КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Медикаментозное лечение
· Аспирин: начинают с приема 160—325 мг/сут быстрорастворимого препарата, затем назначают 80—160 мг/сут для постоянного приема (достоверно показано снижение летальности и риска ИМ; Br. Med. J. 1994; 308:81)
· Гепарин в/в (5000—10 000 ед в/в струйно с последующей непрерывной инфузией 10—15 ед/кг/ч, поддерживая ПВ в пределах 160—210 с или ЧТВ в 1,5—2,5 раза выше исходного). Показано, что применение гепарина снижает риск ИМ и устойчивой к лечению стенокардии (N. Engl. J. Med. 1988; 319:1105).
· Нитраты в/в: скорость инфузии повышают до уровня, при котором не возобновляется ишемия. Привыкание может развиваться уже через 24—36 ч от начала введения.
· Бета- адреноблокаторы: снижают частоту летальных и нелетальных ИМ (J.A.M.A. 1988; 260:2259).
· В отсутствие эффекта от перечисленных средств — антагонисты кальция: снижают количество болевых эпизодов, хотя не влияют на летальность и риск ИМ. Нифедипин нельзя назначать в виде монотерапии (Br. Heart J. 1986; 56:400).
Хирургическое лечение:В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения показана экстренная КАГ с последующей БКА или КШ. Указанные вмешательства иногда выполняют на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации. При экстренной БКА (в первые 48—72 ч) вероятность восстановления кровотока в пораженной артерии превышает 90%, хотя по сравнению с плановой БКА риск осложнений (ИМ и необходимость экстренного КШ) выше; также выше вероятность повторного стеноза. Поэтому нужно стремиться к стабилизации состояния медикаментозными средствами, а затем уже проводить БКА. Последние испытания (TIMI-3B) свидетельствуют о том, что БКА снижает частоту приступов стенокардии, продолжительность стационарного лечения и число повторных госпитализаций по сравнению с консервативным лечением. Показано, что КШ увеличивает продолжительность жизни больных нестабильной стенокардией с трехсосудистым поражением и выраженной дисфункцией ЛЖ. КШ также показано, если анатомические особенности не позволяют выполнить БКА. При экстренном КШ операционная летальность (4%) и риск ИМ (10%) выше, чем при плановом
|
| 38. Методы вспомогательного кровообращения (баллонная контрпульсация, обход желудочков, искусственный желудочек).
| Вспомогательное искусственное кровообращение
Вспомогательное ИК в различных вариантах используют как временный механический протез, поддерживающий минутный объем кровообращения на уровне, достаточном для адекватного периферического кровотока [Silvay G. et al., 1987].
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК).К способам вспомогательного кровообращения относятся методики внутриаортальной баллонной и артерио-артериальной контрпульсации.
S. Moulopous, S. Topaz и W. Kolf в 1962 г. впервые предложили однокамерную баллонную аортальную контрпульсацию во время диастолы для борьбы с острой сердечной недостаточностью. В 1968 г. A. Kantrowitz и соавт. сообщили о первом опыте ВАБК у больных с кардиогенным шоком. Большим шагом вперед было использование ВАБК у тяжелобольных с низкими функциональными резервами и высоким операционным риском. Принцип действия, технические средства и методика ВАБК. Принцип ВАБК прост: баллончик раздувается газом в объеме 30— 40 мл (углекислый газ, гелий) в диастолу и спадается в систолу. Соотношение с частотой пульса обычно 1:1. Однако можно установить и другие соотношения (1:2, 1:4, 1:8). Выбор газа обусловлен низкой вязкостью углекислого газа и гелия, позволяющей баллончику быстро совершать разнонаправленные движения (заполняться и спадаться). Раздувание баллончика прерывает кровоток в аорте и, повышая диастолическое давление, улучшает коронарный и мозговой кровоток. Следует подчеркнуть необходимость синхронизации с ЭКГ. Время нагнетания газа должно быть строго лимитировано либо волной Т, либо дикротическим коленом (закрытие аортальных клапанов) кривой артериального давления. В противном случае возможно отрицательное воздействие на внутрисердечную гемодинамику. Спадение баллончика должно происходить либо в интервал Р—Q, либо тотчас до начала восходящего колена кривой артериального давления.
