Виды плодоразрушающих операций. Их место в современном акушерстве.

(эмбриотомия) называется любая опе­рация, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить 'его объем исделать возможным его извлечение через естественные родовые пути,

Основным условием их производства в современных условиях является наличие мертвого плода, однако в крайне исключительных ситуациях эти операции следует предпочесть и при живом плоде. В таких случаях речь идет о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприят­ный постнатальный прогноз, пороках развития плода (например, выражен­ные формы гидроцефалии), Кроме того, эмбриотомия про изводится В экс­тремальных условиях для спасения жизни матери.

Каждая эмбриотомия в родовспомогательном учреждении подлежит тщательному анализу, так как она, как правило, свидетельствует о недоста­точной профилактической работе женской консультации (например, несвое­временная госпитализация беременной с узким тазом, поперечным положе­нием плода), запоздалой диагностике, организационных дефектах или онеправильном ведении родов.

Разработаны типичные плодоразрушающие операции. К ним относятся краниотомия, клейдотомия, декапитация плода, эвисцерация, спондилото­мия, а также эвентерация и экзентерация (эвисцерация).

Краниотомия.Операция состоит из трех этапов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения

плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

Показания к краниотомии:

1) несоответствие между размерами таза матери и головкой плода;

2) неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное встав­ление);

3)тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразре­шения (тяжелая форма гестоза, де компенсированный порок сердцаи др.);

4) невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена друтим путем, например кесаревым сечением.

Условия для краниотомии:

· разрыв маточного зева

· таз не абсолютно узкий,

· головка плода плотно фиксирована во входе в малый таз

· отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия).

Установлено, что перфорированная головка всегда быстро конфигури­руется, опускается в малый таз и при этом значительно ускоряется раскры­тие зева матки. Однако для извлечения плода после прободения его головкивсе же необходимо полное раскрытие зева (не меньше 10-12 см).

После краниотомии возможно извлечение плода (доношенного) через естественные родовые пути, если истинная конъюгата больше 6,5 см; если же она равна 6,5 см или меньше, доношенный плод можно извлечь только путем кесарева сеч;ения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз).

Операцию про изводят на операционном столе под наркозом. Во время операции хирургу помогают ассистенты (врач, сестра).

т е х н и к а о пер а Ц и и: 1) операцию начинают после введения ши­poKиx зеркал и про водят под контролем зрения; 2) головка должна бытьфиксирована как через переднюю брюшную стенку, так и со сторонывлагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевымищипцами или щипцами Мюзо).

Первый этап - прободение головки. После соответствующей подготовки вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки плода. Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в малый таз) и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя мощными двузубцами (или пулевыми щипцами).

После фиксации головки плода двузубцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 25.43). При лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу или (что труднее) через твердое небо; при лобном предлежании - через глазницу или лобную кость; при заднем виде

перфоратор вводят через рот плода. .

Для перфорации головки плода используют два вида перфораторов:

Феноменова и Бло (рис. 25.44).

Перфорация про изводится осторожными буравящими движениями,

пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует про изводить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания к6пья с головки и нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора сближают, острые края копья разводятся в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув копья до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 2 пальцев.

Второй этап - разрушение и удаление головного мозга, эксцеребрацuя. После прободения головки производят разрушение (с помощью кюретки) и удаление мозга, так как одна перфорация свода черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга плода. После разрушения мозга его необ­ходимо удалить из полости черепа. Для этого в настоящее время про водятвакуум -аспирацию.

На этом операция перфорации головки и удаления мозга заканчивается. Если она была произведена при полном или почти полном открытии зева, то пулевые щипцы снимают, зеркала выводят из влагалища и тут же про­изводят операцию краниоклазии (см. далее). Если же перфорация былапроизведена при недостаточном раскрытии маточного зева, то влагалищныезеркала удаляют, пулевые же щипцы, наложенные на кожу головки, остав­ляют, кольца их сближают и завязывают марлевым бинтом, который пере­кидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешиваютгруз в 300-500 г, т.е. за перфорацией головки следует операция наложения

кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову. Эта операция позволяет уско­рить раскрытие маточного зева. Пулевые щипцы, наложенные на кожуголовки, прикрывают острые края перфорационного отверстия и этим за­щищают мягкие ткани родового канала от повреждений.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетво­рительная, то роды можно вести самопроизвольно. В противном случае, кактолько наступит полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчи­ваются с помощью краниоклазии.

Третий этап - краниоклазuя. Краниоклазией называется операция из­влечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с по­мощью специального инструмента - краниокласта.

Краниоклазия про изводится при наличии показаний к окончанию родов. После первых двух этапов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное.

Краниокласт (рис. 25.45) представляет собой щипцы, состоящие из ложек, замка и рукоятки, а также двух веток (наружная и внутренняя), ,

перекрещивающихся в центре. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соот­ветствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неров­ности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена длявведения в полость черепа, наружная ложка - окончатая. Рукоятки снабже­ны сжимающим аппаратом особого устройства (винтогаечный запор).

Тех н и к а к р а н и о к л а з и и . Операция краниоклазии состоит из че­тырех моментов: 1) введение и размещение ложек; 2) замыкание ветвей; 3) извлечение головки; 4) снятие краниокласта. Первой под контролем "полуруки" , введенной во влагалище, через перфорационное отверстие в полость черепа вводят ложку внутренней ветви и рукоятку ее передают помощнику. Ложку стараются вводить как можно глубже. Оптимальным считается такое введение, когда выпуклая ее часть обращена к лицу, ввиду того что кости лицевого черепа соединены значительно прочнее. Вместе с тем допустимо и введение, при котором выпуклая часть обращена к затылку (головка согнута и находится в заднем виде). После удаления зеркал окон­чатую ложку наружной ветви вводят также под контролем "полуруки" всоответствии с правилами введения, предусмотренными для введения вто­рой ложки акушерских щипцов. Эту ложку накладывают на наружнуюповерхность головки и соответственно положению ложки внутренней ветви. Затем про из водят замыкание и сжатие ветвей, проверяют правильность наложения краниокласта (на лицевую или затылочную часть черепа) и приступают к извлечению головки (рис. 25.46). Направление тракций при извлечении головки и их характер аналогичны таковым при операции на­ложения акушерских щипцов (по направлению оси родового канала). Кра­ниокласт снимают сразу же по выведении головки из половой щели. Приизвлечении головки и плечевого пояса обязательно используют приемызащиты промежности.

После извлечения плод надо положить в ведро с водой, накрыть сал­феткой и немедленно вынести из операционной.

О с л о ж н е н и я . Травматические повреждения родовых путей и мо­чевого пузыря в результате соскальзывания перфоратора являются наиболеечастыми осложнениями данной плодоразрушающей операции. Соблюдениеперечисленных ниже условий позволяет их избежать: 1) дополнительнаяфиксация головки через влагалище двумя щипцами Мюзо за кожу волоси­стой части головки; 2) выполнение операции под контролем зрения (введе­ние широких зеркал); 3) производство разреза кожи головки между щипцамиМюзо; 4) перпендикулярное к поверхности головки (а не косое) введениеперфоратора.

Билет №48.