КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Брадиаритмии
Дисфункция синусового узла:
3) Функциональные дисфункции
4) СССУ
а) Тахи-бради вариант
б) Синопредсердная блокада
в) Синусовая брадикардия
г) Арест синусового узла
Атриовентрикулярные блокады:
4) АВ блокада 1 степени
5) АВ блокада 2 степени
а) Мобиц 1
б) Мобиц 2
в) Далеко зашедшая блокада 2 степени
6) АВ блокада 3 степени (Полная АВ блокада)
Фасцикулярные блокады:
4) Блокада правой ножки пучка Гиса
5) Блокада левой ножки пучка Гиса
6) Бифасцикулярная блокада
|
| 47. Интенсивная терапия при гипертермическом синдроме.
|
|
| 48. Митральные пороки - этиология, патофизиология, диагностика, лечение.
|
|
| 49. ЭФИ - задачи, методика, диагностические критерии аритмий.
| Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) - это метод исследования больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Во время ЭФИ проводится электростимуляция различных отделов сердца и регистрация электрограмм.
Расположение диагностических электродов Расположение электродов и их количество зависит от тяжести аритмии и целей, которые стоят перед электрофизиологом. Многополюсные эндокардиальные электроды проводятся в полость сердца и устанавливаются в следующих отделах: 1. В область правого предсердия 2. В область правого желудочка 3. Область Гиса 4. Коронарный синус (регистрация левых отделов сердца)
Существуют следующие виды проведения ЭФИ
1. инвазивноеинвазивное в свою очередь подразделяется на три основных вида: - эндокардиальное (исследование которое применяется для диагностических целей в условиях стационара, без наркоза и желательно без премедикации) - эпикардиальное (проводится во время операции на открытом сердце) - комбинированное (применение двух методов при наличии показаний)
Инвазивное ЭФИ позволяет проводить ЭС любого отдела всех четырех камер сердца. Поскольку эндокард не имеет болевых рецепторов, то ЭС совершенно безболезненна для пациента.
2. неинвазивное (чреспищеводное) имеет широкий спектр применения от амбулаторно-поликлинических, до стационарных подразделений. Метод для клиницистов в их клинической деятельности наиболее доступен и менее обременителен для больного. Диагностические возможности ЧпЭФИ ограничиваются стимуляцией левого предсердия. В ряде случаев, может быть достигнута стимуляция левого желудочка, но для этого необходимо подавать напряжение с амплитудой 30-60 В (мА), что практически невозможно без применения наркоза.
Показания к проведению ЭФИ
- Оценка функции синусового узла у симптоматичных пациентов с подозрением на дисфункцию синусового узла.
- Повторные обмороки - если не найдены причины при неврологической или неинвазивной кардиологической оценке
- Атриовентрикулярные блокады (AV-блокады) - бессимптомная блокада неизвестного уровня
- Блокады ножек пучка Гиса - обмороки неустановленной этиологии
- Тахикардии с широкими QRS комплексами - разграничение ЖТ и наджелудочковых тахикардий с абберантными QRS
- Устойчивые ЖТ
- Наджелудочковые тахикардии - (AV - узловые, скрытые дополнительные пути проведения, WPW - синдром и фибрилляция предсердий)
Диагностическое применение ЭФИ
Применение ЭФИ при диагностике аритмий и нарушений проведения зависит не только от природы нарушений ритма, но и от его клинических последствий. Целый ряд тахиаритмий подразумевает немедленное обращение к кардиохирургу, так как их терапевтическое лечение бесперспективно и даже опасно. Прежде чем приступить к инвазивным диагностическим исследованиям, необходимо провести тщательный анализ результатов неинвазивных электрофизиологических тестов, начиная от ЭКГ в 12 отведениях и кончая динамическим исследованиями, такими как амбулаторное холтеровское мониторирование или тесты с физической нагрузкой.
Применение ЭФИ при оценке эффективности антиаритмических препаратов
Для оценки антиаритмических препаратов преимущественно используют метод чреспищеводной электрокардиостимуляцию (ЧпЭС).
Электрофизиологическое серийное тестирование медикаментов позволяет точно подобрать медикаментозные средства, которые могут эффективно предупреждать пароксизмы аритмий, а также прогнозировать и контролировать продолжительность терапевтического успеха.
ЭФИ с целью определения антиаритмической эффективности медикаментов проводится при наличии положительных ответов на два следующих вопроса:
идентична ли спровоцированная тахикардия возникающей спонтанно?
позволяют ли наблюдаемые во время ЭФИ с внутривенным введением медикаментов изменения электрофизиологических параметров прогнозировать эффективность лечения?
В клинической практике выделяются абсолютные и относительные показания к проведению электрофизиологического тестирования медикаментов:
I. Абсолютные:
1) В анамнезе приступы нарушений сердечного ритма, подтвержденные результатами ЭФИ.
2) Отсутствие или утрата антиаритмической эффективности медикаментозного лечения, особенно при наличии в анамнезе потерь сознания или других признаков нарушения гемодинамики.
II. Относительные:
1) Во время ЭФИ не находят показаний к имплантации электрокардиостимулятора, дефибриллятора, или радикальному хирургическому лечению.
2) На фоне электростимуляционного лечения возникают пароксизмы тахикардии - необходимость сочетания с медикаментозным лечением.
3) Рецидивирование тахикардии после хирургического лечения.
4) Целью медикаментозного тестирования во время проведения ЭФИ является нахождение антиаритмического препарата, прекращающего тахикардию, идентичную возникающей спонтанно, или предупреждающего ее провоцирование.
После определения возможности провоцирования и купирования тахикардии проводят острую фармакологическую пробу. С этой целью, на фоне индуцированного пароксизма, не менее чем через 5 минут после его начала, больному внутривенно медленно, под мониторным контролем, вводится антиаритмический препарат и определяется его действие на аритмию путем проведения сравнительной оценки электрофизиологических параметров сердца до и после введения препарата. Доза препарата не должна превышать расчетную (слайд 18), но если восстановление синусового ритма происходит раньше, инфузия может быть прекращена.
Первоначально оценивается купирующий эффект препарата. Если по истечении времени, достаточного для его проявления, синусовый ритм не восстановился, вновь осуществляют вагусные приемы. При их неэффективности пароксизм купируют с помощью ЭС, что не исключает в дальнейшем оценки протекторного действия препарата.
После восстановления синусового ритма повторяют исследование, предшествовавшее медикаментозной пробе, для оценки протекторного действия препарата. Следует отметить, что, в некоторых случаях, один и тот же препарат способен купировать пароксизм и не предупредить его возникновения, и наоборот.
Рекомендуется в течение одного дня исследовать эффективность лишь одного, реже двух препаратов. Исследование эффективности нескольких медикаментов в течение одного исследования приемлемо лишь при возможности определения концентрации препарата в крови пациента - с тем чтобы предыдущий препарат не влиял на действие последующего.
Отмечаются три возможных варианта действия препарата:
I. положительное действие;
1) тахикардия прекращается;
2) использование препарата предупреждает (ранее возможное) провоцирование аритмии;
3) устойчивая тахикардия переходит в неустойчивую;
4) увеличивается длительность кардиоцикла (уменьшается ЧСС) во время пароксизма.
5) затруднение провокации пароксизма (сужение "окна" тахикардии более чем в два раза, необходимость более агрессивных методов стимуляции, появление чувствительности тахикардии к вагусным приемам).
II. Отсутствие какого бы то ни было влияния на тахикардию.
III. Отрицательное действие (аритмогенный эффект):
1) пароксизмы тахикардии становятся более тяжелыми;
2) снижается агрессивность методов индукции тахикардии;
3) проявляются побочные эффекты (они возможны и при первых двух вариантах воздействия на тахикардию).
