Хвороба Паркінсона.

Кафедра нервових| хвороб

з курсом нейрохірургії|

тел. (+0432) 35 – 40 – 75

НАВЧАЛЬНИЙ МАТЕРІАЛ

для самостійної| роботи| студентів| під| час практичного заняття|

по учбових| темах:

Тема № 31Спадково-дегенератівні захворювання екстрапірамідної, пірамідної

та мозочкової| систем.

Тема № 32 Спадково-дегенератівні захворювання нервово-м’язової системи.

Питання, що| підлягають| вивченню| на занятті|.

1. Хвороба Паркінсона: патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

2.Хорея Гентінгтона: тип успадкування|, патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

3.Генералізована торзійна| дистонія| та фокальні| форми| дистоній|: спадкові та спорадичні форми|, патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

4.Гепато-церебральна| дегенерація Вільсона-Коновалова: тип успадкування|, патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

5.Спадкова спиноцеребелярна| дегенерація| - атаксія| Фрідрейха: тип успадкування|, патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

6. Пірамідна дегенерація| спастична| параплегія| Штрюмпеля: тип успадкування|, патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

7. Міотонія Томсена: тип успадкування|, патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

8.Дістрофічна міотонія| Россолімо-Штейнерта-Куршмана: тип успадкування|, патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

9. Міастенія та міастеничний| синдром Ламберта-Ітона: |патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

10.Пароксизмальна міоплегія|: тип успадкування|, патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

11. Міопатії (псевдогіпертрофічна| Дюшена, юнацька| Ерба-рота|, плечово-лопатково-лицева| Ландузі-Дежеріна): тип успадкування|, патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

12.Аміотрофії (спінальна| Вердінга-Гофмана, спінальна| Кугельберга-Веландера, неавральна| Шарко-Марі): тип успадкування|, патогенез, патоморфологія|, клініка|, перебіг|, диференційний| діагноз|, лікування|, прогноз.

Хвороба Паркінсона.

Описана в 1817 р. Джеймсом Паркінсоном, який назвав її «тремтячий параліч» (shaking palsy). Поширеність в популяції складає приблизно 160 випадків на 100000 населення, щорічно діагностується від 12 до 20 нових випадків на цю кількість. Частота захворювання швидко зростає з віком; звичайний початок – 5 – 6 декади життя. Звичайно зустрічається спорадична форма захворювання, сімейні випадки становлять приблизно 16%. Спадкові форми, як правило, моногенні, пов’язані з дефектами різних генів (PARK1 – PARK11) на різних хромосомах, мають переважно домінантний аутосомний тип спадкування і відрізняються від ідіопатичного захворювання низкою додаткових симптомів (деменція, дистонії), дещо атиповим перебігом та недостатньою та нестійкою реакцією на специфічне лікування.

Ведучим клінічним проявом є акінетико-ригідний синдром, ключовим феноменом – акінезія (оліго-брадикінезія). Акінезія (точніше – гіпокінезія) проявляється порушенням первинно автоматизованих рухів, збідненням (олігокінезія) та уповільненням загальної рухової активності, від чого пацієнт виглядає, як «закам’янілий» чи «одерев’янілий»: обличчя стає поступово маскоподібним, без міміки (гіпомімія), рот напіввідкритий, губи не зімкнуті; голова повертається повільно, в одному блоці з шиєю та тулубом. При ході, яка сповільнена, виконується мілкими кроками, спостерігається зменшення або відсутність спів дружніх змахів рук (гіпохейрокінез). Одночасно виявляється про- та ретропульсія: якщо раптово штовхнути пацієнта вперед чи назад, він не може рефлекторно втримати рівновагу і контролювати інерцію тіла та вимушений робити декілька поспішних мілких кроки, щоб встояти. Збіднення рухів, зменшення їх амплітуди приводить до зменшення розмірів почерку (мікрографія). Акінезія проявляється також в утрудненні початку, ініціації рухів: вставання з ліжку, початок ходи тощо.

М’язова гіпертонія маніфестує як паркінсонічна ригідність: опір пасивному руху в кінцівках майже постійний (на відміну від пірамідної спастичності, коли опір більший на початку руху). Можна також помітити феномен «зубчастого колеса» (cogwheel) при пасивних рухах в кінцівках. Одночасно підвищується постуральний тонус, що призводить до змін пози хворого (поза «згиначів»). Тонус м’язів при паркінсонізмі звуть ще пластичним – за тенденцію в застиганні, збереженні пози кінцівкою, яку їй надали. Ригідність м’язів шиї проявляється феноменом «пустої подушки»: якщо зігнути голову наперед хворому, який лежить і раптово прибрати руку, то голова не падає назад, а повільно опускається чи навіть застигає в зігнутій позі, ніби опираючись на неіснуючу подушку.