Во время нахождения баллончика в аорте АВСК (АСТ) целесообразно поддерживай, на уровне 180—240 с, а протромбиновый индекс — 25 - 35% дробным введением гепарина
Влияние ВАБК на функции организма. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные в разных странах [Шумаков В.И., Толпекин В.Е., 1980], позволили установить, что гемодинамические эффекты ВАБК можно суммировать следующим образом: она повышает диастолическое аортальное давление, увеличивает коронарный, мозговой и почечный кровоток, сердечный выброс и фракцию изгнания. Вместе с тем ВАБК снижает систолическое аортальное давление, уменьшает преднагрузку и постнагрузку, частоту сердечных сокращений, изометрическое напряжение стенки левого желудочка, общее периферическое сопротивление. В результате ВАБК увеличивается снабжение миокарда кислородом и уменьшается потребление его.
Длительность ВАБК варьирует от нескольких часов до нескольких дней. Стабилизация гемодинамики на фоне повышенного диастолического давления (100 мм рт. ст.), увеличенный сердечный выброс, удовлетворительный диурез (50 мл/ч без применения диуретиков), снижение дозы кардиотонических средств и др. являются показаниями к прекращению ВАБК. Этот процесс рекомендуют проводить постепенно, меняя соотношение частоты сердечных сокращений и частоты раздуваний баллончика в последовательности 1:1, 1:2, 1:4, 1:8. Если при соотношении 1:8 в течение 8—12 ч сохраняется стабильная гемодинамика, то баллончик можно удалить.
По мнению последнего, показанием к ВАБК может служить крайне плохая функция левого желудочка при условии, когда конечное диастолическое давление в левом желудочке 20 мм рт. ст., фракция изгнания 20%, сердечный индекс 1,8 л/(мин/ м2).
Относительными противопоказаниями к применению ВАБК являются умеренная и выраженная аортальная недостаточность, тяжелые заболевания аорты, выраженный синдром Лериша, тяжелые сопутствующие заболевания.
Осложнения ВАБК. Количество осложнений находится в прямой зависимости от опыта использования ВАБК, выбора показаний и длительности применения. Наиболее частым осложнением является ишемия ног. Реже наблюдаются расслоение аорты (надрыв), тромбоз и эмболия бедренных артерий, тромбоз глубоких вен, гематомы и нагноение раны. Описаны случаи тромбоцитопении, гемолиза, газовой эмболии вследствие разрыва баллона.
Методы шунтирования крови. В основе методов шунтирования лежит разгрузка сердца больного путем дозированного забора крови из крупных венозных стволов или предсердий и аппаратного нагнетания крови (без дополнительной оксигенации или с оксигенацией) в артериальную систему. В отличие от метода контрпульсации, когда минутный объем кровообращения повышается счет самого сердца, методы шунтирования дают возможность искусственно увеличивать минутный объем кровообращения.
Веноартериальная перфузия без оксигенации. С помощью роликового насоса венозную кровь, набирают из нижней полой вены и нагнетают в бедренную артерию, т.е. снижают преднагрузку и одновременно повышают диастолическое давление и коронарный кровоток.
Недостатком метода является примешивание венозной крови к артериальной, т.е. региональная искусственная гипоксемия.
Веноартериальная перфузия с оксигенацией (ЭКМО). Сущность метода заключается в заборе, оксигенации и нагнетании крови из нижней полой вены в бедренную артерию. Метод применяют при выраженной сердечной и почечной недостаточности или их сочетании.
Из других вариантов шунтирования крови укажем на метод забора крови из левого предсердия и нагнетания ее в нисходящую аорту в обход левого желудочка. Метод с использованием специальных канюль Литвака, которые не требуют удаления, был применен названными авторами у 15 больных с синдромом низкого сердечного выброса после операции на сердце. Обе канюли были выведены наружу через брюшную стенку и подсоединены к роликовому насосу. Показанием к этому методу была безуспешность ВАБК в течение 1 ч.
|
| 39. Двойное отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка - классификация, патологическая анатомия, гемодинамика, клиника, диагностика, оперативное лечение.
|
|
| 40. Классификация аритмий. Основы нормальной физиологии сердца.
|
| Классификации М.С.Кушаковского и Н.Б.Журавлевой (1981)
I. Нарушения образования импульса
А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):
1) синусовая тахикардия;
2) синусовая брадикардия;
3) синусовая аритмия;
4) синдром слабости синусового узла;
5) остановка синусового узла
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преоблада-
нием автоматизма эктопических центров
1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:
а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения,
б) желудочковые,
в) смешанные
2) миграция источника водителя ритма;
3) ускоренные эктонические ритмы (параксизмальные тахи-
кардии):
а) предсердные,
б) из атриоветрикулярного соединения,
в) желудочковые
В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не свя-
занные с нарушением автоматизма:
1) экстрасистолия:
а) предсердная,
б) из атриовентрикулярного соединения,
в) желудочковая,
г) политопная
2) пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная,
б) из атриовентрикулярного соединения,
в) желудочковая,
г) политопная
3) трепетание предсердий;
4) мерцание предсердий;
5) трепетание и мерцание желудочков
II. Нарушение проводимости
1. Синоатриальная блокада
2. Внутрипредсердная блокада
3. Атриовентрикулярная блокада
4. Внутрижелудочковые блокады
5. Асистолия желудочков
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
б) синдром укорочения интервала P-Q (CLC)
III. Комбинированные нарушения ритма
| Классификация нарушений ритма сердца.
Тахиаритмии
Предсердные:
1) Экстрасистолия
2) Эктопическая тахикардия
3) АВ узловая ри-ентри тахикардия
4) Тахикардии при синдроме WPW
5) Трепетание предсердий
6) Фибрилляция предсердий
Желудочковые:
1) Экстрасистолия
2) Желудочковые тахикардии
а) Фасцикулярная ЖТ
б) Эктопическая ЖТ
в) Ишемическая ЖТ
3) Фибрилляция желудочков
Брадиаритмии
Дисфункция синусового узла:
1) Функциональные дисфункции
2) СССУ
а) Тахи-бради вариант
б) Синопредсердная блокада
в) Синусовая брадикардия
г) Арест синусового узла
Атриовентрикулярные блокады:
1) АВ блокада 1 степени
2) АВ блокада 2 степени
а) Мобиц 1
б) Мобиц 2
в) Далеко зашедшая блокада 2 степени
3) АВ блокада 3 степени (Полная АВ блокада)
Фасцикулярные блокады:
1) Блокада правой ножки пучка Гиса
2) Блокада левой ножки пучка Гиса
3) Бифасцикулярная блокада
|
|
| 41. Классификация видов обезболивания.
|
|
| 42. Единственный желудочек сердца - классификация по Ван-Праагу, патологическая анатомия, гемодинамика, клиника, диагностика, оперативное лечение.
|
|
| 43. Синдром слабости синусового узла: виды, диагностические критерии. Основы электрокардиостимуляции.
| Общие сведения: Представляет собой комплекс различных нарушений ритма и проводимости (синусовая брадикардия, отказ синусового узла, синоатриальная блокада, нарушения АВ- проведения), которые могут наблюдаться по отдельности и в разных сочетаниях. Другие проявления: брадисистолическая форма мерцательной аритмии, замедленное восстановление функции синусового узла после предсердных экстрасистол и пароксизмов НЖТ. Может сопровождаться предсердными тахиаритмиями (синдром брадикардии-тахикардии)
Этиология Наиболее частые причины — изолированная болезнь проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), ИБС, артериальная гипертония. Чаще встречается у пожилых
Лечение При гемодинамически значимых брадиаритмиях — постоянная ЭКС.При двухкамерной и предсердной ЭКС достоверно ниже риск инсультов и общая смертность, чем при желудочковой ЭКС (Am. J. Cardiol. 1990; 65:729).
При предсердных тахиаритмиях — блокаторы АВ- проведения. Лечение тахиаритмий может усугубить нарушения проводимости и вызывать гемодинамически значимые брадиаритмии, что влечет за собой необходимость постоянной ЭКС.
Нередко показанадлительная антикоагулянтная терапия.Необходим дифференциальный диагноз с лекарственными или нейрогенными (вазовагальными) синусовыми брадиаритмиями
|
| 44. Интенсивная терапия при отеке мозга.
|
|
| 45. Общий артериальный ствол - классификация, патологическая анатомия, гемодинамика, клиника, диагностика, оперативное лечение.
|
|
| 46. Брадиаритмии: классификация, ЭКГ особенности различных видов. Основы электрокардиостимуляции (коды ЭКС).
| Обновленный единый код ЭКС - номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001)
| Позиция буквы в номенклатуре кода
| | I
| II
| III
| IV
| V
| | функциональное значение буквы в номенклатуре кода
| | камера(ы) стимулируемая(ые)
| камера(ы) воспринимаюшая(ие)
| ответ на восприятие
| модуляция частоты
| многокамерная стимуляция
| | 0 - нет
А - предсердие
V - желудочек
D- обе камеры (A+V)
| 0- нет
А - предсердие
V - желудочек
D - обе камеры (А + V)
| 0 - нет
T- триггер
I - подавление
D- обе функции (Т + I)
| 0 - нет
R - модуляция частоты
| 0 - нет
A- предсердная
V - желудочковая
D - двойная функция (A+V)
| | S –однокамерная (A или V)
| S –однокамерная (A или V)
| |
|