Наличие протекторного действия позволяет назначать препарат для перорального приема в дозах, позволяющих достичь концентрации в крови, сходной с таковой при внутривенном введении. Через несколько дней (после достижения необходимой концентрации препарата в сыворотке крови) необходимо повторить исследование.
Достоверными критериями эффективности подобранной антиаритмической терапии являются отсутствие пароксизмов или существенное снижение их частоты и продолжительности, облегчение условий их купирования.
В заключение можно сделать следующие обобщения:
1) ЭФИ позволяет подобрать антиаритмические препараты для прекращения и/или предупреждения пароксизмов тахикардии;
2) медикаментозное тестирование при ЭФИ значительно сокращает время поиска эффективного препарата, в то время как другие методики тестирования (без применения стимуляции) являются довольно продолжительными;
3) если все антиаритмические препараты неэффективны, возникают показания к проведению немедикаментозного лечения (электростимуляционного или радикального хирургического).
Методика проведения ЭФИ
ЭФИ проводится в специально оборудованной рентгеноперационной. Оснащение операционной должно включать в себя необходимое оборудование для возможного экстренного оказания всех видов реанимационных мероприятий. Подготовка пациента осуществляется по общим правилам для проведения катетеризационных вмешательств на крупных сосудах. Проведение общего наркоза для проведения ЭФИ не показано. Если нет необходимости, не применяются и другие седатирующие препараты, в связи с их вагусными или симпатическими влияниями на сердце. Отменяются все препараты, имеющие антиаритмическое влияние на сердце. В большинстве случаев катетеры вводят в правое сердце, что требует доступа через венозную систему (бедренная, передне-кубитальная, подключичная и яремная вены). Пункция проводится под местной анестезией раствором новокаина или другим анестетиком. Проведение и установка электродов осуществляется под рентгеноскопическим контролем. Места установки электродов определяются задачей проведения ЭФИ. Наиболее общепринятой схемой установки является следующая: двух – четырехполюсный электрод в правом предсердии, четырех – шестиполюсный электрод в коронарный синус, четырех – шестиполюсный электрод в области пучка Гиса, двухполюсный электрод - в области верхушки правого желудочка.
Правое предсердие.
Для установки электродов в правое предсердие могут использоваться разные доступы - вены как верхних, так и нижних конечностей. Если катетер в правом предсердии необходим для регистрации потенциала правого предсердия или его стимуляции, то, как правило, электрод устанавливается в синоатриальной области. При подозрении, что аритмогенным является правое предсердие, в нем могут устанавливаться многополюсные электроды.
Коронарный синус.
Электрод в коронарный синус наиболее удобно вводить через левую подключичную вену. Наиболее часто в коронарный синус вводят четырех-шестиполюсный электрод для регистрации потенциалов левого предсердия и левого желудочка.
Левое предсердие.
Прямое введение электрода в левое предсердие редко бывает необходимо, если это не связано с картированием непосредственно левого предсердия или анатомических структур, доступ к которым возможен только через него. При наличии незаращенного овального окна доступ к левому предсердию упрощается, при отсутствии, появляется необходимость в пункции межпредсердной перегородки, что требует наличия необходимого инструментария и опыта.
Электрограмма пучка Гиса.
Используется практически при каждом ЭФИ. Запись электрограммы пучка Гиса необходима для оценки антероградного и ретроградного АВ-проведения. Активность пучка Гиса отражает двух- или трехфазный потенциал, находящийся на электрограмме между предсердным и желудочковым комплексами.
Правый желудочек.
Электроды в правом желудочке устанавливаются при исследовании ретроградного ВА-проведения, желудочковой тахикардии, при необходимости экстренной стимуляции. Наиболее часто используемой позицией является верхушка правого желудочка.
Левый желудочек.
Проведение электродов в него обычно не требуется. Но, при необходимости картирования непосредственно левого желудочка или ретроградно левого АВ кольца, а также его стимуляции для индуцирования левожелудочковой тахикардии электрод, как правило, проводится ретроградно. При этом используются бедренные артерии.
После установки электроды соединяются с регистрационной системой. После поступления биоэлектрического сигнала на вход регистрирующей системы сигнал фильтруется и дифференцируется, что позволяет более точно увидеть разницу между двумя рядом расположенными спайками. Количество регистрируемых на экране электрограмм у современных электрофизиологических систем различно, но для более адекватной оценки получаемых результатов необходимо не менее 12 каналов регистрации.
Проведение ЭФИ осуществляется по базовому, стандартному протоколу:
- Анализ полученных электрограмм. Измерение базовых интервалов на синусовом ритме (PA, AH, HV). Оценить правильность распространения возбуждения.
- Стимуляция желудочков для оценки ретроградного проведения от желудочков к предсердиям.
- Стимуляция предсердий для оценки функции автоматизма синусового узла, проведения и рефрактерности в атрио-вентрикулярном узле
- Применение агрессивных методик стимуляции
- Проведение фармакологических проб (введение атропина, астмопента, аденозина) и повторение всей программы стимуляции.
После окончания проведения диагностического протокола, если необходимо переходят к картированию уязвимого участка тахикардии, применяя критерии картирования, характерные для каждого вида аритмии.
Осложнения
Несмотря на все увеличивающийся опыт проведения ЭФИ сохраняется вероятность появления осложнений. Количество пункций и катетеров увеличивает частоту возможных кровотечений. Грубые манипуляции и длительное эффективное воздействие в одной точке может привести к перфорации миокарда. Несмотря на применяемые антикоагулянты сохраняется риск развития тромбоэмболий. Частая, труднокупируемая тахикардия может приводить к нестабильности гемодинамики.
|
| 50. Постперфузионные осложнения и возможные варианты их предупреждения.
| См 68 вопрос.
|
| 51. Аортальные пороки - этиология, патофизиология, диагностика, лечение.
|
|
| 52. Современные методы антиаритмической терапии, классификация антиаритмических средств.
| | Антиаритмический препарат
| | 1 класс: блокаторы натриевых каналов
| | 1a подкласс
| | Новокаинамид
| | Ритмилен (дизопирамид)
| | Аймалин
| | Этмозин
| | 1b подкласс
| | Лидокаин
| | Мекситил
| | Дифенин
| | 1c подкласс
| | Этацизин
| | Аллапинин
| | Пропафенон
| | 2 класс: B-адреноблокаторы
| | Пропранолол
| | 3 класс: блокаторы калиевых каналов
| | Кордарон (амиодарон)
| | Соталол
| | 4 класс: блокаторы кальциевых каналов
| | Изоптин (верапамил)
| | Дилтиазем (кардил)
|
|
| 53. Механические свойства легких, физиологические показатели, методы оценки, их связь легочным кровообращением.
|
|
| 54. Типы протезов клапанов сердца, их характеристика.
| 
Механические ИКС
· Шары в настоящее время не применяются
· Дисковые протезы (предпочтение):
- аортальная позиция
- маленький объем левого желудочка (М пр.)
· Двустворчатые протезы:
- низкая фракция выброса
- сохранение подклапанных структур (МедИнж, Оn-Х …….)