Третім ведучим феноменом є статичний тремор – у спокої, який охоплює переважно кисті рук, є асиметричним здебільшого, але може спостерігатись в ногах, підборідді. Частота тремтіння 4 – 6 гц і воно нагадує «рахунок монет» чи «скатування пілюль». Тремор зменшується чи зникає під час руху (на відміну від мозочкового, який під час руху й виникає), на час сну, а значно збільшується при емоційному напруженні, хвилюванні. Він звичайно ритмічний, але може бути нерегулярним за амплітудою (на початку), вольовим зусиллям пацієнт може на кілька секунд подавити його.

На розвинутих стадіях захворювання додається ще четвертий кардинальний симптом – постуральна нестабільність, втрата постуральних рефлексів, що призводить до нестійкості та частих падінь.

Додаткові симптоми: посилене слиновиділення, слинотеча (внаслідок рідкого автоматизованого ковтання), застиглий («скляний») погляд, зниження або відсутність нюху (важлива ознака саме ідіопатичної форми захворювання), вегетативні симптоми – почащення сечовипускання (гіперактивний сечовий міхур), закрепи, ниючі болі в кінцівках. Більше половини хворих страждає на супутню депресію, а з віком зростає частота коморбідної деменції (після 70 років).

Захворювання починається з фокальних проявів – тремтіння чи ригідності в одній кінцівці (звичайно руці)(стадія 1 за Hoehn & Yahr). Протягом часу, 1 – 2 роки, зберігаються односторонні прояви, симптоми поширюються на ногу, половину тіла (стадія 1,5). Але згодом вони появляються і на протилежній стороні (хоча типовим є асиметрія, з переважанням сторони початку) (стадія 2 – 2,5). Поступово на перший план виходять порушення ходи, акінетичні прояви та постуральна нестабільність, падіння (стадія 3). На розвинених стадіях охоплюються всі м’язи і значно порушується здатність до самообслуговування, на кінцевих стадіях хворий стає прикутим до ліжка (стадії 4 та 5).

Морфологічною основою ХП є дегенерація клітин компактної частини чорної субстанції, втрата ними пігменту та здатності до продукції дофаміну, який має транспортуватись в смугасте тіло (хвостате ядро та лушпина) і виконувати тормозну дію на розташовані там нейрони. Внаслідок недостатності нігро-стріарної передачі розвивається гіперфункція стріатума, який «тормозить» функції кори лобової частки мозку (пре фронтальної) і призводить до гіпокінезії.

Сучасне уявлення про природу дегенерації при ХП полягає в тому, що причиною патології є накопичення у специфічних нейронах нерозчинного синуклеїну, білку, який в нормальних умовах є розчинним (альфа-форма) і виконує певні фізіологічні функції. Але за невідомих поки що причин він переходить у бета-форму і утворює агрегати з іншими білками, що виглядає під мікроскопом, як тільця Леві (морфологічна ознака ХП). Клітина внаслідок цього поступово дегенерує та гине. Згідно новітньої гіпотези H. Braak (2004), Леві-патологія (Леві-неврит) починається з дорзального ядра блукаючого нерву в довгастому мозку та з нюхової цибулини в передньому мозку (звідки, вірогідно, пояснюється патологія нюху та закрепи). Поступово процес поширюється на весь стовбур, охоплюючи чорну речовину (проявляється акінетико-ригідним синдромом) і на півкулі мозку, починаючи з лімбічної системи і далі на всю кору (приєднуються депресія та, згодом – деменція). Тобто ХП є насправді часткою більш широкого дегенеративного процесу, патології з тільцями Леві.

Хоча ми і не можемо вплинути на природний перебіг ХП сьогодні, існує доволі ефективна патогенетична замісна терапія, що зменшує дефіцит дофаміну в мозку. Насамперед, це препарати L-дофа (L-діокси-фенілаланіну), яка за допомогою ферменту дофа-декарбоксилази та інших перетворюється в мозку в дофамін і таким чином вирівнює баланс. При вживанні леводопи хворі вже через півгодини відчувають значне зменшення проявів акінезії, ригідності та тремтіння і можуть при адекватно підібраній дозі виглядати здоровими людьми, повертаючись до нормального функціонування. Згодом можуть розвиватись побічні дії терапії (феномени виснаження, кінця дози, скорочення терміну дії препарату, розвиток гіперкінезів на піку дози чи при закінченні дії чергової дози та інше), але обережне ведення хворих дає їм 5 – 10 років майже повноцінного життя.

Існують також прямі агоністи дофамінових рецепторів (праміпексол, ропінірол, бромокриптин), що діють довше і не залежать від метаболізму в клітинах чорної речовини, амантадини (стимулюють викид дофаміну з кінцевих терміналів та блокують NMDA-рецептори глутамату в смугастому тілі та центральні холінолітики (циклодол), які застосовують переважно на початку захворювання у молодих пацієнтів – вони зменшують кількість ацетилхоліну в смугастому тілі, що зростає в умовах дефіциту дофаміну, інгібітори МАО-Б (селегілін, расаджилін), які зменшують розпад дофаміну поза синапсами та деякі інші підходи до лікування. Останнім часом все популярнішим є хірургічне лікування – постійна стимуляція деяких глибинних екстрапірамідних структур або їх селективне пошкодження, що дає певний результат.

