Задача 14. Диагноз: острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней?

Диагноз: острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней? стенки. Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз).

1. основные синдромы: кардиалгический синдром, гепатолиенальный синдром, лейкемоидная реакция, анемия.

лейкоцитоз небольшой, сдвиг влево, тромбоциты повышены, соэ повышено

палочек больше на 1 процент

про миелофиброз!

при миелофиброзе должны быть очаги экстрамедулярного кроветворения, оке тут есть большая селезёнка, есть сдвиг влево хотя не до бластов, есть анемия и тромбоцитоз, но нет выраженного лейкоцитоза (подъем на 1 это не серьёзно), нет результатов трепанобиопсии костного мозга (пока не увидим что там фиброз – диагноз не ставим!) нет ничего про почечные нарушения или про гипертонию или про двс-синдром. есть токо инфаркт

2. диф д-ка: хронический миелолейкоз, метастазы в костный мозг, инфекция, лимфомы, волосатоклеточный лейкоз, острые лейкозы, лимфогранулематоз, миеломная болезнь.

лечить будем – циклофосфамид, бусульфан, гидроксикарбамид, интерфероны. Можно преднизолон. Можно трансфузию эритроцитов. Спленэктомия – если боль, инфаркты селезенки.

Про инфаркт -

2. Диф.диагностика: Инфаркт миокарда дифференцируют с ТЭЛА, расслаивающей аневризмой аорты, острым перикардитом, пневмотораксом, плевритом, медиастенитом, межреберной невралгией.

Большие трудности представляет дифдиагноз гастралгической формы инфаркта с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости - острым панкреатитом,

прободением язвы желудка, а также холециститом, желчной коликой.

3. Диагностика:

Ранняя: ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови на кардиотропные белки (КФК, MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин, миоглобин), Rg грудной клетки (для диф д-ки с др заб-ми)

Отсроченая: коронарография, сцинтиграфия миокарда

4. Лечение:

госпитализация, постельный режим + диета.

Анальгетики: нитраты (нитроглицерин per os 0,4-0,6 мг или в/в кап ), морфин (2 мг в/в кажд 15 мин до купирования болевого синдрома, сумм.доза не более 25-30 мг), бета-блокаторы (метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин до сумм.дозы 15 мг)

оксигенотерапия в течение первых 2–6 ч (кислород способствует дилатации венечных артерий). В последующем необходимо назначение кислорода при наличии признаков застоя в лёгких, снижении paO2.

Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг

Тромболитики - стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30–60 мин, урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч, алтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.

Эндоваскулярное лечение - чрескожная транслюминальная ангиопластика

При необходимости подбор антиаритмической терапии.

В отдалённом периоде лечение направленно на снижение выраженности недостаточности кровообращения, а также профилактику повторного развития инфаркта миокарда.

В настоящее время официально рекомендованы четыре препарата для профилактики повторного инфаркта миокарда: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы.