Ход брюшины. Подвешивающий, фиксирующий связочный аппарат матки. Тазовая клетчатка.

относят влагалище, матку и придатки матки — яичники и маточные трубы. Их основное предназначение — наступление и сохранение беременности, а также обеспечение родового акта.

Влагалище (vagina; сolpos) представляет собой мышечнофиброзную трубку длиной около 10 см, расположенную по проводной оси таза и несколько кзади по направлению от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища, который существенно шире нижнего, соединяется с шейкой матки, образуя четыре свода (fornices vaginae): передний, два боковых и самый глубокий задний. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря, нижней частью соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища в верхней четверти покрыта брюшиной и граничит с прямокишечноматочным пространством (excavatio rectouterina), далее она прилежит к прямой кишке, постепенно отходя от неё в области промежности. Влагалище со всех сторон окутано рыхлой клетчаткой, переходящей сверху в параметральную, внизу — на стенки таза.

Стенка влагалища имеет толщину 3–4 мм и состоит из трёх слоёв — слизистой оболочки, мышечного слоя и наружного соединительнотканного, который связывает влагалище с мочевым пузырём и прямой кишкой. Средний, гладкомышечный слой влагалища (tunica muscularis) тонкий и состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, преимущественно в циркулярном и продольном, в связи с чем влагалище обладает большой эластичностью и растяжимостью, биологически необходимыми в процессе родов. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и лишена желёз. Местами в ней встречаются отдельные лимфатические узелки, в верхней трети обнаруживают остатки эмбриональной ткани — гартнеровы ходы, в которых могут образовываться кисты. Изза большого количества слоёв клеток слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет и у взрослой женщины образует многочисленные поперечные складки, выраженность которых уменьшается после родов.

Матка (uterus; metra; hystera) — гладкомышечный полый орган, который обеспечивает в женском организме менструальную и детородную функции. По форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Вес девственной матки, достигшей полного развития, составляет около 50 г, длина 7–8 см, наибольшая ширина (у дна) — 5 см, стенки имеют толщину 1–2 см. Матка располагается в полости таза между мочевым пузырём и прямой кишкой. Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку

Дном (fundus uteri) называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело имеет треугольные очертания, которые постепенно суживаются по направлению к более круглой и узкой шейке, представляющей собой продолжение тела и составляющей около трети всей длины органа. Своим наружным концом шейка матки вдаётся в верхний отдел влагалища. Верхний её отрезок, примыкающий непосредственно к телу, называется надвлагалищной частью, передняя и задняя части отделены друг от друга краями. У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки приближается к форме усечённого конуса, у рожавшей — имеет цилиндрическую форму. Часть шейки матки, видимая во влагалище, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Переход между железистым эпителием, выстилающим цервикальный канал, и плоским эпителием называют зоной трансформации. Обычно она расположена в цервикальном канале, чуть выше наружного зева. Зона трансформации клинически чрезвычайно важна, так как именно здесь часто возникают диспластические процессы, способные трансформироваться в рак.

Полость матки на фронтальном разрезе имеет вид треугольника, чьё основание обращено ко дну. В углы треугольника открываются трубы, а верхушка продолжается в цервикальный канал, который проходит через всю шейку и имеет веретенообразную форму, что наилучшим образом способствует удерживанию в его просвете слизистой пробки — секрета желёз цервикального канала. Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению возбудителей инфекции в полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом, во влагалище — наружным зевом, который ограничен двумя губами. У нерожавших женщин он имеет точечную форму, у рожавших — форму поперечной щели.

Место перехода тела матки в шейку вне беременности сужено до 1 см и носит название перешейка матки, из которого в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент — самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области проводят разрез матки при операции КС.

