Патология околоплодных вод

Что относится к патологии околоплодных вод? К патологии околоплодных вод относят:

- маловодие (oligohydramnion) - уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и менее, связанное с нарушением процессов их секреции и резорбции;

- многоводие (polyhydramnion) - избыточное накопление количества околоплодных вод более 1,5 л.

Как диагностировать и оценивать степень тяжести мало- и

многоводия?

Диагностика маловодия основывается на клиническом наблюдении за течением беременности. При отставании высо-ты стояния дна матки и окружности живота от нормативных показателей для предполагаемого срока беременности и снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объема околоплодных вод. В родах определяется плоский плодный пузырь.

Для многоводия характерно значительное превышение по-казателей высоты стояния дна матки и окружности живота, характерных для определенного срока беременности. При пальпации матки определяется ее напряженность, флюктуация и повышенная подвижность плода. В родах при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Более точное определение степени выраженности мало-водия и многоводия возможно при ультразвуковом сканировании.

Индекс амниотической жидкости при выраженном маловодий составляет 0-5 см, при умеренном маловодий - 5,1-8 см.

Для многоводия характерно наличие больших эхонегатив-ных пространств в полости матки: при легкой степени многоводия величина вертикального кармана составляет 8-11 см, при средней степени - 12-15 см, при выраженном много-водии этот показатель может достигать 16 см и более. Какова взаимосвязь между изменениями количества и качества околоплодных вод и состоянием плода? Установлена четкая зависимость между патологией околоплодных вод и частотой врожденных пороков развития плода. Наиболее часто маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия и дисгенезия почек, синдром Meckel-Gruber, синдром Поттера-I, синдром Потте-

ра- И.

В 89 % случаев при маловодий наблюдается задержка роста плода. Крайне неблагоприятным прогностическим признаком является сочетание маловодия и задержки роста плода, развившееся во II триместре беременности, ведущее к прерыванию беременности, антенатальной гибели плода или новорожденного в первые дни жизни.

Для новорожденных, родившихся от матерей с выраженным маловодием, характерно снижение адаптационных возможностей; при уменьшенном объеме околоплодных вод частота дистресса у плода во время родов составляет 10 %, риск внутриутробного инфицирования возрастает в 5 раз. Внутриутробное инфицирование отмечается в 1,6 % наблюдений, пневмопатия - в 4,9 %.

Резкое увеличение числа случаев неправильного положения и предлежания плода является одной из характерных клинических особенностей многоводия, частота поперечных положений плода при многоводии составляет 2,5 %.

Частота мертворождений при многоводии составляет 10,2 %, причиной антенатальной и интранатальной смерти в большинстве случаев является гипоксия плода.

У новорожденных, родившихся от матерей, страдающих многоводием, часто развивается пневмопатия как за счет внутриутробного инфицирования, так и вследствие аспира-ционного синдрома. При многоводии увеличивается рождаемость маловесных детей в результате частого преждевременного прерывания беременности и задержки внутриутробного роста плода, развивающегося на фоне выраженного многоводия. Одновременно с этим при многоводии, развившемся на фоне гипергликемии, повышается частота рождения плодов с массой тела более 4000 г.

В связи с увеличением частоты акушерской патологии у женщин с многоводием возрастает и количество акушерских пособий и оперативных вмешательств.

Что такое симмонартовы связки?

Сращения, образующиеся при резко выраженном маловодий между кожей и амнионом, которые по мере роста плода преобретают характер нитей и тяжей, называются симмонар-говыми связками. Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину и вызывают обезображивание или ампутацию конечностей.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Чем обусловлено развитие патологии околоплодных вод? Среди возможных причин маловодия можно выделить следующие:

- гипертоническая болезнь у матери, причем частота развития маловодия и степень его выраженности зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации;

- инфекционно-воспалительные заболевания матери;

- воспалительные заболевания женской половой сферы;

- недостаточная выработка околоплодных вод при органических поражениях выделительной системы плода, обструктивных уропатиях, нарушениях функции почек плода вследствие снижения количества первичной мочи плода;

- нарушение обменных процессов в организме беременной (ожирение III степени);

- фетоплацентарная недостаточность.

Среди возможных причин многоводия обычно выделяют: 1 ) первичную гиперпродукцию эпителием амниона компо-

нентов околоплодных вод, развивающуюся у беременных на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний;

2) избыточную транссудацию через фетальные сосуды хо-риальной пластинки, что прослеживается у плода-реципиента (полнокровная плацента) при трансфузионном синдроме у близнецов или обширной гемангиоме плаценты;

3) связь с некоторыми пороками развития плода, при которых затруднено поступление в кишечник проглоченных плодом околоплодных вод (атрезия пищевода, пилоростеноз) либо наблюдается дополнительная транссудация жидкости через обширные кожные дефекты - изъязвившаяся тератома и т. д., весьма характерно сочетание многоводия с некоторыми пороками развития центральной нервной системы; 4) патологию матери при сахарном диабете (глюкозурия как причина осмолярных нарушений), нефропатиях и заболеваниях сердца.

Какова тактика ведения беременных при патологии околоплодных вод в различные сроки беременности? С момента установления у беременной мало- или многоводия следует произвести ультразвуковое исследование для исключения аномалий развития плода в сочетании с определением уровня ос-фетопротеина и кариотипа плода.

При отсутствии признаков аномалий у плода тактика ведения беременной зависит от срока беременности и степени выраженности мало- или многоводия.

При нерезко выраженных симптомах мало- и многоводия (легкая и средняя степени тяжести), развившихся в III триместре, беременность пролонгируется до физиологического завершения на фоне динамического наблюдения и соответствующего лечения.

В случае развития острого или тяжелой формы хронического многоводия в сроки беременности после 28 недель показано лечение до появления признаков зрелости плода. При нарастании клинических симптомов многоводия применяют досрочное родоразрешение. Тактика ведения беременности и родов во многом зависит от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Учитывая крайне высокий перинатальный риск у беременной с задержкой внутриутробного роста плода на фоне выраженного маловодия, развив-

"Акушерство в вопросах и ответах"

шегося во II триместре беременности, необходимо решить вопрос о целесообразности дальнейшего ее пролонгирования. Если маловодие возникло или диагностировано при сроке беременности после 28 недель, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, ультразвуковое) для определения состояния фетоплацентарного комплекса. В случае выявления пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям. При сочетании маловодия в III триместре беременности с задержкой внутриутробного роста плода исход беременности остается проблематичным. Медикаментозная терапия по поводу задержки развития плода эффективна у 73 % беременных с нормальным объемом околоплодных вод и лишь у 12,1% с малово-дием. Такие результаты объясняются сочетанием декомпен-сированной плацентарной недостаточности и маловодия, следствием чего является задержка внутриутробного роста плода. Поэтому наиболее оправдано досрочное родоразрешение в 37-38 недель беременности. При маловодий, развившемся в III триместре беременности без нарушения роста плода, при правильном ведении беременной возможен благополучный исход родов.

В каких случаях показано прерывание беременности при

мало- имноговодии?

Прерывание беременности по медицинским показаниям при мало- и многоводии проводят:

- при сочетании мало- и многоводия с пороками развития плода;

- в случае острого многоводия, развившегося в сроки до 28 недель беременности.

О чем надо помнить при ведении родов у женщин с патологией околоплодных вод?

Роды при мало- и многоводии нередко бывают осложненными.

При многоводии часто наблюдается:

- несвоевременное излитие околоплодных вод;

- неправильное положение плода (поперечное, косое);

- слабость родовой деятельности за счет перерастяжения матки, снижения ее возбудимости и сократительной способности;

- выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития околоплодных вод;

- преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты;

- гипотонические и атонические кровотечения в послеродовом периоде.

При маловодий часто развивается:

- слабость родовой деятельности в связи с образованием «плоского» плодного пузыря и нарушением процессов ретракции и дистракции мышечных волокон шейки матки;

- вторичная слабость родовой деятельности;

- внутриутробная гипоксия плода;

- декомпрессия пуповины и интранатальная гибель плода;

- неправильное положение плода;

- послеродовые кровотечения вследствие наличия остатков плодных оболочек и плацентарной ткани в полости матки.

Как избежать осложнений в родах, вызванных мало- и мно-

говодием?

Учитывая осложнения, возникающие при родоразрешении с амниотомией у женщин с многоводием, следует соблюдать следующие правила:

1} околоплодные воды выпускать медленно по игле;

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) во избежание быстрого излития околоплодных вод плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева;

3) в случае разрыва плодных оболочек околоплодные воды выпускать, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода;

4) в случае родовозбуждения или родостимуляции введение окситоцина начинать не ранее чем через 2 ч от момента выведения околоплодных вод (т. е. после медленного сокращения объема полости матки и уплотнения ее стенок) во избежание преждевременной отслойки плаценты.

Конец второго и весь третий период родов до полного сокращения матки вести на фоне применения средств, повышающих тонус матки.

При маловодий показано:

- раннее вскрытие плодного пузыря (в начале первого периода или сразу же после обнаружения маловодия);

- своевременное решение о родоразрешении путем операции кесарева сечения по совокупности показаний.

В ранний неонатальный период особого внимания требуют дети, родившиеся от матерей с мало- или многоводием, учитывая возможность травмы в родах и внутриутробной инфекции.

Каковы принципы профилактики патологии околоплодных

вод?

Основными принципами профилактики патологии околоплодных вод являются:

- выделение в условиях женской консультации групп риска беременных по развитию мало- и многоводия (в них входят женщины, страдающие гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ, сахарным диабетом, хроническими инфекциями, с резус-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода, мало- и многоводием в анамнезе, с многоплодной беременностью);

- своевременное выявление и лечение осложнений беременности;

- активное выявление латентных очагов инфекции, особенно урогенитальной, и своевременное лечение с учетом обнаруженной микрофлоры;

- компенсация сахарного диабета и гипертензии с ранних сроков беременности;

- применение средств, улучшающих маточно-плацентар-ное кровообращение и поддерживающих жизнедеятельность плода;

- при установлении диагноза мало- или многоводия - госпитализировать беременную в дородовое отделение для установления его причины и соответствующего лечения.