Медикаментозное обезболивание родов. Влияние на плод и новорожденного.

При назначении лекарственных средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препара­тов и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и время (период родов) введения лекарственных средств. Боли во время схваток чаще возникают при раскрытии шейки матки на 3-4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод

Схематически последовательность действий при проведении обезболи­вания во время родов можно представить следующим образом.

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин - 0,6 г или эле­ниум - 0,05 г, седуксен - 0,005 г и др.).

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выра­женной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельноеприменение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетаниис седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых ро­жениц возможно применение акупунктуры, электроаналгезии, чрескожнойэлектронейростимуляции.

3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно при­менение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Можно рекомендовать следующие комбинации препаратов:

20-40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;

20-40 мг hромедола + 1 О мг седуксена + 40 мг папаверина;

2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубе­жом).

Акушерский перитонит. Клинико- патогенетические варианты. Диагностика. Тактика.

Источник инфекции – патологич. процессы в матке (хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения). Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определ-ся наличием в ней сгустков крови и остатков последа, явл-ся прекрасной средой для роста м/о. Бере­мен. матка обладает большой поверх-ю для резорбции бактериальн. и тканевых токсинов, усил. кровоснабж-е способствуют мас­сивн. поступлению бактериал. флоры и токсинов в кровеносное русло.

Клиника. Раннее появление симптомов интоксикации (2—3-й сутки): жажда, сухость слизистой оболочки, слабость, тахикардия. Очень важными признаками служат повышение температуры тела, парез кишеч­ника. При анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево — появление палочкоядерных лейкоцитов.

В отличие от "хирургического" перитонита симптомы раздражения брю­шины в первые дни часто отсутствуют. В последующем (5—6-е сутки) на фоне выраженного пареза киш-ка определ-ся сухость языка, положи­тельный симптом Щеткина—Блюмберга, "мышечная защита", рвота, жид­кий и частый стул с резким запахом, четкая локальная болезненность при пальпации. В крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево.

Диагноз устанавл-ют на основании характерной клинич. карти­ны: ­t°C, сухость языка, стойкий парез киш-ка, лейкоцитоз. УЗИ позволяет выявить раздутые, заполненные гипоэхогенным содерж-м петли киш-ка, выражен/ гиперэхогенность кишечной стенки, ¯ или от­сутствие перистальтики, свободная жидкость в брюшной полости между петлями кишечника, в латеральных каналах и в позадиматочном пространстве. О неполноценности швов на матке свиде­тельствуют неравномерная толщина стенки матки в проекции шва, наличие в этой области жидкостных структур, симптомов "ниши".

При Rg органов брюшн. полости также выявл-ся признаки пареза киш-ка: вздутие его петель, утолще­ние стенок; при динамич. паретической непроход-ти определ-ся уровни жид-ти.

Лечение. Ведения бол-х с перитонитом после кесарева сечения зависит от его формы, тяжести забол-я, эффектив-ти кон­серват. терапии. При симптомах перитонита в первые 3—4 сут лечеб. тактика основ-ся на проведении комплексн. консерватив. терапии, в отсутствие эффекта или ухудш. сост. больной показано оперативное вмешательство(экстирпа­ции матки с трубами; дрениров-и брюшн. полости и нижн. отделов боковых каналов ч/з влагалище и передн. брюшн. стенку; при раз­литом перитоните выполняют дрениров-е верхн. отделов живота и про­точное орошение брюшн. полости.

При восстановл-и функ-и киш-ка во время операции может возникнуть необход-ть его опорожнения(отсасывание содерж-го киш-ка ч/з зонд, введен. в желудок, а затем в тонкую кишку).

Комплексная терапия — компенсация патофизиологич-х наруш-й и борьба с инфекцией и интоксикацией.

Инфузионно-трансфузионная терапия- методом управ­ляемой гемодилюции с использ-ем кровезаменителей направ­ленного действия и р-ров со сбалансирован. ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состоя­ния.

Для нормализации функции паренхиматозных органов и тканев. ме­таболизма - 1 % р-р глутаминовой кислоты, коферментные препараты (кокарбоксилаза. Применение ингибиторов протеаз- тормозят эстеразную актив-ть эндоген-х и экзоген-х протеиназ (трасилол).

Иммунотерапия - гамма-глобулин, сыворо­точн. полиглобулин, свежезамороженная и антистафилококков. плаз­ма, вакцин, иммуноактивн. плазма, прямого переливания крови. Стиму­ляция защитных сил орг-зма - биогенные сти­муляторы (де карие).

А/б терапию одновременно 2—3 препаратами, смена а/б ч/з 10 дн. с учетом чувствит-ти микрофлоры (полусинтетич. пенициллины, цефалоспорины , аминогликозиды (гентамицин). Одновременно с а/б -сульфаниламидные препараты, препараты нитрофуранового ряда, противогрибковые средства, мексазу, колибактерин.

Устранение пареза киш-ка - декомпрессия ЖКТ (дрениров-е желудка зондом, денитрогенизация кишечника), усилении моторн. деятельн. киш-ка ( в/в введ-е 1 мл 0,1 % р-ра прозерина, 60 мл гипертонич. р-ра NaCl гипертонической клизмой); при неэффектив-ти - гипербарическая оксигенация (улучшает крово­снабжение стенки кишечника ­оксигенации и ¯ проницаем-ти стенки для токсинов и бактерий, способ-я восстановл-ю перистальтики.

Проф-ка 1) взвешенная оценка показаний и противопоказаний к кесареву 2) операция должна выполняться технически правильно. 2) предпочтительно использ-ть рассасыв-ся синтетич. нити.

Билет №29.