Стенка матки состоит из трёх слоёв: наружного — серозного, среднего — мышечного, который составляет главную часть стенки, и внутреннего — слизистой оболочки; Уникальность матки как органа, способного выносить беременность, обеспечивается особым строением мышечного слоя. Он состоит из гладкомышечных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях и имеющих особые щелевые контакты (нексусы), что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимый тонус, и функционировать в качестве большой координированной мышечной массы (функциональный синцитий).

Слизистая оболочка тела матки покрыта мерцательным эпителием, не имеет складок и состоит из двух различных по своему предназначению слоёв. Поверхностный (функциональный) слой по окончании нефертильного менструального цикла отторгается, что сопровождается менструальным кровотечением. При наступлении беременности он подвергается децидуальным превращениям и «принимает» оплодотворённую яйцеклетку. Второй, более глубокий (базальный) слой служит источником регенерации и формирования эндометрия после его отторжения. Эндометрий снабжён простыми трубчатыми железами, которые проникают до мышечного слоя; в более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желёз, находятся слизистые железы.

Яичник (ovarium) представляет собой парный орган плоской овальной формы, который имеет стабильное расположение на поверхности заднего листка широкой связки матки, обеспечивающее ему возможность выполнения специфических функций женской половой железы. Яичник у половозрелой женщины имеет длину 2,5 см, ширину 1,5 см, толщину 1 см, его объём в среднем равен 8,3 см3. В яичнике различают два конца. Верхний, несколько закруглённый, обращён к трубе и носит название трубного. Нижний, более острый, соединён с маткой особой связкой. Две поверхности отделены друг от друга краями. Задний, более выпуклый, называется свободным. Передний, более прямой, который прикрепляется к брыжейке, — брыжеечный. Этот край называют воротами яичника, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы.

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliaca externa и m. psoas major сверху, lig. umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости. На значительном протяжении она покрыта трубой, которая идёт вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивает и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки, которая тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки и представляет собой круглый тяж, заключённый между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из гладкомышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки. Яичник имеет короткую брыжейку — дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплён к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются: наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы, и треугольной формы складка брюшины, которая спускается к яичнику сверху от линии входа в малый таз и заключает в себе яичниковые сосуды и нервы.

Яичник относится к периферическим эндокринным органам, но, помимо эндокринной, выполняет и репродуктивную функцию. Его свободная поверхность покрыта однослойным кубическим (яичниковым, зародышевым) эпителием, благодаря чему возможна его неоднократная травматизация при овуляции, яйцеклетка может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу. Многочисленные овуляции приводят к тому, что поверхность яичника с течением времени покрывается морщинками и углублениями. Область ворот покрыта мезотелием брюшины. Под эпителием находится плотная соединительная ткань — белочная оболочка, которая без резких границ переходит в строму коркового слоя яичников, богатую клетками, веретенообразно заложенными в сети коллагеновых волокон, в которой проходят сосуды и нервы. Третий (основной) слой — корковое вещество, которое широкой каймой охватывает четвёртый слой яичника — мозговое вещество.

Корковый слой представлен большим количеством фолликулов в различной стадии развития, которые «рассыпаны» непосредственно под белочной оболочкой. В каждом из них содержится развивающаяся женская половая клетка — ооцит. На момент рождения яичник человека содержит около 2 млн ооцитов, к началу полового созревания — порядка 100 тыс. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция), полость его заполняется кровью, стенки спадаются, клетки, выстилающие фолликул изнутри, быстро заполняются липидами и приобретают желтоватую окраску. Образуется новая эндокринная железа — жёлтое тело. Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции, в маточной трубе. При беременности жёлтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование — жёлтое тело беременности, следы которого могут сохраняться годами. Жёлтое тело, образующееся при отсутствии оплодотворения, отличается меньшими размерами. В ходе регрессии его клетки атрофируются и теряют жёлтый цвет. Образуется белое тело, которое с течением времени совершенно исчезает.

2. Эклампсия во время беременности, в родах, в послеродовом периоде. Клиника.