Хвороба Гентінгтона (ХГ) — спадкове дегенеративне захворювання ЦНС, що виявляється прогресуючою хореєю, іншими екстрапірамідними синдромами, психічними розладами у вигляді деменції. Це спадкове захворювання з аутосомно-домінантною передачею, зумовлене дефектом гену на 4 хромосомі: збільшена кількість CAG повторів (цитозин-аденін-гуанін триплет) більше 30 підряд. Внаслідок цього дегенерують поступово мілкі нейрони в смугастому тілі та прогресує загальна атрофія мозку, в тому числі і в корі.

Основними симптомами захворювання є хореїчні гіперкінези і поступово наростаюча деменція. Мимовільні рухи розвиваються поволі, зазвичай|звично| задовго до виникнення явних психічних порушень. У хворих виникають мимовільні гримаси, посилена жестикуляція, похитування при ходьбі. Проте|однак| на відміну від інфекційної хореї хворі можуть свідомо стримувати|придушувати| гіперкінези, що сприяє тривалому збереженню|зберіганню| можливості|спроможності| самообслуговування. Під час ходи кожен крок супроводжується|супроводжується| цілою низкою|низкою| додаткових рухів у вигляді розмахування руками, кивання| головою, пританцьовування, похитування в боки, присідань. З часом|згодом| мимовільні рухи набувають|придбавають| атетоїдний| або дистонічний характер, приєднуються акінезія| і ригідність, пожвавлення|оживлення| рефлексів, груба постуральна нестійкість, що призводить|приводить| до частих падінь. Порушення психіки, як правило, виникають вже на тлі|на фоні| виражених|виказувати| гіперкінезів, але|та| інколи|іноді| можуть розвиватися одночасно з ними чи навіть випереджати їх. Спочатку вони проявляються|виказують| підвищеною збудливостю, зниженням пам'яті і уваги. Можливі маревне|маячне| тлумачення того, що оточує, депресія, суїциїдальні думки. У подальшому|наступному| розвивається деменція. На пізній стадії можливі психотичні| порушення з|із| галюцинаціями і маренням|маячнею|. В більшості випадків саме деменція є основним інвалідизуючим| чинником|фактором| при БГ. Вмирають|помирають| хворі через 10—25 років від початку захворювання унаслідок|внаслідок| аспіраційної пневмонії або інтеркурентних інфекцій. Основа лікування хореї – нейролептики, що блокують рецептори дофаміну (протилежна стратегія, ніж при паркінсонізмі).

Генералізована торсійна дистонія (ідіопатична дистонія) зазвичай починається з так званої дистонії дії, коли страждають не стільки окремі м'язи, скільки дія: письмо, ходьба і т. п. Зазвичай хвороба починається у дітей у віці від 6 до 9 років (сімейна форма, дефект гену на 9 хромосомі, може бути L-допа-залежною) частіше із стопи, виявляючись порушенням ходи. Інші дії, здійснювані тими ж м'язами, спочатку протікають нормально. Далі дистонія поступово поширюється на проксимальні відділи ніг, м'яза тулуба, рук і краниальної області, перетворюючись на генерализованную дистонію приблизно через рік від початку захворювання. Для генерализованої дистонії характерне переважне залучення антигравитарных м'язів (розгиначів), що призводить до типового гіперлордозу (поза павича). Пізній початок сімейної дистонії, у зрілому віці (8q чи 18р хромосома) є досить ригідним для терапії.

Основна частина пацієнтів з дистонією (особливо старшого віку), що зустрічається в неврологічній практиці, представлена хворими з фокальними формами дистоніїідіопатичного характеру. Йдеться про спастичну кривошию (цервикальну дистонію), краниальну дистонію (блефароспазм), оромандибулярну дистонию, писальний спазм, спастичну дисфонію та дистонию стопи.

Зазвичай цервикальна дистоніявиявляється двома основними синдромами: патологічним положенням голови і насильницькими рухами в м'язах шиї. Найбільш типовим елементом кривошиї є ротація голови (тортиколіс), обумовлена однобічним гіпертонусом м'яза, що відповідає за кивання головою. Зазвичай дистонічний спазм в якихось м'язах переважає, що призводить до формування більш менш фіксованої патологічної пози в одному з наступних варіантів - тортиколіс, латероколіс (нахил голови до плеча), антероколіс та ретроколіс.

Краніальна дистонія- гіперкінез, до якого залучається або круговий м'яз очей (блефароспазм), або круговий м'яз рота (оромандибулярная дистонія) або є поєднання того і іншого.