- Возможен адекватный, жесткий контроль МНО
· Протезы с антибактериальной обработкой манжеты, с серебряной нитью – активный инфекционный эндокардит
Механические ИКС показания и противопоказания
· Любая возрастная категория пациентов
· Ревматические, врожденные, септические и травматические пороки сердца
· Аортальная, митральная позиции (трикуспидальная по жизненным показаниям)
· Противопоказание– непереносимость антикоагулянтов
Недостатки механических ИКС
· Пожизненный прием антикоагулянтов
· Риск тромбоза и тромбоэмболических осложнений
· Фатальное течение парапротезного эндокардита и острых дисфункций ИКС
· Нежелательное применение при активном ИЭ; при протезировании трикуспидального клапана; у детей ранних возрастных групп
· «Металлический» звук, плохо переносимый рядом пациентов
Биологические ИКС
· Каркасные и бескаркасные
· Ксеноткани (перикард, ксеноаортальный клапан, ксенокорень аорты)
· Аллогенные ткани (аортальный гомографт, легочный гомографт, аллогенный аортальный комплекс)
· Аутоткани (легочный аутографт)
· Свежие, криосохраненные, фиксированные глютаром, обработанные эпоксисоединениями
Биологические ИКС, показания
· Пациенты старше 60 лет (значительно снижен фосфорно-кальциевый обмен)
· Противопоказан прием антикоагулянтов
· Имплантация биопротеза в трикуспидальную позицию.
· Активный инфекционный эндокардит,( однако ИЭ одна из причин дисфункции)
· Детородный возраст женщин
· Желание вести активный образ жизни
Достоинства ксенобиопротезов
· Центральный (естественный) кровоток
· Низкий градиент давления
· Возможность отмены антикоагулянтов
· Бесшумность работы клапана
· Возможность иметь банк биоклапанов различных размеров
· Быстрота подготовки необходимого типа и размера биоклапана к имплантации
Криосохраненные аллографты преимущества
· Обеспечение физиологичности кровотока
· Отсутствие тромбоэмболических осложнений
· Резистентность к инфекции при операциях по поводу эндокардита
· Отсутствие кальцификации, медленное развитие дисфункции
Преимущества эпоксиобработанных биопротезов
· Отсутствие кальцификации (наблюдение нескольких клиник России)
· Хорошая биосовместимость
· Низкий процент тромбоза
· Устойчивость к инфекции
· Большая прочность эпоксиобработанной ткани
· Высокая эластичность, близкая к нативной ткани
· Транспротезный градиент достоверно ниже, чем на глутаробработанных протезах
· Возможность протезирования у молодых пациентов
Градиенты давления на ИКС различных моделей
| Сферические и полусферы
(АКЧ-02, АКЧ-04)
| 10,0-14,0
(мм рт.ст.)
| 20,0-30,0
(мм рт.ст.)
| | дисковые протезы
(ЭМИКС, ЛИКС)
| 2,7-5,25
(мм рт.ст.)
| 20,0
(мм рт.ст.)
| | Двустворчатые протезы
(SJM, МЕДИНЖ)
| 2,5
(мм рт.ст.)
| 23,1
(мм рт.ст.)
| | Биологические протезы
(КЕМКОР, АВ-композит)
| 2,5-3,0
(мм рт.ст.)
| 15,0-18,0
(мм рт.ст.)
|
|
| 55. Классификация и современные принципы лечения гипертонической болезни.
| Классификация АГ
Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)
Определение степени повышения АД
Классификация величины АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.
Таблица 1.Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
| Категории АД
| САД
|
| ДАД
| | Оптимальное
| < 120
| и
| < 80
| | Нормальное
| 120 - 129
| и/или
| 80 - 84
| Высокое нормальное
- АГ 1 степени
- АГ 2 степени
- АГ 3 степени
| 130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 180
| и/или и/или и/или и/или
| 85 - 89 90 - 99 100 - 109 ≥ 110
| | Изолированная систолическая АГ *
| ≥ 140
| и
| < 90
| Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.
Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих АГП. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельных измерений АД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД >130/80 ммрт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях >135/85 ммрт.ст. и при измерении медицинским работником >140/90 мм рт.ст. (таблица 2).
Таблица 2.Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения
| Категории АД
| САД
|
| ДАД
| | Клиническое или офисное АД
|
| и/или
|
| | СМАД: среднесуточное АД
| 125 - 130 130 - 135 120
| и/или и/или и/или
| 80 85 70
| | Домашнее АД
| 130 - 135
| и/или
|
| Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 ммрт.ст. Однако, использование классификации величины АД упрощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике.
|