Задача № 7.

Больная О., 52 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, сонливость, отеки нижних конечностей и лица, одышку при минимальной физической нагрузке, уменьшение количества отделяемой мочи, анорексию, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд, боли в суставах кистей рук, стоп, коленных суставах и шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся утренней скованностью длительность около 2 часов. Около 7 лет назад обратилась к врачу в связи с болями и припуханием во II-IV пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, левом лучезапястном суставе, появлением скованности по утрам в данных суставах. С этого времени нерегулярно лечилась вольтареном. В дальнейшем была терапия метотрексатом, внутрисуставно вводились глюкокортикоиды. Самочувствие на этом фоне улучшилось, боли и скованность в суставах уменьшились. Амбулаторно постоянно принимала нимесулид в дозе от 100 до 200 мг в сутки. Около 1,5 лет назад отметила появление отеков лодыжек в утренние часы, никтурию, затем отеки наросли, стали постоянными на фоне уменьшения количества отделяемой мочи, около 3 месяцев назад появились выраженная слабость, утомляемость, анорексия, кожный зуд, одышка при небольших физических нагрузках, последнюю неделю – частый жидкий стул обычного цвета без патологических примесей, дважды были носовые кровотечения.

Объективно: сонлива, несколько заторможена. Рост больной 150 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы сухие, желтушно-сероватого цвета, на коже следы расчесов, синячки. Отеки до нижней трети бедер. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Ульнарная девиация, атрофия мышц тыла обеих кистей, деформация и ограничение движений в коленных суставах. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах справа. Тоны сердца глухие, ритм правильный, систолический шум во всех точках аускультации, ЧСС 80 в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. При перкуссии живота притупление перкуторного звука во фланках, исчезающее при повороте больной на бок. Печень перкуторно + 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 80 г/л; эритроциты 3,0х10¹²/л; лейкоциты 15х10⁹/л; тромбоциты 480х10⁶/л; палочкоядерные 7%; сегментоядерные 70%; лимфоциты 15%; моноциты 8%; СОЭ 32 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, pH мочи 6,0, эритроциты 2-4 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 6 г белка), бактерий нет.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,8 ммоль/л; креатинин 850 мкмоль/л; мочевина 32 ммоль/л; общий белок 54 г/л; альбумин 40%; γ-глобулины 40%; калий 6,0 ммоль/л; натрий 128 ммоль/л; хлориды 90 ммоль/л; бикарбонаты 21 ммоль/л; холестерин 8,2 ммоль/л; триглицериды 4,5 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; фибриноген 8 г/л; С-реактивный белок 20 ед/л; ревматоидный фактор 1:160.

Рентгенограмма легких: Определяется жидкость до уровня 5 ребра в правом плевральном синусе, расширение корней легких.

УЗИ органов брюшной полости и почек: Выявлена свободная жидкость в брюшной полости, почки обычных размеров, эхогенность паренхимы повышенная.

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного