Тестовый контроль

1. Выберите наиболее характерные симптомы продромального периода коклюша: (3)

а) острое начало болезни

б) постепенное начало болезни

в) высокая лихорадка

г) субфебрильная темпе4ратура

д) сухой кашель в ночное время

е) влажный кашель в утренние часы.

2. Назовите токсин, имеющий наибольшее значение в патогенезе коклюша: (1)

а) термолабильный токсин

б) коклюшный токсин

в) трахеальный цитотоксин.

3. Какой симптом наиболее характерен для коклюша у ребенка первых месяцев жизни: (1)

а) кашель с репризами

б) одышка

в) апноэ

г) высокая температура?

4. Выберите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать коклюш: (3)

а) инфекционный мононуклеоз

б) респираторно-синцитиальная инфекция

в) микоплазменная инфекция

г) аденовирусная инфекция

д) инородное тело в бронхах.

5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать коклюш у ребенка первого года жизни: (2)

а)пневмоцистная инфекция

б)грипп

в)аденовирусная инфекция

г)муковисцидоз?

6. Назовите патологические изменения со стороны бронхолегочной системы при коклюше: (4)

а)”коклюшное легкое”

б)бронхит

в)пневмония

г)ателектаз

д)плеврит.

7. Какие изменения в анализах периферической крови характерны для коклюша: (2)

а)гипохромная анемия

б)лейкоцитоз

в)лейкопения

г)нейтрофилез

д)лимфоцитоз

е)анизоцитоз?

8. Назовите основные методы лабораторного исследования, применяемые при коклюше: (4)

а)бактериоскопический

б)бактериологический

в)РПГА

г)РИА

д)РА

е)ПЦР.

9. Назовите методы взятия материала от больного коклюшем для бактериологического исследования: (2)

а)метод “кашлевых пластинок”

б)двумя сухими заднеглоточными тампонами

в)двумя сухими и одним увлажненным тампонами

г)двумя тампонами, увлажненными забуференным физиологическим раствором

е)двумя заднеглоточными тампонами – сухим и увлажненным.

10. Какие антибактериальные средства применяются для лечения коклюша: (3)

а)оксациллин

б)эритромицин

в)фуразолидон

г)сумамед

д)ампиокс

е)рулид?

Проверьте ответы: 1– б,г,д; 2 – б; 3 – в; 4 – б,в,д; 5 – а,г; 6 – а,б,в,г; 7 – б,д;

8 – б,в,д; 9 – а,д; 10 – б,г,е.

Тест – задача

Маша., 10 месяцев, поступила в клинику 11.10.97 г. с диагнозом: ОРВИ с обструктивным синдромом.

Жалобы: приступы кашля в течение двух недель.

В анамнезе: две недели назад отмечалось повышение температуры до 37,2^оС в течение двух дней, заложенность носа, покашливание. Осмотрена педиатром, поставлен диагноз ОРВИ, назначено лечение. Через неделю после начала заболевания носовое дыхание и температура нормализовались, но кашель усилился. За три дня до поступления в клинику появился спазматический кашель, в виде навязчивых кашлевых толчков. Во время приступа кашля у ребенка отмечались остановки дыхания и покраснение лица. Приступы до 25 раз в сутки, три раза во время кашля возникала рвота.

Из анамнеза жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне гестоза первой и второй половины, вторых родов на 33 неделе беременности, в родах – раннее отхождение околоплодных вод, закричала сразу, к груди приложена на вторые сутки. Из роддома выписана на 10-е сутки с диагнозом: ”Недоношенность, ПЭП, гипертензионный синдром”. До трех месяцев находилась на грудном вскармливании, с 3-х месяцев – на искусственном. Отставала в психомоторном развитии. С рождения наблюдалась у невропатолога. Медицинский отвод от профилактических прививок. Аллергологический анамнез не отягощен.

В семье отец и мать здоровы, старшая сестра (7 лет) болеет в течение месяца: жалобы на сухой кашель, усиливающийся и иногда переходящий в спазматический в ночное время, першение в горле, общее состояние не страдает.

При поступлении – состояние тяжелое, ребенок вялый, плаксивый, раздражительный. Объективно отмечаются одутловатость лица, припухлость век, кровоизлияния на конъюнктиве глаз, кожные покровы бледные, цианотичные. Видимые слизистые бледные, влажные. Над легкими: перкуторно-коробочный звук, аускультативно – дыхание пуэрильное, выслушиваются сухие проводные хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы без патологии. Во время приступа кашля отмечаются апноэ, цианоз носогубного треугольника, покраснение надбровных дуг, мелкоразмашистый тремор рук.

Данные лабораторного исследования:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,5х10¹²/л, гемоглобин – 120г/л, ЦП – 1.0, лейкоциты – 28х10⁹/л, нейтрофилы – 23%, лимфоциты – 75%, моноциты – 2%, СОЭ – 8 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачная, удельный вес – 1010, белок – отр., глюкоза – отр., эритроциты – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, почечный эпителий – отр., кетоновые тела – отр.

Бактериологический анализ (мазок слизи с задней стенки глотки) – обнаружена Bordetella pertussis.

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте развернутый диагноз (1).

2. Назовите возбудитель, источник и путь передачи инфекции при данном заболевании.(3)

3. Как могло произойти заражение ребенка данной инфекцией? (1)

4. Какова продолжительность инкубационного периода при этой инфекции? (1)

5. Из тест-задачи выберите симптомы, характеризующие начало заболевания. (1)

6. Какие патогенетические механизмы лежат в основе данного заболевания? (3)

7. Назовите критерии тяжести болезни? (6)

8. Какой из симптомов, наблюдавшихся у ребенка, наиболее характерен при коклюше у детей первого года жизни? (1)

9. Какие лабораторные данные характерны для коклюша? (3)

10. Какой метод лабораторной диагностики имеет решающее значение в постановке диагноза? (1)

11. Какой метод лабораторной диагностики не провели данному ребенку? (1)

12. Затянется или нет период разрешения у данной больной и почему? (1)

13. Назначьте лечение. (5)

14. Какой вакциной проводится профилактика этого заболевания? (1)

15. Когда проводится ревакцинация? (1)

Общая сумма эталонных ответов – 30.

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

К (коэффициент усвоения) = ————————————

б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.

При К равном 0,7–0,79 – удовлетворительно.

При К равном 0,8–0,89 – хорошо.

При К равном 0,9–1,0 – отлично.

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Коклюш, типичный, среднетяжелая форма.

2. а) Возбудитель - Bordetella pertussis;

б) источником инфекции является больной, особенно в продромальном периоде болезни, еще до появления приступов спазматического кашля; длительность заразного периода 4–5 недель;

в) передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем при относительно тесном и длительном контакте с больными.

3. Старшая сестра девочки болеет атипичной формой коклюша и контактирует с ней живя в одной квартире.

4. Инкубационный период от 3 до 15 дней, в среднем 5–8 дней.

5. а) постепенное нарастание клинических симптомов болезни;

б) субфебрильная лихорадка;

в) покашливание.

6. а) Колонизация возбудителя на клетках цилиндрического эпителия бронхов;

б) расстройство центральной регуляции дыхания путем воздействия коклюшного токсина на дыхательный центр;

в) воздействие коклюшного токсина на сосудистый центр и стенку сосудов.

7. а) частота приступов кашля;

б) наличие цианоза лица при кашле;

в) появление цианоза лица при кашле в ранние сроки болезни;

г) дыхательные расстройства;

д) степень нарушения сердечно-сосудистой системы;

е) энцефалопатические явления.

8. Апноэ.

9. а) лейкоцитоз с лимфоцитозом;

б) нормальная СОЭ;

в) выделение Bordetella pertussis.

10. Бактериологический.

11. Серологический.

12. Да, затянется, потому что у девочки имеет место гипертензионный синдром.

13. а) оксигенотерапия в кислородной палатке с 40% кислородом;

б) антибактериальная терапия: эритромицин, рулид;

в) эуфиллин с йодистым калием в виде микстуры;

г) седуксен;

д) дибазол.

14. Специфическая профилактика проводится комплексным препаратом АКДС-вакциной всем детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (за исключением детей, имеющих медицинские противопоказания и переболевших коклюшем). Курс вакцинации состоит из 3-х внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 1,5 мес.

15. Ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократно, в дозе 0,5 мл через 1,5–2 года после законченной трехкратной вакцинации. Прививки коклюша детям старше 3-х лет не проводят.

Протокол лечения коклюша

I. Отбор больных

1. В протокол лечения включаются больные коклюшем.

2. Вопрос о включении в протокол длительно кашляющих больных решается после дополнительных исследований.

II. Объем исследований

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Мазок слизи с задней стенки глотки на бактериологическое исследование.

5. Серологическая диагностика с парными сыворотками или ПЦР.

III. Диагностика

- При установлении диагноза коклюша следует руководствоваться следующими критериями: в продромальном периоде подозрение на коклюш должно возникать в случае упорного, постепенно прогрессирующего кашля при отсутствии интоксикации, повышения температуры тела, острых катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей.

- Клиническая диагностика в спазматической стадии типичного коклюша облегчена наличием характерных приступов кашля.

проведение анализа эпидемиологической ситуации и выявление в окружении больного длительно кашляющих детей и взрослых.

- На современном этапе по возможности используют ПЦР-диагностику.

- Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический.

Для серологической диагностики используют РПГА и РА. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 и более раз.

Характерны изменения периферической крови: лейкоцитоз (до 15х10⁹ – 40х10⁹/л), лимфоцитоз (до 60–80 %).

IV. Базисная терапия

Комплексная терапия коклюша предусматривает широкое использование кислорода, муколитических средств; по показаниям проводится антибактериальная терапия, применяются глюкокортикоидные гормоны, средства, способствующие устранению последствий гипоксии, противокашлевые средства.

Одна из основных задач патогенетической терапии коклюша — борьба с гипоксией. В первую очередь она состоит в проведении оксигенотерапии в кислородных палатках (ДПК-1).

С целью улучшения бронхиальной проходимости используется эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4–5 мг/кг массы тела. Внутрь этот препарат применяется в виде микстуры в сочетании с йодистым калием, который обладает выраженным муколитическим эффектом. Парентеральное введение эуфиллина оправдано при обструктивном синдроме, при отеке легких, при появлении признаков нарушения мозгового кровообращения.

Из средств, уменьшающих частоту приступов кашля, рекомендуется седуксен, применяемый парентерально однократно в сутки (перед сном) в дозе 0,3 мг/кг массы тела. Седуксен может применяться внутрь. С целью стимуляции аэробного типа тканевого дыхания в условиях гипоксии целесообразно назначение кокарбоксилазы в суточной дозе 50 мг, аскорбиновой кислоты и токоферола в дозе 1 мг/кг массы тела однократно в сутки внутрь или парентерально.

Из средств, способствующих переживанию клеток мозга в условиях гипоксии можно рекомендовать фенобарбитал и дибазол.

Терапевтическая эффективность антибиотиков ограничивается ранними сроками коклюша. Среди антибактериальных препаратов предпочтение следует отдавать эритромицину, рулиду, вильпрафену, которые у 62,4% больных способствуют более легкому течению болезни и сокращению сроков освобождения от возбудителя. Назначение антибиотиков в спазматической стадии коклюша показано при бронхолегочных осложнениях, вызванных вторичной бактериальной флорой, и сопутствующих хронических заболеваниях легких.

Терапия ателектаза зависит от его давности. Как правило, ателектазы при коклюше не требуют специального вмешательства. Проводятся постуральные дренажи на фоне применения муколитических препаратов. Бронхоскопия показана при массивном ателектазе, сохраняющемся в течение одного месяца и более.

Базисная терапия недостаточно эффективна при тяжелом коклюше, протекающем с расстройствами ритма дыхания у детей первых месяцев жизни.

Показаниями для проведения терапии глюкокортикоидными гормонами в соответствующих дозах (гидрокортизон – 5–7 мг/кг, преднизолон – 2 мг/кг) являются: апноэ, наличие разлитого цианоза лица при кашле у больных первых месяцев жизни, а также энцефалопатические явления.

Инфузионная терапия назначается при токсикозе, расстройствах гемодинамики, снижении ОЦК с опасностью развития ДВС-синдрома, что наблюдается при присоединении массивной пневмонии либо кишечной инфекции. Начинать инфузионную терапию следует с растворов альбумина или реополиглюкина, при этом соотношение коллоидных растворов и 10% раствора глюкозы составляет 1:2. В случае отсутствия снижения объема циркулирующей крови при проведении инфузионной терапии целесообразно назначение диуретических средств (лазикс из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 8 часов).

V. Выписка из стационара, наблюдение и контроль

- Больные легкими формами могут лечиться в домашних условиях.

- Для стационарных больных рекомендуется выписка после проведения адекватной терапии и если нет опасности возникновения осложнений.

- Долечивание проводится амбулаторно.

VI.Вакцинопрофилактика коклюша

Специфическая профилактика проводится комплексным препаратом АКДС-вакциной (или Тетракоком “Авентис Пастер ”, Франция) всем детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (за исключением детей, имеющих медицинские противопоказания и переболевших коклюшем). Курс вакцинации состоит из 3-х внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 1,5 мес.

Ревакцинацию АКДС-вакциной (Тетракоком) проводят однократно, в дозе 0,5 мл через 1 год после законченной трехкратной вакцинации. Прививки против коклюша детям старше 3-х лет не проводят.

Паротитная инфекция

В широкой медицинской практике врачу-педиатру ежедневно приходится встречаться с эпидемическим паротитом в различных его проявлениях. В силу большого разнообразия клинических симптомов диагностика этой инфекции не всегда проста. Особенно трудны для распознавания случаи изолированного поражения нервной системы и различных желез ( подчелюстных, поджелудочной, половых).

Последствиями поздней диагностики эпидемического паротита являются патологические изменения со стороны ЦНС, атрофия половых желез. Все вышеописанное диктует необходимость каждому педиатру знать паротитную инфекцию. На изучение паротитной инфекции отводится одно занятие.

Цель занятия: на основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания и результатов объективного осмотра научиться диагностировать различные клинические формы паротитной инфекции (железистую, нервную, комбинированную) для назначения терапии в зависимости от степени тяжести и проведения противоэпидемических мероприятий.

Студент должен знать:

1. По базисным знаниям:

· возбудителя эпидемического паротита и его свойства;

· материал, который посылается в лабораторию для вирусологического, серологического исследования;

· принцип вирусологического исследования;

· принцип серологического исследования;

· сроки минимального и максимального периода инкубации;

· источник инфекции, пути ее передачи;

· индекс восприимчивости к эпидемическому паротиту, иммунитет;

· анатомия и локализация околоушных слюнных желез;

· локализация подчелюстных слюнных желез;

· клинику гнойного паротита;

· клинику шейного лимфаденита;

· клинические симптомы, указывающие на поражение менингеальных оболочек;

· состав ликвора в зависимости от вида воспаления;

· клинику панкреатита непаротитной этиологии;

· клинику орхита непаротитной этиологии;

2. По теме занятия:

· клинические симптомы (общие и местные) поражения околоушных желез;

· клинические проявления поражения подчелюстных слюнных желез;

· клинические и лабораторные данные панкреатита;

· клиническую картину орхита;

· клинико-лабораторные показатели поражения нервной системы;

· лабораторную диагностику эпидемического паротита (вирусологическая, серологическая, исследование диастазы мочи);

· профилактику заболевания;

· противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания.

Список литературы по базисным разделам темы

Основная литература:

Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей.– М.– 1990г.

Дополнительная литература:

Бадалян Л.О. Детская неврология.– М: Медицина.– 1975.–С. 314, 369.

Клиническая классификация паротитной инфекции

(Н.И.Нисевич)

Студент должен уметь:

· соблюдать основные правила работы у постели больного эпидемическим паротитом;

· уточнить эпиданамнез и историю настоящего заболевания;

· осмотреть больного с целью выявления основных клинических признаков болезни (особое внимание обратить на состояние слюнных, половых желез, поджелудочной железы; проверить менингеальные знаки – см. схему осмотра больного);

· отразить результаты осмотра в истории болезни и обосновать предварительный диагноз с учетом данных анамнеза и эпидситуации;

· назначить обследование (вирусологическое, серологическое, мочу на диастазу, по показаниям – анализ ликвора);

· назначить лечение;

· провести противоэпидемические мероприятия в очаге (написать экстренное извещение в СЭС, провести наблюдение за контактными, установить сроки карантина, сроки изоляции больного, провести дезинфекцию);

· написать эпикриз с оценкой результатов обследования, тяжести и течения болезни, эффективности лечения с рекомендациями на будущее.

Схема обследования больного паротитной инфекцией

При сборе анамнеза следует обратить внимание на контакт с больным эпидемическим паротитом, сроки инкубационного периода, жалобы больного (боли при жевании, головная боль, рвота), остроту начала заболевания, высоту лихорадки, выраженность симптомов интоксикации, последовательное вовлечение в процесс желез различной локализации со своей местной клинической симптоматикой, нервной системы, одновременное поражение желез и ЦНС у больного.

Осмотр больного следует проводить с акцентом на состояние железистой и нервной систем. При осмотре слюнных желез обращать внимание на их размеры, распространенность отека, плотность, болезненность, подвижность, реакцию со стороны кожи над ними, одностороннее или двухстороннее поражение, состояние слюнных протоков, вялость слюны; при пальпации живота – на болезненность в проекции поджелудочной железы, на возможную иррадиацию болей (опоясывающие), на характер стула; при осмотре яичек у мальчиков – на одно- или двухстороннее поражение, их размеры, выраженные боли с иррадиацией в паховые области, отек мошонки, гиперемию ее; для выявления поражения нервной системы следует проверить менингеальные знаки (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц). Далее, имея данные эпиданамнеза, анамнеза болезни, объективного осмотра, следует обосновать клинический диагноз.