Эклампсuя(от греч. eklampsis - вспышка, воспламенение, возгорание, что указывает на быстрое течение) - тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным симптомокомплексом, самым характерным симптомом которого служат приступы судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Эк­лампсия является конечным звеном гестоза и развивается на фоне нефро­патии при наличии симптомов преэклампсии. Относительно редко наблю­даются ситуации, при которых судороги могут появиться без предвестников. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию ро­дильниц.

Клиническая картина типичной эклампсии заключается в судорогах, которые развиваются на фоне симптомов тяжелой нефропатии и преэкламп­сии. При этом появление первого судорожного припадка эклампсии нередкопровоцируется каким-либо внешним раздражителем: ярким светом, резкимстуком, болью (при инъекциях, влагалищных исследованиях), сильной от­рицательной эмоцией и т.д. Типичный припадок судорог продолжается всреднем 1-2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихсямоментов.

Первый момент - вводный. Характеризуется мелкими фибриллярными подергиваниями мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются в одном направлении, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. Через секунду глаза при частом подергивании век закрыва­ются, так что зрачки уходят под верхнее веко, становится виден белок. Углырта оттягиваются книзу; быстрые фибриллярные подергивания мимическихмышц лица, в том числе век, быстро распространяются сверху вниз, с лицана верхние конечности. Кисти рук сжимаются в кулаки. Вводный периодпродолжается около 30 с.

Второй момент - период тонических судорог - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной МУ,скулатуры. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной откидывается назад. Тело вытягивается и на­прягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжима­ются. Больная во время припадка не дышит, быстро нарастает цианоз. Продолжительность этого периода 10-20 с. Несмотря на кратковремен­ность, этот период самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Третий момент -период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, вследствие чего она как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и. наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, пере­ходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от30 с до 1,5 мин, а иногда больше.

Четвертый момент - разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка следует коматозное состояние. Больная лежит без со­знания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходитв сознание, ничего не помня о случившемся, жалуясь на головную боль иобщую разбитость. Или же коматозное состояние не прерывается пробужде­нием, а переходит через некоторое время в следующий припадок. Числоприпадков может быть разное. Авторами в конце XIX - начале ХХ векаописьmались случаи эклампсии с большим количеством припадков - до 50­

100. В настоящее время редко приходится наблюдать 3-4 припадка. Полноесознание в паузах между припадками имеет благоприятное значение. Глубокаякома знаменует тяжелое течение болезни. ".Если глубокая кома продолжаетсячасами, сутками, то прогноз плохой, даже если припадки прекращаются.

Коме в большей мере соответствует отек мозга, как результат нарушения авторегуляции церебрального кровотока на фоне острой гипертензии. При наличии внутричерепных кровоизлияний за счет разрыва мозговых сосудов прогноз заболевания ухудшается.

Дополнительно ухудшают прогноз следующие симптомы: гипертермия, тахикардия, особенно при нормальной температуре тела, моторные беспо­койства, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия.

Встречается и бессудорожная форма эклампсии - весьма редкая и чрез­вычайно тяжелая форма. Картина заболевания весьма своеобразная: бере­менная обычно жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз) и больная впадает в коматозное состояние при высоком артериальном давлении. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. При этом возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга.

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с эпилепсией. Об эпи­лепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные аналИЗbI мочи, отсутствие повышенного артериального давления, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Следует эклампсию дифференцировать от уремии, некоторых МОЗГОВbIХ заболеваний (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния).

Диагноз гестоза ставится на основании лабораторных и клинических данных. Для своевременной диагностики заболевания необходимо исследо­вание коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, гематокри­та, печеночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и био­химического анализа мочи, диуреза, измерение артериального давления вдинамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационнойфункцией почек, состоянием глазного дна. Целесообразно про водить ульт­развуковое исследование, включая допплерометрию кровотока в сосудахсистемы мать-плацента-плод. Необходимы консультативные осмотры те­рапевта, нефролога, невропатолога, окулиста.

Билет №26.