Оромандібулярна дистоніяхарактеризується залученням до гіперкінезу не лише м'язів орального полюса, але і м'язів язика, діафрагми рота, щік, жувальних, шийних і навіть дихальних м'язів; можливі короткі епізоди диспное, синхронні з блефароспазмом. Залучення шийної мускулатури може супроводжуватися проявами кривошиї.

Писальний спазмсеред інших своїх аналогів (спазм піаніста, телеграфіста, гітариста і т. д.) є найпоширенішою формою фокальної дистонії в дистальних відділах руки і проявляється типовою дистонією дії, тобто дистонією, що вражає виключно специфічний вид маніпуляцій – письмо (при спробі писати розвивається безболісний або болючий спазм кисті та пальців).

Хвороба Вільсона - Коновалова - гепато-лентикулярна дегенерація,гепатоцеребральна дистрофія, хвороба Вестфаля - Вільсона - Коновалова) - вроджене порушення метаболізму міді, що передається за аутосомно-рецесивним| типом, призводить до важких порушень функції центральної нервової системи і внутрішніх органів (дефект гену 13q14.3, що кодує АТФ-азу міді та рівень транспортного білку міді – церулоплазміну).

Діагностується в|у| 5-10% хворих цирозом печінки дошкільного і шкільного віку. Ураження печінки протікає за типом хронічного гепатиту або цирозу і клінічно характеризується гепатомегалією, гемолітичною анемією, тромбоцитопенією, лейкопенією, кровотечами з вен стравоходу. Ураження|ураження| нервової системи проявляється гіперкінезами (типовим є позно-кінетичне тремтіння рук, що різко зростає по амплітуді при витягнутих руках – як «змах крил птиці, що злітає»), м'язовою ригідністю та/або| паралічами, атетозом|, епілептичними нападами, дизартрією, порушенням ходи, поведінки|промови|). Також спостерігається нирковий тубулярний| ацидоз - глюкозурія, аміноацидурія|, фосфатурія|, уратурія, протеїнурія.

Для діагностики використовують - огляд переднього відрізка ока за допомогою щілинної лампи (зеленувате кільце Кайзера-Флейшера на периферії рогівки, довкола|навколо| райдужної|райдужної| оболонки); визначення рівня церулоплазміну (типове зниження менше 1 мкмоль\л|); визначення рівня міді в сироватці крові (зниження менше 9,4 ммоль\л|); визначення міді в добовій сечі (підвищення більше 1,6 мкмоль| або 50 мкг на добу).

Для лікування використовують дієту з|із| обмеженням міді до 1 міліграма|міліграм-еквівалента| на добу - виключення|виняток| шоколаду, горіхів, сухофруктів, раків, печінки, цілісної|суцільної| пшениці; препарати, що вивадять мідь та цинк - Д-пеніцилламін (купреніл – комплексон) або унитиол|; вітамін В6.

Спадкові спиноцеребелярні атаксіїналежать до найбільш поширених спадкових хвороб нервової системи, поступаючись за частотю лише нервово-м'язовим захворюванням.

Хвороба Фрідрейхає найбільш частою формою спадкових атаксій. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом і в значній частині сімей виявляється у вигляді поодиноких випадків. За статтю захворювання виникає з однаковою частотою. З сучасних позицій хвороба Фрідрейха розглядається як особливий різновид мітохондріальної хвороби, обумовлений пошкодженням мітохондріальних генів. Захворювання характеризується дегенерацією задніх і бічних стовпів і задніх корінців спинного мозку, особливо в люмбосакральных сегментах, загибеллю клітин стовпів Кларка і дорсальних спиноцеребелярних трактів. У пізній стадії хвороби виявляється дегенерація ядер черепних нервів, клітин Пуркиньє, зубчастого ядра і верхньої ніжки мозочка. Характерне залучення до процесу периферичних нервів, особливо їх чутливих волокон.

У типових випадках хвороба Фрідрейха починається|зачинає| на 1-2-му десятилітті життя, найчастіше в препубертатному| періоді. Захворювання виявляється поєднанням характерних неврологічних і екстраневральних симптомів. Першим проявом|виявом| найчастіше буває невпевненість при ходьбі (особливо в темряві|темряві|); Незабаром до тулубової атаксії приєднуються дизартрія, порушення координації в руках, зміни почерку; досить рано можуть бути виявлений симптом Бабінського, м'язова гіпотонія. Вельми|дуже| ранньою і важливою|поважною| діагностичною ознакою хвороби Фрідрейха є зникнення сухожилкових та периостальних|надкісниця| рефлексів, в розгорнутій|розгорненій| стадії спостерігається тотальна арефлексія. До типових неврологічних проявів|виявів| даного захворювання відноситься порушення глибокої (суглобово-м‘язової| і вібраційної) чутливості, у зв'язку з чим атаксія у хворих носить комбінований сенситивний та мозочковий характер. По мірі прогресування захворювання наростають порушення координації, слабкість і атрофія м'язів ніг, з'являються|появляються| тазові розлади, парези і м'язова атрофія, яка поширюється|розповсюджується| на руки. У ряді випадків спостерігається ністагм, зниження слуху|чутки|, атрофія зорових нервів, деменція.

Характерні екстраневральні прояви|вияви| хвороби Фрідрейха включають кардіоміопатію, скелетні деформації, ендокринні розлади. Скелетні деформації при хворобі Фрідрейха включають кіфосколіоз, "стопу Фрідрейха" (високий звід|звід| з|із| перерозгинанням пальців в основних фалангах і згинанням в дистальних), деформації пальців рук і ніг. Ці порушення також можуть з'являтися|появлятися| задовго до розвитку перших неврологічних симптомів.

Ізольована спадкова спастична параплегія "хвороба Штрюмпеля"характеризується дегенерацією пірамідних трактів бічних стовпів спиного мозку, що є мінімальною в шийному відділі і посилюється в каудальному напрямі. Виявляються також зміни задніх стовпів, спиноцеребелярних і переднього пірамідного трактів. У початковій стадії хвороби типові скарги на скутість і швидку стомлюваність ніг при ходьбі і бігу, що стягують судоми в м'язах ніг. Поступово розвивається типова спастична хода з утрудненям||утрудненням| згинання ніг в колінних та кульшових суглобах, утрудненям|утрудненням| відриву стоп від підлоги|статі|. Характерною особливістю пірамідного синдрому при даному захворюванні є переважання спастичності над парезами. Інколи|іноді| можуть відмічатися легкий інтенційний| тремор, ністагм, імперативні позиви до сечовипускання, зниження вібраційної чутливості.

Вроджена міотонія— спадкове захворювання, для якого типові м'язова скутість і справжня м'язова гіпертрофія. У 19% сімей прослідковується аутосомно-домінантний тип успадкування (хвороба Томсена), і в дуже невеликому відсотку - аутосомно-рецесивний тип успадкування (хвороба Беккера). Клінічні прояви захворювання стереотипні. Дебют при аутосомно-домінантній формі зазвичай спостерігається в грудному віці. Першим симптомом є зміна голосу при плачі, дитя починає задихатися, а після плачу обличчя дуже повільно розслабляється. Захворювання протікає м'яко і відносно стаціонарно. У зрілому віці міотонія може наводити до генерализованной м'язової гіпертрофії (атлетизму) і при тому спостерігається загальна м’язева слабкість. Інколи залучаються м'язи язика, обличчя і жувальні м'язи. Типовими є міотонічні феномени: рука, стиснута в кулак, не може бути зразу розімкнута, але повторні спроби виконуються все легше; при ударі молоточком по м’язах в них виникає локальний спазм (симптом «валіка»). Міотонія не завжди вимагає лікування, а препарати недостатньо ефективні. Інколи можна зменшити скутість при призначенні фенітоїну (дифенину) або препаратів карбамазепину, які дають в середніх протисудомних дозах.

Дистрофічна міотонія Россолімо-Штейнерта-Куршмана-Баттена- мультисистемне захворювання, яке успадковується за аутосомно-домінантним типом і відрізняється вариабельною пенетрантністю патологічного гена. Етіологія хвороби пов'язана з нестабільністю ділянки ДНК 19-ої хромосоми. Перші симптоми зазвичай з'являються в пубертатному віці або пізніше. У розгорнутих стадіях характерні міотонія, слабкість лицевої мускулатури і дистальних відділів кінцівок, катаракта, лобове облисіння, множинна ендокринопатія. Атрофія мімічних м'язів настільки стереотипна по вигляду, що всі хворі виглядають схожими: обличчя хворих подовжене і витончене унаслідок слабкості скроневих і жувальних м'язів; шия тонка (лебедина) через атрофію грудино-ключично-сосковидних м'язів; повіки і кути рота опущені, нижня половина обличчя провисає, що робить вираз його сумним. Атрофія кінцівок найбільш виражена в дистальних відділах. Виявляється дисфагія, обумовлена ураженням м'язів глотки і гладких м'язів стравоходу. Сухожилкові рефлекси знижуються і зникають.

Симптоми міотонії слабшають при призначенні препаратів, що стабілізують мембрани: хінідину, новокаінаміду|, фенітоїну (дифеніну|) та карбамазепіну|. Проте|однак| необхідно враховувати, що міотонія сама по собі не інвалідизує| хворого і не вимагає постійної лікарської терапії на відміну від наростаючої м'язової слабкості. На жаль, лікування останньої неефективно.

Міастенія та міастенічні синдроми. Загальною клінічною ознакою міастенії та міастенічних синдромів є слабкість і патологічна стомлюваність попереково-смугастих м'язів, що обумовлена порушенням нервово-м'язової передачі. Патогенетична суть захворювання полягає у блокаді післясинаптичних рецепторів ацетилхоліну в м’язах циркулюючими імунними комплексами. Розрізняють імуно-залежну міастенію (myasthenia gravis) та міастенічні синдроми.

Міастенія.Виділяють дві клінічні форми хвороби: очну міастенію, при якій уражуються переважно або виключно м'язи ока(м'язи обличчя та кінцівок також можуть бути в легкій мірі залучені) та генералізовану міастенію, при якій домінує виражена слабкість в кінцівках і бульбарной мускулатурі.

У більшості випадків уражуються|вражають| очні м'язи, тому хворі скаржаться на опущення повік|повік| та двоїння. Вельми|дуже| характерний асиметричний птоз, що посилюється|підсилюється| при тривалому погляді вгору|угору|. Протягом подальших|наступних| 1-2 років у більшості хворих відбувається|походить| генералізація процесу з|із| приєднанням слабкості мімічних та бульбарних| м'язів (порушення ковтання та попирхування|, осиплисть та нечіткість мови|промови|), слабкості м'язів шиї (неможливість утримувати голову), а також м'язів кінцівок|скінченностей| і тулуба.

На користь міастенії свідчать: виражені|виказувати| коливання симптоматики протягом доби і від дня до дня; раннє асиметричне залучення зовнішніх м'язів очей при збереженні зіничних реакцій; наростання симптоматики на тлі|на фоні| фізичного навантаження (наприклад, посилення дисфагії під час їжі|їжі|, а дисфонії - під час бесіди - феномен патологічної стомлюваності) та генералізація м‘язової| слабкості (наприклад, посилення птозу після|потім| навантаження на м'язи руки - феномен Уолкер); вибірковість залучення м'язів (сгиначі| шиї часто виявляються|опиняються| слабкішими|слабими|, ніж розгиначі, а на руках слабкість більш виражена|виказувати| в розгиначах передпліччя), що дозволяє відрізнити міастенію від астенії або істерії; збереження сухожилкових рефлексів, відсутність порушень чутливості, тазових розладів і аміотрофій.

У хворих з|із| генерализованою| міастенією інколи|іноді| виникає швидке погіршення стану|статку| з|із| розвитком дихальної недостатності, пов'язаної із слабкістю дихальних м'язів або бульбарної| мускулатури (міастенічний криз). Важка|тяжка| дихальна недостатність при кризі може розвинутися дуже швидко, протягом декількох хвилин|мінут|. Про її наближення свідчать: задишка, нездатність ковтати слину і тримати голову прямо, ослаблення|ослаблення| голосу, ортопноэ|.

Для підтвердження діагнозу проводять прозеринову| пробу (2 мл 0,05 % розчину прозерину| вводять|запроваджують| підшкірно, після чого спостерігають за ефектом протягом 40 хвилин - слабкість м’язів драматично проходить).

Більш ніж у половині випадків чинником міастенії є гіперплазія або пухлина вилочкової залози, видалення якої припиняє або стабілізує процес. Тому обов’язковим є рентгенологічне дослідження ретростернального простору.

Лікування. Антіхолінестеразні препарати гальмують розпад ацетілхоліну|Ацетилхоліну| в синапсі і тим самим збільшують м'язову силу. Найчастіше застосовують пиридостигмін| (калімін|). Кортикостероїди призначають при недостатній ефективності антихолинестеразних| препаратів. Імуносупресори (азатиоприн|, рідше циклоспорин| і циклофосфан|) призначають при генерализованій| або бульбарній| формі при непереносимості кортикостероїдів, а також в тих випадках, коли побічні реакції кортикостероїдів не дозволяють досягти ефективної дози. У разі загострення міастенії, а також при міастенічному кризі| застосовують плазмаферез і внутрішньовенне введення|вступ| імуноглобуліну.

Міастенічний синдром Ламберта-Ітона -паранеопластичний синдром, що характеризується слабкістю і стомлюваністю проксимальных м'язів кінцівок при відносному збереженні бульбарних та екстраокулярних м'язів. У патогенезі синдрому грає роль аутоіммунна реакція, направлена проти пресинаптичної мембрани, яка забезпечує вивільнення квантів ацетілхоліну в нервово-м'язовому синапсі. В результаті виникає пресинаптичний блок.Передбачається, що мішенню аутоіммунної атаки служать кальцієві канали активних пресинаптичних зон. До половини всіх випадків синдрому обумовлені карциноматозним процесом. Серед інших пухлин — плоскоклітинний рак бронхів, рак молочної залози, аденокарциноми передміхурової залози шлунку, прямої кишки, нефробластома, ретикулосаркома, гострий лейкоз. Нерідко симптоматика на декілька років випереджає клінічні прояви неопластичного процесу. Слабкість м'язів часто зменшується при фізичних вправах (феномен "впрацьовування"), проте при продовженні навантаження знов розвивається стомлення. Сухожилкові рефлекси можуть бути знижені або відсутні. Окорухові порушення виникають рідко. Внаслідок слабкості м'язів тазового поясу і стегон може спостерігатися типова міопатична хода. До характерних ознак синдрому відносяться вегетативні порушення: ортостатична гіпотензія, зниження салівації і потовиділення аж до розвитку "сухого синдрому", парестезії в кінцівках, імпотенція.

Пароксизмальна міоплегія- спадкове нервово-м'язове захворювання; характеризується нападами різкої слабкості м'язів тулуба і кінцівок (міоплегією), що періодично повторюються, пов'язаними з порушеннями в обміні електролітів.

Захворювання зустрічається рідко. Патогенез його до кінця не з'ясований. Встановлена|установлена| наявність спадково обумовленої підвищеної проникності мембрани |м'язових та інших клітин|клітин| для натрію: під час нападу|приступу| відбувається|походить| перерозподіл іонів натрію і калію, в еритроцитах і м'язових клітинах|клітинах|. Повторно виникають зміни екскреції альдостерону. Не виключена патологія обміну глікогену.

Морфологічні зміни в центральній і периферичній нервовій системі не виявляються.

Клінічна картина характеризується виникненням пароксизмів різкої загальної|спільної| м'язової слабкості, інколи|іноді| до стану|статку| повної|цілковитої| нерухомості (стан|статок| паралічу) з|із| подальшим|наступним| повним|цілковитим| мимовільним відновленням функцій. Міоплегия супроводжується|супроводжується| різким зниженням м'язового тонусу і сухожилкових рефлексів (інколи|іноді| арефлексією). Дослідження електрозбудливості під час нападу|приступу| виявляє відсутність відповіді як при прямому, так і при непрямому подразненні, а електроміографія — біоелектричне мовчання. Чутливість не порушується. Свідомість завжди збережена, осередкові неврологічні симптоми відсутні. У періоді між нападами|приступу|, як правило, не виявляється жодних|ніяких| порушень, проте|однак| при частих нападах|приступах| може спостерігатися легка постійна м'язова слабкість.

Залежно від біохімічних особливостей розрізняють три форми: гіпокаліємічну|, гіперкаліємічну| та нормокаліємічну|.

При гіпокаліємічній| формі під час нападу|приступу| препарати калія вводять|запроваджують| внутрішньовенно або всередину. У періоді між нападами|приступу| тривало застосовують верошпирон|, у ряді випадків — ацетазоламід. Обмежують в раціоні вуглеводи, призначають калієву дієту.

При гіперкаліємічній| формі напад|приступ| купірують введенням|вступом| внутрішньовенно хлориду кальцію або глюкози. Показано дробове харчування|харчування| із|із| збільшенням вмісту в раціоні вуглеводів і обмеженням продуктів, багатих калієм. При нормокаліємічній| формі використовують дієту із|із| збільшенням вмісту|змісту| солі|соль|, у важких|тяжких| випадках — показаний діакарб|. Прогноз сприятливий.

Міопатія(myopathia; мио- + греч. pathos страждання, хвороба) — загальна назва ряду спадкових хвороб м'язів, обумовлених порушенням здатності м'язових волокон до скорочення, що проявляється м'язовою слабкістю, зменшенням об'єму активних рухів, зниженням тонусу, атрофією, інколи псевдогіпертрофією м'язів.

Міопатія вродженавиявляється з народження і характеризується грубою атрофією м'язів тулуба і кінцівок, деформацією суглобів, відсутністю сухожилкових рефлексів і активних рухів; успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

Міопатія офтальмоплегічна (міопатія Грефе) характеризується ураженням окорухових м'язів, часто із залученням до патологічного процесу м'язів обличчя, глотки, язика, плечового поясу: успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

Міопатія плече-лопаточно-лицева (Ландузі - Дежеріна) характеризується атрофією м'язів обличчя (міопатичне обличчя) і плечового поясу (симптоми крилоподібних лопаток, вільних надпліч) з подальшим ураженням інших груп м'язів тулуба і кінцівок; відрізняється повільним перебігом з тривалим збереженням рухових функцій: успадковується за аутосомно-домінантним типом.

Міопатія псевдогіпертрофічна Дюшеннахарактеризується дифузною атрофією м'язів, псевдогіпертрофією литкових м'язів, качиною ходою, незрідка пониженим інтелектом, ендокриними розладами (синдром Іценко - Кушинга,

адіпозогенітальна дистрофія): розвивається в перші роки життя, неухильно прогресує і швидко наводить до нерухомості; успадковується за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою типом.

Міопатія юнацька Ерба – Ротапочинається в дитячому або юнацькому віці і що характеризується атрофією м'язів плечового і тазового поясу; відрізняється повільною, неухильно прогресуючою течією; успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

Спінальні аміотрофії- один з варіантів хвороби мотонейрону. Вони є гетерогенною групою спадкових захворювань нервової системи. Основні механізми розвитку клінічних ознак пов'язаний з прогресуючою дегенерацією мотонейронів передніх рогів спинного мозку і в деяких випадках - рухових ядер мозкового стовбура. Передбачається, що цей процес обумовлений дефектами програмованої клітинної загибелі - апоптозу. Втрата мотонейронів призводить до розвитку млявого паралічу і денервационной атрофії поперековосмугастих м'язів.

Гостра злоякісна інфантильна спінальна аміотрофія Вердніга-Гоффманна.Вік дебюту - з народження до 6 міс. Зниження рухової активності плоду може бути відмічене ще внутрішньоутробно по млявому ворушінню. У хворих дітей виявляють генерализовану слабкість, що переважає в проксимальних м'язових групах, гіпотонію і сухожилкову арефлексію. У положенні на спині спостерігається "поза жаби" з розведенням і зовнішньою ротацією стегон. Мімічна мускулатура відносно збережена, окорухові м'язи не залучені. У одних дітей наголошується парадоксальне дихання, пов'язане з паралічем міжреберних м'язів, яке передує поразці діафрагми. В інших парез діафрагми може виступати в якості ініціального симптому. Можуть бути виявлені атрофія і фасцикуляції в язику, фасцикулярний тремор кистей. Часто формується деформація грудної клітини. Деякі діти здатні сидіти, але ніколи не ходять.

Ювенільна спінальна| аміотрофія (хвороба Кугельберга-Веландер).Рухова активність у внутрішньоутробному періоді достатня; при народженні дитя|дитина| здорове. Дебют - між 2 і 15 роками, в більшості випадків до 5 років, і завжди після|потім| 18 міс. життя. Спочатку з'являється|появляється| нестійка ходьба через наростаючу проксимальну| м'язову слабкість в ногах. Можуть спостерігатися псевдогіпертрофії литкових м'язів, що часто веде до помилкової діагностики міодистрофії Дюшена. Захворювання перебігає доброякісно, прогресує дуже повільно|поволі|,| і часто його течія припиняється. Прогресуюча слабкість може бути також в дистальних відділах ніг або проксимальних| м'язах рук. Кисті|пензлі| вражаються|вражають| пізніше. Лицеві м'язи можуть бути ослаблені, але|та| рухи очних яблук завжди в повному|цілковитому| об'ємі|обсязі|. Приблизно у|у| половини хворих можуть розвиватися кісткові деформації, іноді - сухожилкові ретракції і контрактури в суглобах. Сухожилкові рефлекси з ослаблених м'язів відсутні або значно пригнічені. Часто реєструється постуральний тремор кистей|пензлів|. У деяких дітей виявляють глибшу гіпотонію в руках, чим в ногах. У таких випадках вірогідніша слабкість і в мімічних м'язах.

Невральна аміотрофія Шарко-Марі-Тус- повільно прогресуюче захворювання, основною ознакою якого є атрофія м'язів в дистальних відділах нижніх кінцівок. Основний тип успадкування - аутосомно-домінантний. Морфологічну основу хвороби складають дегенеративні зміни головним чином в периферичних нервах і нервових корінцях, що стосуються як осьових циліндрів, так і мієлинової оболонки. Інколи спостерігаються гіпертрофічні явища в інтерстиціальній тканині.

Основним симптомом захворювання є аміотрофії, які починаються симетрично з дистальних відділів нижніх кінцівок|скінченностей|. В першу чергу вражаються|вражають| розгиначі і абдуктори стопи, внаслідок чого стопа звисає, з'являється|появляється| характерна хода – степаж («півняча»)|. Згиначі стопи і привідні м'язи|приводять| вражаються|вражають| пізніше. Атрофія м'язів стопи призводить|приводить| до когтеподібної| установки пальців і деформації стопи, що нагадує стопу Фрідрейха. Аміотрофічний процес поступово поширюється|розповсюджується| на більш проксимальні| відділи. При атрофії всіх м'язів гомілки утворюється стопа, що бовтається|тиняється|. На цій стадії хвороби часто відмічається симптом "топтання|тупцювання|", коли хворі в положенні|становищі| стоячи постійно переминаються з ноги на ногу. Атрофія м'язів може поширюватися|розповсюджуватися| на нижню частину|частку| стегон. Форма ноги в цих випадках нагадує перевернену|перекидати| пляшку. Як правило, через декілька років атрофія поширюється|розповсюджується| і на верхні кінцівки|скінченності|. В першу чергу вражаються|вражають| дрібні|мілкі| м'язи кисті|пензля|, внаслідок чого кисть|пензель| набуває форми "мавпячої лапи". Для невральної аміотрофії характерні також порушення чутливості. У дистальних відділах кінцівок|скінченностей| визначається гіпестезія, причому поверхневі|зверхні| види чутливості, головним чином больова і температурна, страждають в значно більшій мірі|ступені|. Можуть відмічатись болі в кінцівках|скінченностях|, підвищена чутливість до тиску|тиснення| нервових стволів|стовбурів|. У ряді випадків мають місце трофічні порушення - набряк і ціаноз шкірних покривів кінцівок|скінченностей|.