкции меньше 30 мм рт.ст. и в покое и при провокации. Симптомы ГКМП · Синдром малого выброса (обмороки, приступы стенокардии, головокружения, умеренно выраженная одышка). Обмороки на высоте нагрузки характерны для обструктивной формы заболевания. · Проявления левожелудочковой сердечной недостаточности (умеренно выраженные). В ряде случаев проявления сердечной недостаточности нарастают до развития тотальной застойной сердечной недостаточности. · Нарушения ритма сердца (обычно — желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии, часты также наджелудочковые нарушения ритма). В ряде случаев пароксизмы желудочковых тахикардий могут также вызывать обмороки. · Примерно 30 % больных вообще не предъявляют жалоб. Внезапная смерть — может быть первым и единственным проявлением заболевания. Наиболее угрожаемые больные — молодые пациенты с тяжелыми нарушениями ритма. · Изредка развиваются осложнения в виде инфекционного эндокардита и тромбоэмболий. Обследование При объективном исследовании у больных выявляют расширение границ сердца влево, на верхушке при наличии обструкции выслушивают ромбовидный систолический шум. Возможен акцент II тона на легочной артерии. Данные дополнительных методов исследования · Электрокардиография — никогда не бывает нормальной и поэтому является удобным методом скрининга. Обнаруживают признаки увеличения левого желудочка и левого предсердия. Возможны также признаки увеличения правого желудочка. Особенно характерны глубокие отрицательные зубцы Т различных локализаций, глубокие зубцы Q (часто в области перегородки). Выявляют различные нарушения ритма и проводимости. · Эхокардиография — основной метод диагностики. Позволяет оценить выраженность и локализацию гипертрофии, степень обструкции, нарушения диастолической функции и т. д. · Холтер — выявляет нарушения ритма, что важно для прогноза и оценки возможности развития внезапной смерти. · В сложных случаях применяют радиологические методы — вентрикулографию, магнитно-резонансную томографию. Прогноз и течение Летальность при ГКМП зависит от формы заболевания и возраста пациента. Прогноз хуже у молодых больных в отсутствие оперативного лечения. Смертность достигает 500 % в год от желудочковых нарушений ритма. Прогноз благоприятный у пациентов успешно перенесших оперативное вмешательство. Второй механизм смерти - застойная сердечная недостаточность, как правило у пациентов средней и старшей возрастной категории. Лечение больных ГКМП Лечение показано лишь при наличии клиники либо факторов риска внезапной смерти. · Общие мероприятия включают в себя ограничение избыточных физических нагрузок и запрещение занятий спортом. Повседневные нагрузки не ограничивают. · Для профилактики инфекционного эндокардита при обструктивной ГКМП показана антибиотикопрофилактика. · Основу терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным ионотропным действием. Это β-блокаторы или антагонисты кальция группы верапамила. Следует отметить, что некоторые авторы выносят на первое место именно верапамил, тогда как другие считают препаратами первого выбора β-блокаторы. Препараты назначают в максимально переносимых дозах, пожизненно. · Антиаритмические препараты — показаны при тяжелых нарушениях ритма. Предпочтение отдают кордарону (амиодарону) либо дизопирамиду (ритмилену). · При развитии у больных дилатации полостей и систолической дисфункции проводят лечение сердечной недостаточности по общим принципам. Используют ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, диуретики, сердечные гликозиды, β-блокаторы, спиронолактон. Назначение высоких доз салуретиков и иАПФ может привести к повышению градиента обструкции. · Хирургическое лечение ГКМП показано при: отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии у симптоматичных больных III—IV функционального класса с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более; выраженной латентной обструкции и наличии значительных клинических проявлений. Классической операцией является чрезаортальная септальная миэктомия по A. Morrow. Существуют другие варианты оперативного лечения при ГКМП. Академик Л. А. Бокерия и его сотрудник проф. К. В. Борисов разработали операцию иссечения зоны гипертрофированной межжелудочковой перегородки из конусной части правого желудочка. Еще один альтернативный метод лечения — транскатетерная септальная алкогольная абляция. Данные методики предполагают уменьшение обструкции путем уменьшения толщины межжелудочковой перегородки. · Альтернативой оперативному лечению может стать последовательная двухкамерная электрокардиостимуляция (ЭКС) с укороченной атриовентрикулярной задержкой. Эта методика ЭКС изменяет порядок возбуждения и сокращения желудочков: вначале возбуждение охватывает верхушку, затем межжелудочковую перегородку. Градиент обструкции снижается за счёт снижения региональной сократимости межжелудочковой перегородки. В целом лечение не даёт существенного увеличения выживаемости, но улучшает качество жизни.  
90. КТ-ангиография - возможности, показания.  

 





д.м.н.   В.М. Назаров
д.м.н.   В.В. Ломиворотов
к.м.н.   Н.И. Глотова

 


Дата добавления: 2015-04-18; просмотров: 25; Нарушение авторских прав





lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2020 год. (0.007 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты